PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJA LOWEH
Jl. Raya Limbanang – Maek Km. 4 Banja Loweh Kec. Bukik Barisan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS BANJA LOWEH

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Banja
Loweh. Mulai dari Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

B. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga

untuk puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di puskesmas yaitu keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green Productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi
Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas harus meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatam pasien
meliputi hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan
pasien dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam
meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi. Pelaksanaan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan
sasaran keselamatan pasien yang meliputi ketepatan identifikasi
pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan
obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates
kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (first,do no
harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan
kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian
Nyaris Cedera (KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan
masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien
Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas yang terutama berisi
Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas diharapkan dapat membantu
Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini
akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan
di dalam program akreditasi Puskesmas.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem

dimana Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.

b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan
pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

No Uraian Tujuh Kriteria

Standar
1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan
wajib membuat rencana pelayanan.
 Dokter penanggung jawab pelayanan
wajib memberikan penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan
hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien Memberikan informasi yang benar,
dan keluarga jelas, lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung
jawab pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan
untuk hal yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima
konsekuensi pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati
dan tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara
dalam menyeluruh mulai dari saat pasien
kesinambungan masuk, pemeriksaan, diagnosis,
pelayanan perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien
keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan
rujukan, pelayanan kesehatan primer
dan tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer
informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman
dan efektif.
4 Penggunaan Setiap Puskesmas harus melakukan
metode-metode proses perancangan (desain) yang
peningkatan kinerja baik, mengacu pada visi, misi, dan
untuk melakukan tujuan Puskesmas, kebutuhan
evaluasi dan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
program kaidah klinis terkini, praktik bisnis
peningkatan yang sehat, dan faktor-faktor lain
keselamatan yang berpotensi risiko bagi pasien
Pasien. sesuai dengan “Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien
Puskesmas”.
Setiap Puskesmas harus melakukan
pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan: pelaporan
insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan
evaluasi intensif terkait dengan
semua insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus
menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
5 Peran Terdapat tim antar disiplin untuk
kepemimpinan mengelola program keselamatan
dalam pasien.
meningkatkan Tersedia program proaktif untuk
keselamatan pasien identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk
menjamin bahwa semua
komponendari Puskesmas terintegrasi
dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap”
terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan
internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah
“Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss)
dan “Kejadian Sentinel’ pada saat
program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk
menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani “Kejadian
Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan
“Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi
terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di
dalam Puskesmas dengan pendekatan
antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem
informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja
Puskesmas dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan
pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan
kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien, termasuk rencana tindak
lanjut dan implementasinya.
 6 Mendidik staf Setiap Puskesmas harus memiliki
tentang program pendidikan, pelatihan dan
keselamatan pasien orientasi bagi staf baru yang memuat
topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
Setiap Puskesmas harus
mengintegrasikan topik keselamatan
pasien dalam setiap kegiatan in-
service training dan memberi pedoman
yang jelas tentang pelaporan insiden.
Setiap Puskesmas harus
menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (team work)
guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam
rangka melayani pasien.
7 Komunikasi Perlu disediakan anggaran untuk
merupakan kunci merencanakan dan mendesain proses
bagi staf untuk manajemen untuk memperoleh data
mencapai dan informasi tentang hal - hal terkait
keselamatan pasien dengan keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi
masalah dan kendala komunikasi
untuk memperbaiki manajemen
informasi yang ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identifikasi identitas pasien, tidak boleh
pasien menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi
yang
konsisten pada semua situasi dan
lokasi.
2 Tidak terjadi Mengidentifikasi, menetapkan lokasi,
kesalahan pemberian label, dan penyimpanan obat.
Mengimplementasikan kebijakan dan
pemberian obat
prosedur.
kepada pasien
Mencegah pemberian obat yang kurang
hati -hati.
Obat yang disimpan pada unit
pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat
(restricted).
3 Tidak terjadi Menggunakan tanda yang jelas dan
kesalahan dimengerti untuk identifikasi lokasi
prosedur pasien dan melibatkan pasien di dalam
tindakan medis proses penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau
dan keperawatan
proses lain untuk memverifikasi saat pre
tindakan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi/time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan dental.
4 Pengurangan Mengadaptasi pedoman hand hygiene
terjadinya risiko terbaru yang diterbitkan dan sudah
infeksi di diterima secara umum (al.dari WHO
Puskesmas Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk
mengurangi resiko dari infeksi.
5 Tidak terjadinya Menerapkan proses asesmen awal atas
pasien jatuh pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
 Mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah
mengurangi resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera
akibat jatuh di rumah
sakit.

