ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Penkajian : 26 April 2018
Ruang/kamar : Ruang bersalin / VK
1. Data Umum
a. Klien
Nama Initial : Ny M . S
TTL / Usia : 31 Maret 1993 / 25 tahun
Alamat : Pakowa
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :Swasta
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Menikah
b. Suami
Nama Initial : Tn O . W
Alamat : Pakowa
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMK
2. Data Umum Kesehatan
TB / BB : 160cm / 62kg
BB Sebelum : 51 kg
Masalah Kesehatan Khusus : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
3. Data Umum Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Manarche : 15tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 5-6 hari
Banyaknya : 2-3 kali/ hari ganti pembalut
 Teratur/tidak : teratur
Sifat darah : warna merah dan encer
Dismenorche : tidak ada
b. Riwaya Kehamilan , persalinan , dan nifas dahulu : klien mengatakan ini adalah
kehamilan yang pertama
c. Data Kehamilan Saat Ini
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
Tanda – tanda persalinan : - kontraksi uterus
- Nyeri perut bagian bawah
- Keluar lendir bercampur darah
Status Obstetri : G1 P0 A0
HPHT : 14 Juli 2017
HPL : 03 Mei 2018
Keluhan : - Trimester I : ibu mengatakan tidak ada keluhan
- Trimester II : ibu mengatakan tidak ada keluhan
- Trimester III : ibu mengatakan sering BAK

Prenatal Care - Trimester I : 2x pada umur kehamilan 2 dan 3 bulan

- Trimester II : 3x pada umur kehamilan 4,5 dan 6 bulan

- Trimester III : 3x pada umur kehamilan 7,8 dan 9 bulan

Imunisasi – Trimester I : ibu mengatakan sudah mendapatkan penyuluhan tentang

tablet /imunisasi TT 2 kali

- Trimester 1 :Pada saat umur kehailan 2 bulan

- Trimester II : pada saat umur kehamilan 5 bulan
d. Riwayat KB : tidak ada
e. Riwayat keturunan kembar : tidak ada
f. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
4. Pengkajian pola Gordon
1. Pola persepsi kesehatan
Sebelum : klien sangat menjaga kesehatannya
 Selama : klien sangat menjaga kesehatannya
Sesudah : klien mengatakan kesehatan sangat penting dan akan menjaga
kesehatannya
2. Pola metabolic dan nutrisi
Sebelum : makan normal ± 2x sehari
Selama : nafsu makan meningkat ± 4-5 x/hari
Sesudah : kurang nafsu makan
3. Pola eliminasi
Sebelum : BAK = normal ± 3x/hari
BAB = normal ± 2x/hari
Selama : BAK = lebih sering ± 8x/hari
BAB = biasa ± 2x/hari

Sesudah : BAK = belum BAK

BAB = belum BAB

4. Aktivitas dan olahraga

- Sebelum : klien mengatakan melalukan aktivitas seperti biasa
- Selama : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas seperti biasa
- Sesudah : klien belum dapat melakukan aktivitas
5. Istirahat dan tidur
- Sebelum : klien mengatakan tidur diatas jam 10 malam dengan
durasi ± 8 jam
- Selama : klien mengatakan cepat mengantuk dan tidur sekitar jam
09.00 dan sering terbangun karena BAK
- Sesudah : klien mengatakan lebih ingin beristirahat
6. Kognitif / perseptual
- Sebelum : klien mengatakan persepsi kognitifnya baik-baik saja dan
tidak ada masalah apapun
- Selama : klien mengatakan penciuman ada masalah karena sering
kali mencium bau-bau yang aneh, klien merasa mual dan saat
kontraksi ada nyeri
 - Sesudah : klien dapat mengontrol nyeri pasca persalinan
7. Pola konsep dan persepsi diri
- Sebelum : klien mengatakan menerima segala sesuatu yang ada
- Selama : klien mengatakan tetap tegar dalam kondisi apapun
- Sesudah : klien mengatakan tetap tegar dalam kondisi apapun
8. Pola peran dan hubungan
- Sebelum : melakuka peran sebagai seorang istri
- Selama : klien mengatakan peran dan hubungan baik dan terjalin
harmonis
- Sesudah : hubungan baik dan tidak ada masalah
9. Pola seksulitas
- Sebelum : klien sudah menikah dan biasanya melakukan hubungan
dengan suami 1x seminggu
- Selama : klien mengatakan masih tetap melakukan hubungan dengan
suami
- Sesudah : belum melakukan hubungan
10. Pola koping dan stress
- Sebelum : klien mengatakan senang dan enjoy dalam melakukan
segala kegiatan
- Selama : klien merasa cemas dengan masa kehamilannya
- Sesudah : klien merasa lega dan tidak cemas lagi
11. Nilai atau kepercayaan
- Sebelum : klien mengatakan sering beribadah digereja
- Selama : klien mengatakan sering beribadah digereja
- Sesudah : klien bersyukur karena proses kelahiran bayi
5. Pemeriksaan pengkajian fisik
1. Status generaslis
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : cm
c. TTv : TD : 120/80 mmHg
S : 36ºc
 N : 86 x/m
R : 20x/m
d. TB : 160 cm
e. BB sebelum : 51kg
f. BB sekarang : 62kg
2. Head to toe
a. Kepala
1) Rambut : hitam, tidak ada ketome dan tidak mudah rontok
2) Wajah : tidak pucat, tidak oedema
3) Mata :
- Oedema : tidak ada
- Konjutiva : merah muda
- Sclera : putih
4) Hidung : bersih , tidak ada berjalan
5) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
6) Mulut/gigi/gusi : bersih , tidak caries , gusi tidak mudah berdarah
b. Leher
1) Kelenjar gondok : tidak ada
2) Tumor : tidak ada benjolan abnormal
3) Pembesar kelenjar limfe : tidak ada pembesar
c. Dada dan axila
1) Dada : simetris
2) Mamae
a) Membesar : membesar normal
b) Tumor : tidak ada
c) Simetris : simetris
d) Areola : hiperpimentasi
e) Putting susu : menonjol
f) Kolostum : belum keluar
6. Pengkajian / pemerikasaan khusus obstetric
a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran perut : sesuai dgn usia kehamilan
b) Bentuk perut : memanjang
c) Linea : nigra
2) Palpasi
a) Pergerakan janin pada waktu palpasi: 4x dalam 10 menit
b) Kontraksi : 4 kali dalam 10menit lamanya 45detik
c) Leopold I : TFU : 37,7 diatas simpisis
d) Leopold II : kanan bagian kecil
Kiri : punggung
e) Leopold III : kepala (bagian terasa dan bulat )
f) Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk dipintu atas
panggul
3) Auskultasi
DJJ : 145-146 x/menit teratur
b. Pemerikasaan panggul
Kesan panggul : normal (ginekoid)

