PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Sandhi Indrayana, S. Kep.

NIM :122311101060
Tempat Pengkajian : Ruang melati
Tanggal : 21 November 2016

I. Identitas Klien
Nama : Sdr.S No.RM 42130
Umur :19 tahun Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam Tanggal MRS :21 Nov 2016
Pendidikan : sarjana Tanggal : 21 Nov 2016
Pengkajian
Alamat : Pojen kidul- Kencong Sumber Informasi : Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Epileptikus
2. Keluhan Utama:
- Klien mengatakan bahwa kepalanya pusing dan lemah
3. Riwayat penyakit sekarang:
Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat tidur lemah dan membuka mata
sebagian, saat di panggil namanya, klien menoleh dan tapi tidak mampu
menjawab pertanyaan dengan GCS : 335. Keluarga pasien mengatakan
bahwa sebelumnya 6 hari yang lalu pasien diwarat di puskesmas Kencong
dengan keluhan kejang dan tidak sadarkan diri. Kemudian pada tanggal 21
November 2016 pukul pukul13.wib pasien di rujuk ke UGD RSD dr. Seobandi
dengan keluhan badanya gemetar dan kepala pusing kemudian di UGD di
berikan perawatan dan terapi obat denga terpasang infus kanan dengan
terapi NaCl 500 cc dan Syring pump noephineprin 5 ml dan terapi inejsksi
intravena ondansentron 3x1, ranitidin 2x1, Penhytoin 3x1, ceftadin 2x1.
kemudian pasien di rujuk keruangan pukul kemudian pasien di rujuk
keruangan pukul 18.00 wib dengan keadaan umum somnolen, terpasang
infus nacl dan syring pump.

P; Nyeri area kepala

Q: Nyeri seperti terpukul-pukul
R: nyeri konstan
 S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah ketika duduk
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga Klien mengatakan pernah mengalami penyakit tipiod, klien
memiliki juga pernah operasi trepanasi dan cranioplasty karena
kecelakaan
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap
makanan ataupun obat.

c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang
pernah diberikan pada klien

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga klien mengatakan kebiasaanya sesuai dengan orang pada
normalnya.

e. Obat-obat yang digunakan

Keluarga mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat yang di
beli dari warung apabila klien merasa sakit kepala dan mengkonsumsi
obat setelah kontrol ke dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit epilepsi dan klien mengatakan di dalam keluarga tidak memiliki
riwayat kejang.

Genogram:

]
]

Sdr. S
Keterangan:
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal
: klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Baik
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara
tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menganggap
bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang
penyakit yang di alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang
pentingnya kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
Lingkar lengan 24 cm dalam presentase 77,92%
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas klien tidak normal
Obesitas: >120%
Overweight : 110-120%
Normal : 90-110%
Underweight : < 90%

- Biomedical sign :
Gula Darah puasa127 mg/dL, Hb: 13,5 gr/dl, leukosit : 15,1
Hematokrit : 37,3, trombo: 345
Interpretasi :
Nilai pada leukosit tidak normal lebih dari 11,0 gr/dL
- Clinical Sign :
-Mukosa mulut kering
-Warna mulut sedikit pucat
Interpretasi :
Klien terlihat masih lemas
 - Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien mendapat diet susu
Interpretasi :
Klien mendapatkan makanan susu dengan cara sonde 3X 1 hari
dengan volume 750 cc

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Jumlah : 650cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : kateter
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-

BAB
Klien tidak BAB semenjak 6 hari yang lalu
Interpretasi balan cairan
Sore (17.30) UP : 650
Infus : 500 cc IWL : 277,2
Diit : 250 cc total : 927,2
IV +SP : 65 cc
WM : 138,2 Balance Cairan = 26/6jam
Total : 953,2

4. Pola aktivitas & latihan

Klien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari
keluarga, dan apabila akan melakukan kegiatan toileting, klien menuju
kamar mandi dengan menggunakan kursi roda
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : Baik

Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen : Klien terpasang selang oksigen nassal kanul 3 lpm
Interpretasi : klien bernafas dan tidak memerlukan bantuan oksigen
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Menurut keluarga dan klien durasi tidur klien sebelum MRS
tidak teratur, klien dapat tidur dari awal masuk UGD sudah tidak
sadar diri dan sampai sekarang terbangun dan tidur lagi.
Gangguan tidur : tidur kadang terbangun akibat nyeri kepala.
Keadaan bangun tidur : Klien bangun dengan lemas dan ingin tidur lagi
Interpretasi :
- Klien mengatakan setelah sekitar 2 jam tidur, klien akan terbangun.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Keluarga klien mengatakan Sebelum dan saat MRS kognitif klien tetap tidak
baik dengan penurunan kesadaran dan klien tidak sadarkan diri dari UGD
dr.soebandi merintih terus kesakitan kepalanya.

