FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI PUSKESMAS WARA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. Data Pasien

1. Nama :

2. No.RM :

3. Umur :

4. Ruangan :

5. Jenis Kelamin :

6. Penanggung biaya pasien : Pribadi BPJS Jamkesda

7. Tanggal ke Puskesmas :

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : Jam :

2. Insiden :

3. Kronolosi insiden :

4. Jenis insiden : KTD KTC KNC KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden :

Dokter/Perawat/Petugas lainnya Pasien

Keluarga Pengunjung

Lain-lain (sebutkan) :

6. Insiden terjadi pada :

Pasien

Lain-Lain (sebutkan) :

Mis: Petugas/pengunjung/pendamping/keluarga pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat jalan

Pasien rawat inap

Pasien UGD

Lain-lain (sebutkan) :

8. Tempat insiden

Tempat pasien berada saat kejadian (sebutkan) :

9. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja Penyebab (sebutkan) :

10. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian

Cedera berat

Cedera sedang

Cedera ringan

Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setalah kejadian dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………

12. Tindakan dilakukan oleh :

Tim keselamatan pasien

Dokter

Perawat

Petugas lainnya

13. Apakah kejadian yang sama sudah pernah terjadi di unit lain?

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan langkah/Tindakan yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk

mencegah terulangnya kejadian yang sama?

……......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..........

Pembuat laporan : Penerima laporan :

Paraf : Paraf :

Tanggal terima : Tanggal lapor :

 RAHASIA

TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

III. DATA PASIEN

8. Nama :

9. No.RM :

10. Umur :

11. Ruangan :

12. Jenis Kelamin :

13. Penanggung biaya pasien : Pribadi BPJS Jamkesda

14. Tanggal ke Puskesmas :

IV. RINCIAN KEJADIAN

14. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : Jam :

15. Insiden :

16. Kronolosi insiden :

17. Jenis insiden : KTD KTC KNC KPC

18. Orang pertama yang melaporkan insiden :

Dokter/Perawat/Petugas lainnya Pasien

Keluarga Pengunjung

Lain-lain (sebutkan) :

19. Insiden terjadi pada :

Pasien

Lain-Lain (sebutkan) :

Mis: Petugas/pengunjung/pendamping/keluarga pasien

20. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat jalan

Pasien rawat inap

Pasien UGD

Lain-lain (sebutkan) :

21. Tempat insiden

Tempat pasien berada saat kejadian (sebutkan) :

22. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja Penyebab (sebutkan) :

23. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian

Cedera berat

Cedera sedang

Cedera ringan

Tidak ada cedera

24. Tindakan yang dilakukan segera setalah kejadian dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

25. Tindakan dilakukan oleh :

Tim keselamatan pasien

Dokter

Perawat

Petugas lainnya

26. Apakah kejadian yang sama sudah pernah terjadi di unit lain?

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan langkah/Tindakan yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk

mencegah terulangnya kejadian yang sama?

 ……......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................

V. TIPE INSIDEN

1. Tipe insiden :

2. Sub insiden :

VI. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyabab langsung atau akar masalah penyebab masalah dapat

menggunakan faktor contributor (bias pilih lebih dari 1)

Faktor eksternal/diluar puskesmas

Faktor organisasi/manajemen

Faktor lingkungan kerja

Faktor tim

Faktor petugas & kinerja

Faktor tugas

Faktor pasien

Faktor komunikasi

1. Penyebab langsung :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………

2. Akar penyebab masalah :

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………….
3. Solusi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………….