PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

MINI CEX & LONGCASE

Nama Klien : Ny.J No Register : 32-55-xx

Usia : 47 Tahun Tanggal Masuk : 3 Mei 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medik : Abses mammae

Riwayat Kesehatan:
Ny.J Datang ke IGD pada tanggal 3 Mei 2019 dengan keluhan dibagian payudara sebelah
kanan bengkak berwarna kemerahan, teraba hangat, keras seperti ada cairan dan nampak ada
warna putih sebagian di payudara yang bengkak kondisi ini sudah terjadi sejak 15 hari yang
lalu, pasien mengatakan bengkaknya terjadi secara tiba-tiba dan disertai rasa nyeri & panas
kemarin pada tanggal 2 Mei 2019 pergi memeriksakan ke RS Pelita Insani dan kata dokter
hari sabtu tgl 4 Mei 2019 akan di lakukan operasi di RSUD Ratu Zalecha. P: Saat
beraktivitas, Q:nyut-nyutan, R: payudara sebelah kanan S: 3 (1-10), T: hilang timbul. Tanda-
tanda vital : TD= 84/49 mmHg, N=84 x/m, R=20x/menit, T= 36’5c, Spo2: 97%

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas)

Sumbatan :
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
(  ) Sputum
( ) Lendir
( ) Sianosis
( ) Retraksi interkoa
( ) Bunyi napas abnormal
( ) Hembusan napas
BREATHING
(pernafasan) Sesak, dengan :
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot
tambahan
frekuensi: 20x/menit
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) Dalam
( ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna: -
Konsistensi: -
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION (sirkulasi)
sirkulasi perifer:
Nadi : 84/menit
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
denyut:
( ) Lemah
( ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 84/49 mmHg
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) CRT = < 2 detik
Edema:
( )Ya
( )Tidak
Jika ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK:5x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( ) Konstipasi
( ) Berdarah ( ) Cair
( ) Berlendir
Abdomen
(  ) Datar
( ) Lembek
( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: (  ) Actual 1. Observasi tanda-tanda vital
( ) Baik ( ) Resiko 2. Kaji tingkat nyeri PQRST
( ) Sedang Nyeri akut b.d agen 3. Ajarkan teknik relaksasi dan
( ) Buruk cedera biologis distraksi
Mukosa: 4. Atur posisi klien senyaman
( ) Lembab mungkin sesuai keinginan
(  ) Kering klien
Kulit: 5. Ciptakan lingkungan yang
( ) Merah tenang
( ) Jejas 6. Kolaborasi dengan dokter
( ) Lecet-lecet untuk pemberian analgesik
( ) Luka
Suhu: 36’5 °C
Integumen (kulit) terdapat
luka (  ) Actual 1. Kaji ukuran, warna keadaan
(  )Ya ( )Tidak ( ) Resiko luka dan kondisi sekitar luka
Dalam: Kerusakan integritas kulit 2. Anjurkan klien untuk
( )Ya (  )Tidak b.d kerusakan struktur menggunakan pakaian yang
lapisan dermis longgar
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
4. Jelaskan tentang pentingnya
nutrisi untuk penyembuhan
luka klien
DISABILITY
Tingkat kesadaran
( ) cm
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) unisokor
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya Ka:
( ) positif
( ) negatif
Ki:
( ) positif
( ) negatif
GCS: E M V = 4 6 5
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
 Komunitas yang diikuti : -
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : suami dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
a. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa

Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,Sebutkan……....................

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………

2. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak  Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
  Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………
 Nyeri Akut Lokasi : payudara kanan Frekuensi : hilang timbul
 Score Nyeri (0-10) : 3
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………….................

Wong Baker CRIES

Numeric FLACC COMFORT
Face Keterangan
Usia 0-6
Usia >7 th Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th bln
0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri
Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I:
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2
 11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :
Tidak Ya, Waktu: Tanggal :

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru : -
2. EKG : -
3. Dan Lain-Lain
Pemberian Obat :
Inj. Ranitidin
Inj. Antrain
 H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Jumat Data Subyektif: Nyeri akut Agen cedera biologis
3-5-2019  Klien mengatakan
payudara sebelah kanan bengkak
berwarna kemerahan, teraba
hangat, keras seperti ada cairan NANDA 2018-
dan nampak ada warna putih 2020
sebagian di payudara yang Domain 12 kelas1
bengkak kondisi ini sudah terjadi (00132)
sejak 15 hari yang lalu, pasien
mengatakan bengkaknya terjadi
secara tiba-tiba dan disertai rasa
nyeri & panas
P: Saat beraktivitas
Q: nyut- nyutan
R: payudara sebelah kanan
S: 3 (1-10)
T: hilang timbul.
Data Obyektif:
 Klien nampak menahan sakit
 Klien tampak lemah
 TTV
TD= 84/49 mmHg
N=84 x/m,
R=20x/menit
T= 36’5c
Spo2: 97%