Fungsi dan keadaan indera :

-keluarga klien mengatakan bahwa fungsi indera masih stabil

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk
tubuh klien
Identitas diri :
Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih memiliki orientasi
yang baik terhadap dirinya sendiri
Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit, klien dan keluarga
percaya bahwa akan segera diberikan kesembuhan.
Ideal Diri :
Ideal diri klien tidak terganggu dan memiliki keyakinan untuk sehat kembali
Peran Diri : Klien merupakan mahasisiwa semeter 3 yang mana sudah
berminggu-minggu tertinggal kuliahnya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien menyayangi orang tua dan kedua
saudaranya , oleh karena itu keluarga ingin cepat sembuh.

9. Pola peran & hubungan

- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota
keluarga yang lain baik, sehingga keluarga klien ingin klien segera pulang
agar dapat berjumpa lagi dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya
yang lain
- Terlihat bahwa keluarga selalu menemani klien saat di Rumah Sakit, tetapi
bapaknya jarang ke rumah sakit karena pekerjaannya

10. Pola manajemen koping-stress

 - keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus ditrima dan disyukuri

11. System nilai & keyakinan

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus ditrima dan disyukuri.
- Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5
waktu dengan baik, saat ini hanya mampu terbaring di tempat tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=3-1-5
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 80/60 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,3oC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, ada
sedikit rambut yang putih, rambut berminyak, tidak ada lesi, tidak ada massa,
nyeri pada kepala.

2. Mata
Pupil isokor, distribusi bulu mata merata, bagian kelopak dalam mata bersih,
mata simetris, konjungtiva anemis

3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen, tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga klien pendengaran
berkurang akibat nyeri dari telinga kiri sampai rahang bawah kiri, warna kulit
telinga sama dengan warna kulit sekitarnya

4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung
normal, tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung
sama dengan warna di sekitarnya. Hidung terpasang NGT.

5. Mulut
Mukosa bibir sedikit kering, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak
ada luka, gigi kotor
 6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas maupun
lesi, iktus kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan, di area
jantung pekak
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, dan tidak ada
bunyi jantung tambahan

8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan di bagian perut, umbilicus letak simetris, perut cembung
A : Terdengar bising usus
P : Bunyi timpani di setiap lapang perut, kecuali perut bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa

9. Urogenital
- Klien BAK ±650 cc/ hari, warna kuning
- Klien tidak BAB selama 6 hari

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse.
- Ekstremitas bawah :Kaki kanan dan kaki kiri normal
- kemampuan otot
5 5

5 5

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, kuku terlihat normal,

12. Keadaan lokal

Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan
sudut flexi 30, terpasang infus ditangan sebelah kanan

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infus RL 500 ml
Ceftazidine 2x 1 gr
Ranitidin 3x1 2ml/50mg
Ondansentrone 3x 1 gr
Pamol 2x1 gr
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Jenis Tanggal
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa sewaktu <200 mg/dL 127 Tanggal 21-11-2016
Darah lengkap
Hemoglobin 13.5-5-17.5 gr/dl 13,5 Tanggal 21-11-2016
Leukosit 4.5-11 10/L 15,1 Tanggal 21-11-2016
Hematokrit 41-53 % 37,3 Tanggal 21-11-2016
Trombosit 150-450 10/L 345 Tanggal 21-11-2016
Elektrolit
Natrium 128,8 mmol/L 135-155 Tanggal 21-11-2016
Kalium 3,91 mmol/L 3,5-5,0 Tanggal 21-11-2016
Chlorida 100 mmol/L 90-110 Tanggal 21-11-2016

21 Nov 2016
Pengambil Data,

(Sandhi Indrayana, S. Kep.)

