PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
NOMOR : 441/3759.a/Da.IV.02/UPTD.RSUD.DSR/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan
Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama dr. Danar Fahmi Sudarsono Kualifikasi : DOKTER UMUM

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RSUD Demang Sepulau Raya.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Demang
Sepulau Raya sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI GUNUNG SUGIH

Pada tanggal : 26 Juni 2018
Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM

NIP : 19700812 200212 1 004
Lampiran SK Direktur Utama NO : 441/3759.a/Da.IV.02/UPTD.RSUD.DSR/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Danar Fahmi Sudarsono
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIBAWAH Keterangan
MANDIRI
SUPERVISI
SISTEM SARAF
Infeksi
1 Meningitis ✓
2
Ensefalitis ✓
3 Malaria serebral ✓
4 Tetanus ✓
5 Tetanus neonatorum ✓
6 Poliomeilitis ✓
7 HIV/AIDS tanpa komplikasi ✓
8 AIDS dengan komplikasi ✓
9 Rabies ✓
10 Spondilitis TB ✓
Gangguan Neorologik Paediatrik
11 Kejang demam ✓
Tumor Sistem Saraf Pusat
Penurunan Kesadaran
12 Ensefalopati ✓
13 Koma ✓
Nyeri Kepala
14 Tension headache ✓
15 Migren ✓
16 Neuralgia trigeminal ✓
Penyakit Neurovaskular
17 TIA ✓
18 Infark Serebral ✓
19 Hematom intraserebral ✓
20 Perdarahan subarachnoid ✓
21 Ensefalopati hipertensi ✓
Lesi Kranial dan Batang Otak
 22 Bell’s plsy ✓
Gangguan Sistem Vaskular
23 Meniere’s disease ✓
24 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo) ✓
Epilepsi dan Kejang lainnya
25 Kejang ✓
26 Epilepsy ✓
27 Status Epileptikus ✓
Penyakit pada tulang belakang dan Sumsum tulang
belakang
28 Neurogenic bladder ✓
29 Acute Medulla Compression ✓
30 Radicular syndrome ✓
31 Hernia nucleus pulosus (HNP) ✓
Nyeri
32 Reffered pain ✓
33 Nyeri neuropatik ✓
Penyakit Neuromuskular dan Neuropatik
34 Carpal tunnel syndrome ✓
35 Tarsal tunnel syndrome ✓
36 Neuropati ✓
37 Guillain barre syndrome ✓
38 Miastenia gravis ✓
Gangguan Neurobehaviour
39 Amnesia pascatrauma ✓
Gangguan Mental & Prilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif
40 Intoksikasi akut zat psikoaktif ✓
41 Adiksi/ketergantungan Narkoba ✓
42 Delirium yang diinduksi oleh alcohol atau zat ✓
psikoaktif lainnya.
Gangguan Tidur
43 Insomnia ✓
SISTEM INDRA
MATA
Konjungtiva
44 Benda asing dikunjungtiva ✓
45 Konjungtivitis ✓
46 Pterigium ✓
47 Perdarahan subkonjungtiva ✓
Kelopak Mata
48 Blefaritis ✓
49 Herdeolum ✓
50 Chalazion ✓
51 Laserasi kelopak mata ✓
52 Blefaritis ✓
53 Herdeolum ✓
54 Chalazion ✓
Aparatus Lakrimalis
55 Dakriodenitis ✓
56 Dakriosistisis ✓
Sklera
57 Skleritis ✓
58 Episkleritis ✓
Kornea
59 Keratitis ✓
60 Xeropthalmia ✓
Anterior Chamber
61 Hifema ✓
62 Hipopion ✓
Iris dan Badan Silier
63 Iridosisklitis Vitreouse ✓
Akomodasi dan Refraksi
64 Hipermetroipia ringan ✓
65 Myiopia ringan ✓
66 Astigmatism ringan ✓
67 Pesbiopia ✓
Glaukoma
68 Glaukoma akut ✓
TELINGA