2. Jumat Data Subyektif: Kerusakan Kerusakan struktur

3-5-2019 Pasien mengatakan payudara integritas kulit lapisan dermis
sebelah kanan bengkak berwarna
kemerahan, teraba hangat, keras
seperti ada cairan dan nampak ada NANDA 2018-
warna putih sebagian di payudara 2020
yang bengkak kondisi ini sudah Domain 10 kelas 2
terjadi sejak 15 hari yang lalu, (00046)
pasien mengatakan bengkaknya
terjadi secara tiba-tiba & panas

Data Objektif :
 I: terdapat adanya bengkak di
payudara dekstra dan
berwarna kemerahan diserti
ada warna putih
 P: pembengkakan di payudara
teraba lembek dan hangat
TTV:
TD= 84/49 mmHg
N=84 x/m,
R=20x/menit
T= 36’5c
Spo2: 97%

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis
2. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan struktur lapisan dermis
J. PERENCANAAN
No Intervensi Tujuan & kriteria masalah Rasional
1. 1. Observasi tanda-tanda Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Peningkatan nyeri
vital selama 1 x 2 jam diharapkan klien tidak akan meningkatkan
mengalami nyeri atau nyeri berkurang tanda-tanda vital.
2. Kaji tingkat nyeri dengan kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
PQRST 1. Memperlihatkan teknik relaksasi seberapa berat nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk yang dialami klien.
dan distraksi mencapai kenyamanan. 3. Dapat mengurangi
4. Atur posisi klien 2. Mempertahankan tingkat nyeri atau rasa nyeri yang
senyaman mungkin berkurang (skala nyeri) dirasakan klien.
sesuai keinginan klien 3. Tidak mengalami gangguan dalam Membantu atau
5. Ciptakan lingkungan frekuensi pernafasan, frekuensi mengontrol
yang tenang jantung, atau tekanan darah mengalihkan rasa
6. Kolaborasi dengan nyeri, memusatkan
dokter untuk pemberian kembali perhatian
analgesik dan dapat
meningkatkan
koping.
4. Posisi yang nyaman
akan membantu
memberikan
kesempatan pada otot
untuk relaksasi
seoptimal mungkin.
5. Rangsangan yang
berlebihan dari
lingkungan akan
memperberat rasa
nyeri.
6. Obat–obat analgesik
dapat membantu
mengurangi nyeri
klien.
2. 1. Kaji ukuran, warna Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memberikan
keadaan luka dan selama 3x24 jam diharapkan kulit informasi dasar
kondisi sekitar luka normal tentang keadaan luka
Kriteria Hasil: 2. Agar tidak semakin
2. Anjurkan klien untuk
1. Integritas kulit yang baik bisa menekan di daerah
menggunakan pakaian dipertahankan(sensai, elastisitas, luka
yang longgar temperatur, hidrasi) 3. Mencegah tejadinya
3. Jaga kebersihan kulit 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit infeksi
agar tetap bersih 3. Menunjukkan proses perbaikan kulit 4. Makannya banyak
4. Jelaskan tentang mengandung protein
pentingnya nutrisi akan mempercepat
proses penyembuhan
untuk penyembuhan
luka
luka klien
K. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/TGL Jam Implementasi Respon Paraf

1. Jumat 10.10 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
3-5-2019 10.14 2. Mengkaji tingkat nyeri PQRST  - Pasien mengatakan
10.20 3. Mengjarkan teknik relaksasi dan nyeri tidak ada lagi
distraksi 
4. Mengatur posisi klien senyaman  O:
10.24 TD: 90/50 mmhg
mungkin sesuai keinginan klien N: 87 x/menit
10.27 5. Menciptakan lingkungan yang tenang R: 20 x/menit
10.30 6. Memberikan obat injeksi ranitidin S: 36,3 c
dan antrain Spo2 : 97%
- Pasien nampak
tenang
- pasien nampak
beristirahat

A: Masalah teratasi

P: Intervensi di
hentikan
2. Jumat 10.32 1. Mengkaji ukuran warna keadaan luka S:
3-5-2019 dan kondisi sekitar luka Klien mengatakan
10.33 2. Membantu klien untuk mengganti payudaranya masih
dan menggunakan pakaian yang
bengkak dan
longgar
10.35 3. mengajarkan pasien dan keluarga kemerahan dan
tentang kebersihan badan pada klien terkadang terasa
10.40 4. Menjelaskan tentang pentingnya panas
nutrisi untuk penyembuhan luka
klien O:
TD: 90/50 mmhg
N: 87 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,3 c
Spo2 : 97%

A : Masalah belum
teratasi sebagian

P: lanjutkan
Intervensi

Martapura , April 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Hanura Aprilia, Ns.M.Kep Sunardi, S.Kep. Ns