NIM122311101060
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Resiko Resiko

- Keluarga klien mengatakan ketidakefektifan ketidakefektifan
bahwa klien lemas, perfusi jaringan perfusi jaringan
- Keluarga klien mangatakan cerebral cerebral
bahwa ada keluhan pusing
DO:
Hipoksia jaringan
TD: 80/60 mm/Hg
cerebral
Nadi : 60 X/mnt
RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3oC
Menurunnya O2
Hematokrit :37,3 %
Natrium : 128,8 mmol/L
Mengingkatkan
kosentrasi K+

menghambat
magnesium dalam
darah

Penfgaktifan kanal
Ca2+

2. DS:
- Klien mengatakan pusing Nyeri Nyeri
pada kepala

DO: Menghambat
- Terlihat pasien memegang kontraksi otot
kepalanya
TD: 80/60 mm/Hg
Nadi : 60 X/mnt
Penumpukan
RR : 20 X/mnt
asam laktat
Suhu : 36,3oC

P: Nyeri area kepala

Q: Nyeri seperti tertarik-tarik metabolisme anaerob
R: nyeri hilang timbul
S: 4 (1-10) Hipoksia jaringan
T: Nyeri bertambah bila duduk

Menurunnya O2
 Mengingkatkan
kosentrasi K+

menghambat
magnesium dalam
darah

Penfgaktifan kanal
Ca2+

3. DS: Resiko jatuh Resiko jatuh

- Keluarga klien mengatakan
bahwa sebelum masuk ke
UGD pasien kejang berulang Kejang
kali
- Keluarga mengatakan saat di
UGD pasien mengalami Hipokapnea
penurunan kesadaran
DO:
- GCS 3-3-5 Vasokontriksi
- Terlihat saat pengkajian serebri
pasien tidak menjawab
dengan benar
TD: 80/60 mm/Hg Depolarisasi K+
Nadi : 60 X/mnt dan Ca+
RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3oC
Nilai skala morse : 30 (Resiko Aktivasi GABA
jatuh rendah)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral berhubungan 21 Nov 2016 23 Nov 2016
dengan hipoksia
jaringan
2. Nyeri berhubungan
dengan penumpukan 21 Nov 2016 22 Nov 2016
asam laktat dalam otak
3. Resiko jatuh
berhubungan dengan 21 Nov 2016 22 Nov 2016
kejang
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi:
keperawatan selama 3x24 jam tidak 1. Kaji adanya kebingungan, keluhan pusing
perfusi jarigan
ada gangguan pada status 2. Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari
cerebral sirkulasi pasien jantung
3. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
berhubungan
Kriteria Hasil: 4. Dorong latihan ROM pasif
dengan iskemia a. Jaringan cerebral kembali 5. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan dan pertahankan
normal istirahat
jaringan
b. Tidak ada edema cerebral
Nadi kembali normal: 60-100 Monitor Tanda Vital
TD : 100-120/60-80 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
RR: 16-24 2. Monitor jumlah dan irama jantung
Suhu: 36-37,5 3. Monitor bunyi jantung
Tidak ada edema
CRT <2
2. Nyeri Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan 1x24 nyeri dapat Pain Management
berhubungan
berkurang 1. Kaji tanda-tanda vital klien
dengan
NOC : 2. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region,
penumpukan
o Pain control severity, dan time (PQRST), skala nyeri
asam laktat dalam 3. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
Kriteria hasil: 4. Observasi respon non-verbal pasien
otak
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Nyeri berkurang 5. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: napas dalam dan
 c. Mampu mengenali nyeri kompres hangat
d. Menyatakan rasa nyaman 6. Reinforcement positif klien dan keluarga

3. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan NIC:

keperawatan 1x24 tidak terjadi jatuh a. Manajemen Lingkungan : Keselamatan
berhubungan - Identifikasi kebutuhan pasien berdasarkan kognitif dan
dengan kejang NOC : fisik
Kriteria hasil: - Singkirkan bahan yang berbahaya dari area tempat
a. Perilaku pencegahan jatuh tidur pasien
b. Kontrol kejadian kejang - Beri pengaman pada pasien (shetreal)
c. Pengetahuan, Pencegahan - Ajarkan keluarga dan klien tentang bantuan dengan
jatuh mememcet tombol darurat
b. Pencegahan kejang
- Intruksikan keluarga klien untuk memanggil jika dirasa
akan tanda kejang
- Kolaborasikan pemberian obat anti kejang (epileptik)
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan hipoksia jaringan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Nov 1. Mengkaji adanya kebingungan dan S:
2016 mengeluhkan pusing - Keluarga klien mengatakan selalu
Pukul16. 2. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam menyarankan dan mengubah posisi
30 sekali klien setiap 2 jam
3. Mendorong latihan ROM pasif
4. Mendorong pasien latihan sesuai kemampuan O:
dan pertahankan istirahat - TD : 90/50 mm/Hg
5. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR - Nadi : 80 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman

