UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 15/12/2016

Jam : 10.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. R
- Usia / tanggal lahir : 57 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Alalak Selatan Rt.8 Rw.1
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : SNH
- No. medical record :1-07-04-07
- Tanggal masuk : 14/12/2016

Penanggung jawab
- Nama : Ny. I
- Usia : 27 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Kelemahan pada anggota badan sebelah kiri

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
±7 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan nyeri kepala
dan nyeri abdomen, kemudian hipertensi yang tidak terkontrol
semenjak kejadian tersebut klien mulai sulit berkomunikasi. Ini
adalah kali kedua klien mengalami serangan stroke. Sebelumnya
klien pernah berobat di puskesmas sehingga dirujuk kerumah sakit
untuk pelayanan dan fasilitas yang lengkap. Setelah masuk di IGD
rumah sakit klien di anjurkan untuk dirawat diruang Seruni dengan
 diagnosa medisParase Tungkai d/s Stroke Non Hemoregik +
Diabetes Milietus.
- Kondisi saat dikaji P: nyeri kepala dan abdomenQ: seperti
ditusuk-tusukR: berangsur-angsurS: 3 nyeri ringan atau bisa
ditoleransiT:

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien memiliki penyakit keturunan yaitu diabetes militus, dan
hipertensi, imunisasi tidak lengkap, dan pernah mengalami
kecelakaan seperti terjatuh di lantai dan terjatuh dari pohon. Klien
tidak memiliki allergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
Adapun prosedur operasi dan perawatan rumah sakit,tidak boleh
posisi >60o, Mobilisasi, ROM Pasif. Pengobatan dini (konsumsi
obat-obatan bebas) yang dilakukan klien sepertimixagrib jika
pusing kepala, lastrin jika batuk

3. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit keturunan klien adalah Hipertensi dan Diabetes Militus
dan ibu klien menderita diabetes militus.
- Genogram:

D
m
M
m
M
M

PX

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Klien sering berinteraksi dengan tetangga dan berhubungan baik
dengan keluarga dan orang-orang sekitar. Adapun tanggapan klien
tentang beban biaya rumah sakit terbantu karena adanya BPJS
kesehatan, dan tanggapan klien tentang penyakitnya menerima apa
yang telah di takdirkan Tuhan.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien sangat taat beribadah, dan keluarga selalu mendukung dan
memperhatikan apa yang dilakukan klien. Klien slalu taat
melaksanakan sholat lima waktu,dzikir, puasa, dan berdoa namun
pada saat dirumah sakit klien kesulitan untuk sholat karena nyeri dan
kelemahan fisik yang dialaminya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Penampilan klien sesuai dengan usia sekarang, klien tampak rapi
dengan kemeja yang digunakannya. Adanyatanda-tanda dari
distress seperti cemas, jari-jari dan tangan gemetar, leher kaku.
Ekspresi wajah pasien mudah tersenyum namun mulut sulit
menutup.
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :TB: 163 cm, BB: 65, dibantu

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 360C
- Nadi : 110x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Tekanan darah: 130/100 mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, pernafasan cepat, tidak ada sekret,
passase udara: simetris
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada :Bentuk dada normal, Gerakan dada (kiri dan kanan)
simetris, suara nafas vesikuler tdan tidak ada nafas tambahan.

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva (anemia), bibir terliat pucat atau tidak bersemu
kemerahan, adanya Arteri carotis yang di akibatkan oleh tekanan
darah tinggi yang tidak terkontrol, tidak terjadi kardiomegali,
- Capillary retilling time:<2 detik

5. Sistem pencernaan
Sklera tidak icterus,Bibir kering,kemampuan menelan bagus namun
makan dengan bubur, Gaster kembung,Abdomen nyeri kuadran 4.
6. Sistem indra
- Mata: kelopak mata anemis, bulu mata tidak rontok, alis,
lipatan epikantus dengan ujung atas telinga, visus (gunakan
snellen card), lapang pandang.
- Hidung: tidak ada sekret
- Telinga: keadaan daun telinga normal, tidak pernah operasi
telinga, fungsi pendengaran sedikit terganggu, merespon
ketika di ajak komunikasi

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental: tepat orientasi waktu, daya ingat bagus, bahasa
sedikit terganggu karena pelo
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS: E=4, M=6,
V=5 Kompos Mentis
- Bicara (ekspresive dan resiptive): resiptive

b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)