Telinga, Pendengaran & Keseimbangan
69 Inflamasi pada aurikuler ✓
70 Herpes zoster pada telinga ✓
71 Otitis eksterna ✓
72 Otitis media akut ✓
73 Otitis media serosa ✓
74 Otitis media kronik ✓
75 Mastoiditis ✓
76 Benda asing ✓
77 Perforasi membrane timpani ✓
78 Serumen prop ✓
79 Mabuk perjalanan ✓
80 Trauma akustik akut ✓
81 Trauma aurikuler ✓
Hidung, dan Sinus Hidung
82 Furuncle pada hidung ✓
83 Rhintis akut ✓
84 Rhintis vasomotor ✓
85 Rhintis alergika ✓
86 Rhintis Kronik ✓
87 Rhintis Medikamentosa ✓
88 Sinusitis ✓
89 Sinusitis Kronik ✓
90 Benda Asing ✓
91 Epistaksis ✓
SISTEM RESPIRASI
92 Influenza ✓
93 Pertusis ✓
94 Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ✓
95 SARS ✓
96 Flu burung ✓
Laring & Faring
97 Faringitis ✓
98 Tonsillitis ✓
99 Laryngitis ✓
100 Abses Peritonsilar ✓
101 Difteria (THT) ✓
Trakea
102 Aspirasi ✓
Paru
103 Asma bronchial ✓
104 Status asmatikus (asma akut berat) ✓
105 Bronchitis akut ✓
106 Bronkiolitis akut ✓
107 Bronkiektasis ✓
108 Pneumonia bronkopneumonia ✓
109 Pneumonia aspirasi ✓
110 Tuberculosis paru tanpa komplikasi ✓
111 Tuberculosis dengan HIV ✓
112 Pneumothorax ventil ✓
113 Pneumothorax ✓
114 Efusi Pleura massif ✓
115 Emfisema paru ✓
116 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) ✓
eksaserbasi aku
117 Edema paru ✓
118 Abses paru ✓
119 Haematohorax ✓
SISTEM KARDIOVASKULAR
Gangguan Kelainan Pada Jantung
120 Syok (septic, hipovolemik, kardiogenik, ✓
neurogenik)
121 Angina pectoris ✓
122 Infrak myocard ✓
123 Gagal jantung akut ✓
124 Gagal jantung kronik ✓
125 Cardiorespiratory arrest ✓
126 Takikardi: supraventrikular, ventricular ✓
127 Fibrilasi atrial ✓
128 Fibrilasi ventricular ✓
129 Atrial flutter ✓
130 Ekstrasistol supraventrikuler, ventrikuler ✓
131 Kor pulmonale akut ✓
132 Kor pulmonale kronik ✓
Gangguan aorta & arteri
133 Hipertensi esensial ✓
134 Hipertensi sekunder ✓
Vena dan Pembuluh Limfe ✓
135 Tromboflembitis ✓
136 Limfangitis ✓
137 Limfedema (primer, sekunder) ✓
SISTEM GASTROINTESTINAL
HEPATOBILIER & PANKREAS
Mulut
138 Kandidiasis mulut ✓
139 Ulkus mulut (aptosa, herpes) ✓
140 Glostisis ✓
141 Angina Ludwig ✓
142 Parotitis ✓
143 Karies gigi ✓
Esofagus
144 Esofagitis refluks ✓
145 Lesi korosif pada esophagus ✓
Dinding, Rongga Abdomen & Hernia
146 Hernia (inguinalis, femoralis, skrotalis) ✓
strangulate, inkaserata
147 Hernia umbilikalis ✓
148 Peritontinis ✓
149 Infeksi pada umbilicus ✓
Lambung, Duodenum, Jejunum, Ileum
150 Gastritis
151 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) ✓
152 Refluks gastroesofagus ✓
153 Ulkus (gaster, duodenum) ✓
154 Appendicitis acut ✓
155 Abses apendiks ✓
156 Demam tifoid ✓
157 Perdarahan gastrointestinal ✓
158 Malarbsorbsi ✓
159 Intoleransi makanan ✓
160 Alergi makanan ✓
161 Keracunan makanan ✓
Infestasi cacing dan lainnya
162 Penyakit cacing tambang ✓
163 Strongiloidiasis ✓
164 Askariasis ✓
165 Skistosomiasis ✓
166 Taeniasis ✓
Hepar
167 Hepatitis A ✓
168 Hepatitis B ✓
169 Abses hepar amoeba ✓