A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

22 Nov 1. Mengkaji adanya kebingungan dan S:

2016 mengeluhkan pusing - Keluarga klien mengatakan selalu
Pukul14. 2. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 menyarankan dan mengubah posisi
30 jam sekali klien setiap 2 jam
3. Mendorong latihan ROM pasif
4. Mendorong pasien latihan sesuai O:
kemampuan dan pertahankan istirahat - TD : 90/60 mm/Hg
5. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan - N : 68 X/mnt
RR - RR : 20 X/mnt
- CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman

A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
23 Nov 1. Mengkaji adanya kebingungan dan S:
2016 mengeluhkan pusing - Keluarga klien mengatakan selalu
Pukul14. 2. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam menyarankan dan mengubah posisi
30 sekali klien setiap 2 jam
3. Mendorong latihan ROM pasif
4. Mendorong pasien latihan sesuai kemampuan O:
dan pertahankan istirahat - TD :80/50 mm/Hg
5. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR - N : 64 X/mnt
- RR : 17 X/mnt
- CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman
 A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
DIAGNOSA: Nyeri berhubungan dengan penumpukan asam laktat dalam otak
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Nov 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:
2016 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari - Klien mengatakan merasakan
Pukul16. precipitating, quality, region, severity, dan nyaman saat dilakukan napas dalam
30 time (PQRST), skala nyeri
3. Memberikan penjelasan mengenai penyebab
nyeri O:
4. Mengobservasi respon non-verbal pasien
5. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: - TD : 90/50 mm/Hg
napas dalam - Nadi : 80 X/mnt
6. Memberi reinforcement positif klien dan - RR : 20 X/mnt
keluarga - CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman
P; Nyeri area kepala
Q: Nyeri seperti terpukul-pukul
R: nyeri konstan
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah ketika duduk
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi

22 Nov 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:

2016 klien - Klien mengatakan merasakan
Pukul14. 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari nyaman saat dilakukan napas dalam
30 precipitating, quality, region, severity, dan
time (PQRST), skala nyeri
3. Memberikan penjelasan mengenai O:
penyebab nyeri - TD : 90/60 mm/Hg
4. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi - N : 68 X/mnt
nyeri: napas dalam dan kompres hangat - RR : 20 X/mnt
- CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman
P; Nyeri area kepala
Q: Nyeri seperti terpukul-pukul
R: nyeri konstan
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah ketika duduk
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

23 Nov 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:

2016 klien - Klien mengatakan merasakan
Pukul14. 2. Mengkaji karakteristik
30 nyeri dari precipitating, quality, region, nyaman saat dilakukan napas dalam
severity, dan time (PQRST), skala nyeri
3. Memberikan penjelasan
mengenai penyebab nyeri O:
4. Mengajarkan keluarga - TD :80/50 mm/Hg
teknik relaksasi nyeri: napas dalam dan - N : 64 X/mnt
kompres hangat - RR : 17 X/mnt
- CRT <2 detik
- Klien tampak nyaman
P; Nyeri area kepala
Q: Nyeri seperti terpukul-pukul
R: nyeri konstan
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah ketika duduk
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

DIAGNOSA: Resiko jatuh berhubungan dengan kejang

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Nov - Memberitahu kepada keluarga untuk S: keluarga mengatakan sudah paham
2016 menyingkirkan bahan yang berbahaya dari area dengan semua yang telah dijelaskan
Pukul16. tempat tidur pasien O: - terlihat keluarga menganggukkan
30 - Berikan pengaman pada pasien (shetreal) kepala dan mengerti
- mengajarkan keluarga dan klien tentang bantuan
dengan mememcet tombol darurat, jika terjadi
 kejang - TD : 90/50 mm/Hg
- mengkolaborasikan injeksi intravena Phenytoin - Nadi : 80 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- CRT <2 detik

A:
Masalah resiko jatuh teratasi

P:
Hentikan intervensi