3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien

No Uraian Langkah – Rincian Kegiatan

langkah
1 Membangun Bagi Puskesmas:
kesadaran akan nilai - Memastikan Puskesmas memiliki
keselamatan pasien kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual
bilamana ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan
dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan
menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian
lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf
tentang ukuran-ukuran yang
dipakai di Puskesmas untuk
memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi
yang tepat.
2 Memimpin dan Untuk Puskesmas:
mendukung staf - Memastikan ada tim PMKP yang
bertanggung jawab atas
Keselamatan Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian
Puskesmas, orang-orang yang
dapat diandalkan untuk menjadi
“penggerak” dalam gerakan
Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan
Pasien dalam agenda rapat tim
PMKP maupun rapat - rapat
manajemen Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien
dalam semua program latihan staf
Puskesmas anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak”
dalam unit untuk memimpin
Gerakan Keselamatan Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang
relevansi dan pentingnya serta
manfaat dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang
menghargai pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan Untuk Puskesmas:
aktivitas pengelolaan - Menominasikan “penggerak”
risiko dalam tim PMKP untuk memimpin
Gerakan Keselamatan Pasien.
- Mengembangkan indikator -
indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Kepala
Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang
benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
 Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam
Puskesmas untuk mendiskusikan
isu-isu Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko
pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko
secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan
mengambil langkah - langkah
yang tepat untuk memperkecil
risiko tersebut.
- Memastikan penilaian risiko
tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko Puskesmas.
4 Mengembangkan Untuk Puskesmas:
Sistem Pelaporan Melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden ke dalam
maupun ke luar, yang harus
dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf
untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran
 yang penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
Berkomunikasi - Memastikan Puskesmas memiliki
Dengan Pasien kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara - cara
komunikasi terbuka selama
proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan
keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga
mereka mendapat informasi yang
benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada
staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
 - Memastikan tim PMKP
menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi
insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan
kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
- Memastikan segera setelah
kejadian, tim PMKP menunjukkan
empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Untuk Puskesmas:
Pengalaman tentang - Memastikan staf yang terkait telah
Keselamatan Pasien terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (root cause analysis /
RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan Failure Modes
and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
 Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP
tentang pengalaman dari hasil
analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian
lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7 Mencegah Cedera Untuk Puskesmas:
Melalui - Menggunakan informasi yang
Implementasi Sistem benar dan jelas yang diperoleh
Keselamatan Pasien dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisis, untuk menentukan
 solusi setempat. Solusi tersebut
dapat mencakup penjabaran
ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan
staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan
pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk
setiap perubahan yang
direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang
dikembangkan oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf
tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit:
 - Melibatkan unit dalam
mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih
aman.
- Melakukan telaah kembali
perubahan - perubahan yang
dibuat unit dan memastikan
pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima
umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju

keselamatan pasien Puskesmas yang tertuang dalam
instrumen akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.

F. SASARAN

Seluruh Pelanggan Puskesmas Banja Loweh

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2019
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
2
1 Melakukan V V V V
sosialisasi
tentang
keselamata
n pasien
2 Pengumpul V V V V V V V V V V V V
an data
kinerja
tiap unit
3 Evaluasi V V V V

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan

kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat
pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan
kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan
laporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dan
penghitungan pencapaian indicator sasaran dilakukan setiap
bulan dan setiap menemukan kasus. Pelaporan dan evaluasi
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.