170 Perlemakan hepar ✓
Kandung empedu, saluran empedu, dan pancreas
171 Kolesistitis ✓
Kolon ✓
172 Divertikulus/diverticulitis ✓
173 Colitis ✓
174 Disebtri basiler, disentri amuba ✓
175 Irritable bowel syndrome ✓
176 Intususpensi atau invaginasi ✓
177 Proktitis ✓
178 Abses (peri) anal ✓
179 Haemoroid grade 1 – 2 ✓
180 Haemoroid grade 3 – 4 ✓
181 Prolaps rectum, anus ✓
SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH
182 Glumerulonefritis Akut ✓
183 Glumerulonefritis kronis ✓
184 Gonoroe ✓
185 Kolik renal ✓
186 Batu saluran kemih (vesika urinaria, ureter, ✓
uretra)
187 Pielonefritis tanpa kompilasi ✓
Alat kelamin pria
188 Fimosis ✓
189 Parafimosis ✓
190 Prostatitis ✓
191 Torsio testis ✓
192 Ruptur kandung kencing ✓
SISTEM REPRODUKSI
193 Sifilis ✓
194 Sindrom duh (discharge) genital (gonoroe & ✓
nongonoroe)
195 Infeksi saluran kemih bagian bawah ✓
196 Vulvitis ✓
197 Vaginitis ✓
198 Vaginosis bacterial ✓
199 Penyakit radang panggul ✓
Kehamilan
200 Kehamilan normal ✓
201 Infeksi pada kehamilan: TORCH, hepatitis B, ✓
malaria
202 Aborsi mengancam ✓
203 Aborsi spontan inkomplit ✓
204 Aborsi spontan komplit ✓
205 Hiperemesis grafidarum ✓
206 Preeklamsia ✓
207 Eklamsia ✓
208 Janin tumbuh lambat ✓
209 Anemnia defisiensi besi pada kehamilan ✓
Persalinan dan nifas
210 Persalina preterm ✓
211 Bayi post matur ✓
212 Ketuban pecah dini (KPD) ✓
213 Distosia ✓
214 Partus lama ✓
215 Hipoksia janin ✓
216 Ruptur perineum tingkat 1-2 ✓
217 Ruptur perineum tingkat 3-4 ✓
218 Retensi plasenta ✓
219 Perdarahan post partum ✓
220 Endometritis ✓
Kelainan Organ Genital
221 Kista dan abses kelenjar bartolini ✓
222 Abses folikel rambut atau kelenjar sebase ✓
223 Corpus alienum vagina ✓
224 Kista Gartner ✓
225 Kista Nabotian ✓
226 Polip serviks ✓
227 Prolaps uterus, sistokel,rektokel, sistokel ✓
Payudara
228 Mastitis ✓
Masalah Reproduksi Pria
229 Infertilitas ✓
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN
NUTRISI
Kelenjar Endokrin
230 Diabetes mellitus tipe 1 ✓
231 Diabetes melitus tipe 2 ✓
232 Diabetes melitus tipe lain (intoleransi glukosa ✓
akibat penyakit lain atau obat-obatan)
233 Ketoasidosis dibetikum nonketotik ✓
234 Hipoglikemia ringan ✓
235 Hipoglikemia berat ✓
236 Hipoparatiroid ✓
237 Hipertiroid ✓
238 Tirotosikosis ✓
239 Goiter ✓
240 Cushing’s disease ✓
Gizi dan Metabolisme
241 Malnutrisi energi-protein ✓
242 Defisiensi vitamin ✓
243 Defisisensi mineral ✓
244 Dislipidemia ✓
245 Hiperurisemia ✓
246 Obesitas ✓
247 Sindrom metabolik ✓
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
248 Anemia defisiensi besi ✓
249 Anemia hemolitik ✓
250 Anemia makrositik ✓
Kelenjar Limfe dan Darah ✓
251 Limfadenopati
252 Limfadenitis ✓
Infeksi
253 Bakteremia ✓
254 Demam dengue, DHF ✓
255 Dengue shock syndrome ✓
256 Malaria ✓
257 Toksoplasmosis ✓
258 Leptospirosis (tanpa komplikasi) ✓
259 Sepsis ✓
Penyakit Autoimun
260 Lupus eritematosus sistemik ✓
261 Reaksi anafilaktik ✓
262 Demam reumatik ✓
263 Artritis reumatoid ✓
