SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDI NURCAHYONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Ponorogo, 4 Juli 1995
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jl. Jepun RT. 02 / RW. 02 Ds. Tranjang, Kec. Siman, Kab.
Ponorogo
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.
Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan
Undang-undang yang berlaku.

Ponorogo,
Yang menyatakan,

(ENDI NURCAHYONO)