Fungsi saraf I dikaji dengan mencoba menciumkan bau minyak
kayu putih dan didapatkan klien mengenali aroma tersebut.
Fungsi saraf II dikaji dengan lapang pandang, karena
keterbatasan menggunakan jumlah jari dan klien mampu
menyebutkan jumlah jari yang ditunjukkan dengan jarak sekita
5meter.
Fungsi saraf III, IV, VI di kaji dengan jari untuk merangsang
pergerakkan bola mata klien.
Fungsi saraf V dikaji dengan membuka dan menutup mulut
menilai sensasi wajah klien dan klien sudah mampu
melakukkannya.
Fungsi saraf VII dikaji dengan mencoba menyuruh klien untuk
tersenyum dan klien mampu tersenyum namun mulut sulit
untuk tertutup.
Fungsi saraf VIII dikaji menggunakan garpu tala namun
dengan keterbatasan dapat di coba dengan menggesekkan jari
di samping telinga klien dan klien sedikit kesulitan mendengar
pada telinga kirinya.
Fungsi saraf IX dikaji dengan tongspatel untuk mengkaji
refleks muntah
Fungsi saraf X dkaji dengan menelan liur dan klien mampu
melakukkannya
Fungsi saraf XI dikaji dengan mengangkat bahu dan klien
mampu melakukkannya karena yang mengalami kelemahan
pada kakinya.
Fungsi saraf XII dikaji dengan menyuruh klien untuk
menjulurkan lidah.
c. Fungsi motoric dengan skala: 5 5
 2 2
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi):
suhu 360C.
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan): seimbang
- Refleks ekstrmitas atas normal namun untuk ektremitas bawah
mengalami gangguan
8. Sistem musculoskeletal
- Kepala (bentuk kepala): normal
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM): rom aktif
- Lutut (ROM): fleksi, ekstensi
- Kaki : pasif, fleksi, ekstensi, rotasi, abduksi, adduksi
- Bahu :rotasi
- Tangan : fleksi, ekstensi, hiperekstensi, rotasi, abduksi,
adduksi, oposisi

9. Sistem integument
Rambut sedikit tipis, ada kumis, teksture rambut agak kasar, dan
tidak lembab, kurang bersih. Kulit sawo matang atau kecokelatan,
lembab, tidak ada ruam dan textur agak kasar. Kuku kurang bersih.

10. Sistem endokrin

Tidak ada kelainan pada kelenjar tiroid, tidak mengalami
percepatan pertumbuhan, tidak ada gejala kreatinisme dan
gigantisme, suhu tubuh tidak stabil, keringat berlebihan, leher kaku
dan tidak ada riwayat bekas seni dikelilingi semut. Adapun eksresi
urine berlebihan.

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra: ada
- Moon face: tidak ada
- Edema anasarka: tidak ada
- Nocturia
- Penyakit hubungan sexual: tidak ada

12. Sistem reproduksi

Laki-laki dengan glan penis normal, testis belum turun.
Pertumbuhan kumis dan ketiak, ada jakun, dan perubahan suara
melamban.

13. Sistem immune

Tidak memiliki riwayat allergi, imunisasi tidak lengkap, nyeri
mungkin berhubungan dengan perubahan cuaca. Adapun riwayat
transfusi ada sedikit panas dan cemas atau gelisah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 Selera makan dengan berkuah dan yang digoreng, frekuensi makan
3x bahkan sampai 4x perhari, makanan yang berkuah dan pantang
makan yang asin-asin. Tidak ada batasan pola makan, sering
makan bersama keluarga dan peralatan kaca, dan tidak lupa berdoa
sebelum makan.
B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman teh, air putih, kopi, dengan fekuensi 3 – 6x sehari
tergantung keadaan jika lelah banyak minum. Kebutuhan caira
dalam 24 jam > 2 liter.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Tempat buang BAB dan BAK di jamban, frekuensi BAB : 1x
sehari dan BAK : 8 - 9 kali sehari, dengan konsentrasi BAB padat
dan BAK keruh. Sebelum dirumah sakit tidak adakesulitan BAB
dan BAK, dan untuk obat BAB/BAK tidak ada.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Tidur rutin namun tidak cepat untuk memulai tidur, untuk siang
jarang tidur dan malam hari biasanya tidur jam 24.00. bila tidak
ada yang dilakukan minum kopi.

E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak ada program olahraga tertentu, namun saat bekerja
itulah olahraganya, dengan mencangkul ladang, perasaan setelah
bekerja atau berolahraga yaitu lelah.

F. Rokok? alkohol dan obat-obatan

Klien seorang perokok dengan jenis berbagai macam dan sekitar 2
sampai 3 bungkus perhari, klien merokok mulai dari SMA. Namun
untuk minum-minuman keras tidak pernah dan klien sangat seuka
dengan kopi dan tea, namun setelah sakit klien berhenti merokok
dan mengurangi minum kopi.

