Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

Nomor
DINAS KESEHATAN Responden :
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

PENILAIAN TATA NILAI KEGIATAN


KEGIATAN : Nama:
HARI/TANGGAL : Jabatan/alamat:
Berilah tanda contreng (√) penilaian saudara pada kolom yang sesuai pada kolom penilaian di bawah ini:
SANGAT
NO TATA NILAI KURANG SEDANG BAIK
BAIK
1 Petugas mampu melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
2 ketepatan waktu dalam pelaksanaan kegiatan
3 Keramahan petugas
4 Kerapihan petugas
Kesempatan tanya jawab, yaitu apakah anda diberikan kesempatan untuk
5
bertanya
6 Kerjasama antar petugas dalam pelaksanaan kegiatan
7 Kemudahan dalam pemberian materi
SARAN PERBAIKAN/UMPAN BALIK :………………………………………………………………………………..

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO Nomor


DINAS KESEHATAN Responden :
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

PENILAIAN TATA NILAI KEGIATAN Nama:


KEGIATAN : Jabatan/alamat:
HARI/TANGGAL :
Berilah tanda contreng (√) penilaian saudara pada kolom yang sesuai pada kolom penilaian di bawah ini:
SANGAT
NO TATA NILAI KURANG SEDANG BAIK
BAIK
1 Petugas mampu melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
2 ketepatan waktu dalam pelaksanaan kegiatan
3 Keramahan petugas
4 Kerapihan petugas
Kesempatan tanya jawab, yaitu apakah anda diberikan kesempatan untuk
5
bertanya
6 Kerjasama antar petugas dalam pelaksanaan kegiatan
7 Kemudahan dalam pemberian materi
SARAN PERBAIKAN/UMPAN BALIK :………………………………………………………………………………..

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO Nomor


DINAS KESEHATAN Responden :
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

PENILAIAN TATA NILAI KEGIATAN


Nama:
Jabatan/alamat:
Nama:
KEGIATAN :
Jabatan/alamat:
HARI/TANGGAL :
Berilah tanda contreng (√) penilaian saudara pada kolom yang sesuai pada kolom penilaian di bawah ini:
SANGAT
NO TATA NILAI KURANG SEDANG BAIK
BAIK
1 Petugas mampu melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
2 ketepatan waktu dalam pelaksanaan kegiatan
3 Keramahan petugas
4 Kerapihan petugas
Kesempatan tanya jawab, yaitu apakah anda diberikan kesempatan untuk
5
bertanya
6 Kerjasama antar petugas dalam pelaksanaan kegiatan
7 Kemudahan dalam pemberian materi
SARAN PERBAIKAN/UMPAN BALIK :………………………………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai