BAB III

TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl/jam MRS : 4-5-2019/23.30 WIB Ruang : 16 (Luka Bakar)

Tgl. Pengkajian : 6-5-2019/21.30 WIB No. Register : 11437931
Diagnosa Medis : Burn Injury grade II B : 45%

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Penanggung Jawab
Umur : 68 tahun Nama : Tn.E
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Nguling,
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia Pasuruan
Bahasa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Alamat : Jl. Pandean RT.1/11, Nguling, Pasuruan

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada luka bakar di wajah, kedua tangan dan kedua kaki

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan pada tanggal 4-5-2019 Jam 06.00 WIB, klien mengalami
mengalami luka bakar ledakan tabung gas elpiji dirumahnya saat hendak ingin
memasak, dan klien langsung di bawa ke RS. Bangil. Klien di rujuk ke RS Saiful
Anwar Malang pada tanggal 4-5-2019 di IGD, jam 23.30.Kemudian klien dipindah
ke ruang 16 dengan keluhan nyeri pada wajah, kedua tangan dan kedua kaki , nyeri
seperti dibakar. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 6-5-2019 jam 21.30 WIB
klien mengeluh nyeri pada wajah, kedua tangan dan kedua kaki yang, nyeri seperti
terbakar diseluruh bagian tubuh, saat bergerak nyeri semakin bertambah dan nyeri
dirasakan terus – menerus dengan skala nyeri 6.

Upaya yang telah dilakukan: Dibawa RS Bangil untuk melakukan pengobatan.

27
 28

Terapi yang telah dilakukan: infus RL 4400 ml/8jam, Antrain 1gr. Inj.Ceftriaxone
1gr, inj. Ranitidine 50mg, p.o furosemid

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan belum pernah mengalami luka bakar seperti sekarang ini, dan
riwayat memilki penyakit hipertensi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan, menular, dan
menahun.

Genogram:
Keterangan :
: Perempuan
: Laki – laki
: Serumah
: Meninggal
: Pasien

F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit.

Tidak ada perilaku dan lingkungan yang mempengaruhi kesehatan.
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan:
Klien mengatakan selama ini jika ada keluarga yang sakit diberikan obat atau
jamu ditoko.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 3x/hari 3x/hari
JENIS Nasi, sayur, buah, lauk, Nasi, lauk, sayur, teh,
teh dan air putih dan air putih
PORSI 1 porsi habis ½ porsi habis
TOTAL KONSUMSI 2000 kkal/hr 1000 kkal/hr
KELUHAN Tidak ada Mual
 29

3. Pola eliminasi
a. BAK

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 6-8x/hari 4-5x/hari
ALAT BANTU - Kateter
JUMLAH - 700 – 1100cc/hari
BAU Amoniak Amoniak
WARNA Kuning Kuning

b. BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 1x/hari 1x/hari
KONSISTENSI Lunak berbetuk Lunak berbentuk
BAU Khas Khas
WARNA Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

4. Pola aktifitas
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
MOBILITAS RUTIN Bekerja Bed rest
MANDI Mandiri Tergantung penuh
BERPAKAIAN Mandiri Tergantung penuh
BERHIAS Mandiri Tergantung penuh
TOILETING Mandiri Tergantung penuh
MAKAN MINUM Mandiri Tergantung penuh
TINGKAT Mandiri Tergantung penuh
KETERGANTUNGAN

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
JUMLAH TIDUR SIANG - 2 jam
JUMLAH TIDUR MALAM 6-7 jam 3 jam
PENGANTAR TIDUR Tidak ada Tidak ada
GANGGUAN TIDUR Tidak ada Nyeri
PERASAAN WAKTU Nyaman Nyaman
BANGUN
 30

6. Pola kognitif dan persepsi diri

Klien dapat berbicara dengan baik, saat ditanya keluhannya klien dapat
memberitahu keluhan dan daerah yang dirasa nyeri, dapat mengikuti instruksi
perawat dengan baik.
7. Pola konsep diri:
Citra Tubuh : “ Saya merasa malu dengan keadaan saya saat ini”
Identitas Diri : Pasien mampu menyebutkan namanya dengan benar
Harga Diri : Klien menagtakan malu dengan keadaanya saat ini dan
merasa tidak bisa apa – apa.
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
Peran Diri : Klien adalah seorang ibu, klien
mengatakan ingin menjadi ibu yang baik serta dapat
membantu anak-anaknya dirumah untuk keluarganya
lagi.
8. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan keluarga dan teman harmonis serta baik dilihat dari
adanya teman yang menjenguk.
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Klien mempunyai suami meninggal dan 3 orang anak. menikah pada usia 17
tahun, klien sudah monopause.
10. Pola mekanisme koping
Saat klien merasakan nyeri dan membutuhkan bantuan, klien meminta bantu
kepada keluarga/pada perawat yang menangani.
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Keluaga klien memiliki kepercayaan bahwa sakit yang saat ini dialami
merupakan ujian dari Allah.
b. Sebelum sakit klien rutin sholat 5 waktu, pada saat sakit klien tidak sholat 5
waktu, karena nyeri pada tangan dan kaki kanan jika digunakan untuk
kegiatan sholat.