G. Personal Hygiene
Klien mandi 1 kali sehari dengan dibantu oleh keluarga, rambutnya
kurang rapi, kukunya sedikit panjang, dan gosok gigi jarang ketika
di rumah sakit.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Kegiatan sehari-hari sebagai petani dan sebagai pekerja serabutan,
tidak ada jadwal menentu harian, dan setelah terjadi serangan sulit
untuk menggerakkan bagian ekstremitas.

I. Rekreasi
Klien selalu bersemangat dalam bekerja, sedikit waktu luang
karena banyak yang diurus diladang, jika saast rekreasi klien
 sangat senang, dan dikala waktu senggang klien menghabiskan
waktu bersama anak-anak. Ketika libur dan bekerja jelas berbeda
karena saat libur kumpul bersama istri dan anak.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 02 November 2016
- Laboratorium (tulis nilai normalnya):
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Ematologi
Hemoglobin 7,7 12,50 – 16,70 g/dl
leokosit 11,3 4,65 – 10,3 ribu/ul
Eritrosit 2,83 4,10 – 6,00 juta/ul
Hemaktokrit 24,8 42,00 – 52,00 vol%
Tombosit 565 150 – 365 ribu/ul
RDW-CV 17,5 12,1 – 14,0 %
MCV,MCH, MCHC
MCV 87,8 75,0 – 96,0 fl
MCH 27,2 28,0 – 32,0 pg
MCHC 31,0 33,0 – 37,0 %
Hitung jenis
Gran% 79,5 50,0 – 70,0 %
Limfosit% 14,6 25,0 – 40,0 %
MID% 5,9 4,0 – 11,0 %
Gran# 9,00 2,50 – 7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,6 1,25 – 4,0 ribu/ul
MID# 0,7 Ribu/ul

- USGAbdomen
Hepar
Ukuran normal, intensitas echoparenkim homogen normal,
kapsula intak, sudut tajam, tepi rata, tidak nampak nodul,
duktus billaris intrahephatal tidak dilatasi, V porta/hepatica
tidak melebar, tidak nampak nodul.
GB : dinding tak menebal, tak tampak batu atau massa.
Pangkreas : normal tidak ada nodul.
Spleen : ukuran tidak membesar, tidak tampak nodul.
Ren dekstra/ sinistra :
Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal tak
tampak batu/massa, calyectasis ringan billateral.
VU : dinding menebal, tak tampak batu/massa, distended.

Kesimpulan :
Awal roses kronis ren billateral
Calyectasis ringan ren billateral o.k distended VU
Cystitis kronis
 Secara radiologi liver, lien, pangkreas, dalam batas normal.

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Ranitidin Tiap ml antihistamin Indikasi 2x1 injeksi
Hexpharm injeksi cup
mengandung 1. Terapi
Ranitidin jangka pendek
HCl setara dan
dengan pemeliharaan
ranitidine 25 untuk tukak
mg lambung, tukak
duodenum,
tukak ringan
aktif

2. Terapi
jangka pendek
dan
pemeliharaan
untuk refluks
gastroesofagus
dan esofagitis
erosif.

3. Terapi
jangka pendek
dan
pemeliharaan
kondisi
hipersekresi
patologis.

4.Sebagaibagia
n regimen
multiterapi
eradikasi H.
pylori untuk
mengurangi
risiko
kekambuhan
tukak.

5.Meringankan
heartburn, acid
 indigestion,dan
lambung asam

Kontraindikasi

Hipersensitivita
s terhadap
ranitidin atau
bahan-bahan
lain dalam
formulasi.
Mecobalamin 1 ampul yang neurotropik Indikasi 3x10 injeksi
setara dengan Neuropatiperife mg
500 μg Meco r dan anemia
balamin megaloblastik
yang
disebabkan
defisiensi
vitamin B12.

Kontraindikasi
Pasien yang
hipersensitif
terhadap
Mecobalamin
Neurodex Vitamin B1 neurotropik Indikasi 1x1 peroral
mononitrate Untuk pengobatan
100mg. kekurangan
Vitamin B6 vitamin B1, B6,
dan B12, seperti
HCl 200mg. pada polyneuritis
Vitamin B12
200mcg. Kontraindikasi
Hipersensitif
terhadap
komponen obat
ini

X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 03 Nov 2016/09.00 Data Gangguan Hambatan
subjektif: neurovaskuler mobilitas
.kesulitan fisik
beraktifitas
akibat
 kelemahan
bagian
ektremitas
bawah
.mudah
lelah dan
kesulitan
istirahat