SISTEM MUSKULOSKELEKTAL
Tulang dan Sendi
264 Artritis, osteoartritis ✓
265 Fraktur terbuka, tertutup ✓
266 Fraktur klavikula ✓
267 Ruptur tendon Achilles ✓
Otot dan Jaringan Lunak
266 Ulkus pada tungkai ✓
267 Osteomielitis ✓
268 Lipoma ✓
SISTEM INTEGUMEN
Infeksi Virus
269 Veruka vulgaris ✓
270 Kondiloma akuminata ✓
271 Muskulum kontagiosum ✓
272 Herpes zoster tanpa komplikasi ✓
273 Morbili tanpa komplikasi ✓
274 Herpes simplek tanpa komplikasi ✓
Infeksi Bakteri
275 Impetigo ✓
276 Impetigo ulseratif (ektima) ✓
277 Folikulitis superfisialis ✓
278 Furunkel, karbunkel ✓
279 Skofuloderma ✓
280 Lepra ✓
281 Reaksi lepra ✓
282 Sifilis stadium 1 dan 2 ✓
Infeksi Jamur
283 Tinea kapitis ✓
284 Tinea barbe ✓
285 tinea fasialis ✓
286 Tinea korporis ✓
287 Tinea manus ✓
288 Tinea unguium ✓
289 Tinea kruris ✓
290 Tinea pedis ✓
291 Ptiriasis versikolor ✓
292 Kandidosis mukokutan ringan ✓
Gigitan Serangga dan Infeksi Parasit
293 Cutaneus larva migran ✓
294 Filariasis ✓
295 Pedikulosis kapitis ✓
296 Pedikulosis pubis ✓
297 Skabies ✓
298 Reaksi gigitan serangga ✓
Dermatitis Eksim
299 Dermatitis kontak iritan ✓
300 Dermatitis kontak alergika ✓
301 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) ✓
302 Dermatitis numularis ✓
303 Liken simpleks kronik / neurodermatitis ✓
304 Napkin exzema ✓
Lesi Eritro-Squamosa
305 Dermatitis seboroik ✓
306 Ptiriasis rosea ✓
Kelainan Kelenjar Sebasea dan Ekrin
307 Akne vulgaris ringan ✓
308 Akne vulgaris sedang-berat ✓
Penyakit Vesikobulosa
309 Toxic epidermal necrolysis ✓
310 Syndrom Steven-Johnson ✓
Penyakit kulit alergi
311 Urtikaria akut ✓
312 Urtikaria kronis ✓
Penyakit autoimun
Reaksi obat
313 Exanthematous drug eruption, fixed drug ✓
eruption
Kelainan pigmentasi
314 Vitiligo ✓
 315 Hiperpigmentasi pascainflamasi ✓
316 Hipopigmentasi pascainflamasi ✓
Trauma
317 Vulnus lasertum, punctum ✓
318 Vulnus perforatum, penetratum ✓
319 Luka bakar derajat 1 dan 2 ✓
320 Luka bakar derajat 3 dan 4 ✓
321 Luka akibat bahan kimia ✓
322 Luka akibat sengatan listrik ✓
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
323 Kekerasan tumpul ✓
324 Kekerasan tajam ✓
325 Trauma kimia ✓
326 Luka tembak ✓
327 Tenggelam ✓

DISETUJUI Keterangan
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru ✓
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ✓
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung ✓
4 Penanganan Pasien dengan Syok ✓
5 Menjahit luka ringan sampai sedang ✓
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior ✓
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu ✓
vagina
8 Penanganan awal luka bakar ✓
9 Penanganan kejang ✓
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang ✓
11 Penanganan awal trauma kepala ✓
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur ✓
tertutup

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : 26 Juni 2018

Direktur RS

dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM

NIP : 19700812 200212 1 004