H. STATUS MENTAL
Klien mengatakan cemas dengan keadaanya saat ini.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran : CM GCS : 4-5-6
 31

BB sebelum sakit : 60 kg TB : 153 cm

BB saat ini : 60 kg
BB ideal : (TB -100) – 10% = (153-100) – 10% =53-5,3 = 47,7
Status gizi : normal
Tanda- tanda vital :
TD :- Suhu : 37,3 0C
N : 90 x/mnt RR : 18 x/mnt

2. Pengkajian nyeri
Skala nyeri :6
Lokasi : wajah, kedua tangan dan kedua kaki
Frekuensi : Terus – menerus
Gambaran nyeri : Nyeri seperti dibakar
Tanda objektif : Tampak meringis saat merasakan nyeri
Respon emosional : Klien sadar dengan rasa sakit yang dirasakan
Cara mengatasi nyeri : Distraksi, relaksasi, immobilisasi, dan
farmakologi
3. Kepala
Rambut : Bersih, warna hitam, uban (+), ketombe (-)
Muka : melepuh kemerahan, jerawat (-), terdapat luka bakar pada wajah
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera putih.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada epitaksis, tidak terpasang NGT
Mulut : Simetris, bersih, gigi tidak ada karies, utuh, bersih
Leher : Tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan

4. Thorax
Paru Jantung
I : Bentuk dada normal chest, tidak ada lesi, I : Bentuk normal chest, tidak ada
tidak ada pembengkakan, dan ekspansi dada pembengkakan
optimal.
P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada P : Tidak ada nyeri tekan, ictus
simetris. Cordis teraba di ICS 5 mid
clavikula line sinistra
P : Sonor (Normal) P : Redup
A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. A : S1 dan S2 tunggal, regular
 32

5. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen flat, warna kulit kuning langsat
Aukul tasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

6. Tulang belakang
Tulang belakang normal, tidak ada kelainan ( Lordosis, Kifosis, Skoliosis) serta
tidak ada luka dekubitus.
7. Ekstremitas
Kekuatan otot 5555 2223
5555 3223
a. Ekstermitas atas
1) Look : Terpasang infuse pada tangan kiri, bengkak pada tangan kanan,
post ORIF tangan kanan.
2) Feel : CRT 2 detik, akral hangat, tidak ada kontraksi, nyeri pada
tangan kanan.
3) Move : tangan kanan terasa nyeri saat bergerak
Kekuatan otot : 5555 2223
5555 3223
b. Ekstermitas bawah
1) Look : Terpasang sirkuler gips pada kaki sebelah kanan
2) Feel : CRT 2 detik, akral hangat, tidak ada kontraksi
3) Move : Jika bergerak nyeri terasa
Kekuatan otot : 5555 2223
5555 3223
8. Integumen
Kulit bersih, warna kulit kuning langsat, dan
terdapat luka bakar pada wajah, kedua tangan,kedua
kaki.
9. Genetalia dan anus
Terpasang dower kateter dengan produksi urin
1100cc/12 jam, genetalia dan anus bersih.
10. Pemeriksaan neurologis
GCS : 4-5-6, kesadaran composmentis.
 33

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboraturium (17-11-2018)
HLT
Hemoglobin : 15,5 gr/dl N. 13,0-16,0 gr/dl
Leukosit : 8,4 109/l N. 4.5-13,0 109/l
Hematokrit : 45,9 % N. 37-49 %
Trombosit : 340 109/l N. 150-450 109/l

2. Radiologi

K. TERAPI
1. Parental
Ceftriaxone 2x1 gram
Ranitidine 2x50 mg
Ketorolak 3x 20 mg
Infuse RL : 14 tpm
 34

Patophysiological Pathway (WOC) KASUS

Trauma langsug/trauma tidak langsung (kecelakaan)

Fraktur ekstremitas atas

Open fraktus radius dekstra

Cedera sel Penatalaksanaan konservatif Nyeri

Degranulasi sel Post ORIF Sering terbangun

mati saat tidur

Keterbatasan pergerakan
Pelepasan
fisik Jam tidur siang 2 jam, jam
mediator kimia
tidur malam 3 jam, wajah
tampak sayu, dan kantung
Nyeri bertambah saat
Nosiseptor mata (+)
beraktivitas dan
menerima rangsang
bergerak
GANGGUAN
POLA TIDUR
Rangsangan Takut bergerak
diteruskan ke korteks karena nyeri
serebri

Bedrest
Pasien mengeluh nyeri
dengan skala 6 dan
wajah meringis HAMBATAN
MOBILITAS FISIK

NYERI AKUT