Data
objektif:
.perubahan
tonus otot,
paraliysis,
kelemahan
umum
.gangguan
pendengaran
2 3 Nov 2016/11.00 Data .pola BAB Resiko
subjektif: tidak teratur konstipasi
.kurang .eliminasi
lebih sekitar feses tidak
4 hari tidak lancar
BAB dan .resiko
biasanya 1 konstipasi
kali sehari

Data
objektif:
Inspeksi:
pembesaran
abdomen
Palpasi:
perut terasa
keras
Perkusi:
redup
Auskultasi:
bising usus
hampir tidak
terdengar

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
Resiko gangguan eliminasi (konstipasi) b.d kerusakan neurologis
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1. 00085 Gangguan Klien a) Ubah posisi a) Menurunkan
mobilitas mampu klien setiap terjadinya
fisik b.d melaksanak 2 jam iskemia
hemiparese an aktivitas b) Ajarkan jaringan
sesuai klien untuk akibat
dengan melakukan sirkulasi
kemampuan latihan darah yang
nya gerak jelek pada
aktifpada daerah yang
ekstremitas tertekan.
yang sakit b) Gerakan
c) Lakukan aktif
gerak pasif memberikan
pada mass, tonus
ekstremitas dan kekuatan
pasif otot serta
d) Tinggikan memperbaiki
kepala dan fungsi
tangan jantung dan
e) Kolaborasi pernafasan
dengan ahli c) Otot volunter
fisioterapi akan
untuk kehilangan
latihan fisik tonus dan
klien kekuatannya
bila tidak
dilatih untuk
tidak
digerakkan.

2 00012 Resiko Klien tidak a) Berikan a) Keluarga

gangguan mengalami penjelasan akan
eliminasi konstipasi pada mengerti
(konstipasi) keluarga tentang
b.d tentang penyebab
kerusakan penyebab konstipasi
neurologis konstipasi b) Bising usus
b) Auskultasi menandakan
bising usus sifat aktivitas
c) Anjurkan peristaltik
pada klien c) Diit
 makan yang seimbang
mengandun tinggi
g serat kandungan
d) Berikan serat
intake merangsang
cairan yang peristaltik
cukup 2 dan eliminasi
liter reguler
perhari, jika d) Memasukkan
tidak ada cairan
kontra adekuat
indikasi membantu
e) Lakukan mempertahan
mobilisasi kan feses
sesuai yang sesuai
keadaan pada usus
klien dan
f) Kolaborasi membantu
dengan tim eliminasi
dokter reguler
dalam e) Aktivitas
pemberian reguler
pelunak membantu
fesses. eliminasi
dengan
memperbaiki
tonus otot
abdomen dan
merangsang
nafsu makan
dan
peristaltik
f) Pelunak
feses
meningkatka
n efisiensi
pembasahan
air usus,
yang
melunakkan
massa feses
dan
membantu
eliminasi
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 10.00 Wita 00085 - Mengajarkan Klien mampu
mobilisasi melakukan nya
- Mengajarkan setelah di berikan
ROM pasif contoh
2. 09.00 Wita 00012 - Memberikan - Keluarga klien
penjelasan paham dan tau
tentang penyebab
penyebab kosntipasi
konstipasi
- Mengauskultasi
bising usus
- Menganjurkan
memberikan
makan yang
banyak
mengandung
serat dan
minum kiranya
2 liter perhari

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)
Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 3/11/201 00035 kx .Keadaan Hambatan .bantu ADL
6 mengata umum mobilitas .mika-miki
10.00 kan lemah fisik b.d .kolaborasi
Wita lemah .ADL gangguan Intervensi
kedua dibantu neuromus dilanjutkan
tungkai keluarga kular

2 4/11/201 00035 - .Keadaan Hambatan .bantu ADL

6 umum mobilitas .mika-miki
11.00 lemah fisik b.d Intervensi
Wita -TTV gangguan dilanjutkan
TD: neuromus
120/80 kular
mmHg
H:
132x/me
nit
 RR:
22x/meni
t
S: 360C
3 5/11/201 00035 -kx -keadaan Hambatan -kaji
6 mengata umum mobilitas kelemahan
09.00 kan lemah fisik b.d -Bantu ADL
badanny -ADL gangguan -transfusi
a masih dibantu neuromus PRC Kolf 1
lemah keluarga kular -
predexametas
one 1 ampul
-intervensi
dilanjutkan

XV. DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith. M. (2011). Buku Saku DiagnosisKeperawatan:
Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Alih
bahasa: Wahyuningsih. E. Jakarta: EGC