7. Genogram
 8. Penatalaksaan medis
- Cefadroxil tablet 3x1
- SF tablet 3x1
- AS. Mefenamat tablet 3x1
- IVFD D5

B. KLASIFIKASI DATA
DS DO

- Klien mengatakan nyeri di bagian perut - Wajah klien tampak meringis

bawah - Adanya His
- Klien mengatakan keluar lendir - TTV : TD : 140/100 mmHg
bercampur darah S : 36ºc
- Klien mengatakan ingin mengejan N : 86 x/m
- Klien mengatakan merasa lemah R : 20x/m
- Klien mengatakan gelisah - Skala kecemasan (HARS) skor 17
- Klien menanyakan keadaan persalinannya (kecemasan sedang) dengan rentang skor
- Klien mengatakan nyeri dibagian jahitan 0-56
vagina - Pembukaan lengkap 10 cm, presentase
- Klien mengatakan merasa bahagia kepala, tampak kepala di vulva, His 5x/
- Pengkajian nyeri : dalam 10 menit
P = saat kontraksi - Klien bergerak dengan pelan dan hati-hati
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk - Terdapat luka jahitan diperineum
R = nyeri dibagian perut bawah sebanyak 20 jahitan, jahita dalam 5,
S = skala nyeri berat 8 (10) tengah 5, dan luar 10
T = hilang timbul lamanya 10 menit - Klien tampak bahagia
- Klien mengatakan nyeri dibagian vagina - Klien memberikan sentuhan dan ciuman
pada bayi
- Terapi obat :
-Cefadroxil tablet 3x1

SF tablet 3x1

AS. Mefenamat tablet 3x1

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA 1 : -nyeri akut b.d kontraksi uterus

-Ansietas b.d krisis situasional

 KALA 2 : - Nyeri persalinan b.d proses pengeluaran janin

KALA 3 : - keletihan b.d peningkatan penggunaan energy dan penurunan asupan kalori

- nyeri akut b.d trauma jalan lahir

- resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

KALA 4 : - Nyeri akut b.d jahitan perineum dan trauma jaringan

- Resiko infeksi b.d trauma jaringan

- kesiapan menjadi orang tua b.d perubahan peran dan bertambahnya anggota
keluarga

D. KALA PERSALINAN
a. Kala 1
Tanda dan gejala :pengeluaran lendir dan darah, nyeri perut bawah
Lama kala 1 :6 jam
TTV : TD = 130/100, S=36°C , R=20 x/m, N=86x/m
b. Kala 2
TTV : TD = 120/80 mmHg
S = 36°C
N = 88 x/m
R = 22 x/m
Lama : 1 jam
Tindakan : membantu klien dalam proses persalinan
Perineum : meregang
Catatan kelahiran : TD bayi : 146 x/m
Kelahiran bayi :
J.K : Laki – laki
Skor apgar :7–9
BB : 3200 gram

c. Kala 3
TTV :TD= 120/80
S=36°C
N=82
R=24
Cara lahir plasenta : DUNCAN (terlepas dari pinggir terlebih dahulu)
 Waktu plasenta lahir : 19.26
Karakteristik : lengkap

d. Kala 4
TTV : TD=120/80
S=36°C
N=78
R=20
Perdarahan : ±250 cc
Karakteristik: darah merah segar
Tindakan : observasi
No Jam observasi TD S R N

1. 19.05 120/80 36,5 20 80

2. 19.20 120/80 36,5 22 78

3. 19.35 120/80 36,5 24 76

4. 19.50 120/80 36,5 20 84

5. 20.05 120/80 36,5 22 76

6. 20.20 120/80 36,5 18 76

7. 20.35 120/80 36,5 20 80

8. 20.50 120/80 36,5 22 86

E. KELUHAN UTAMA
a. Kala 1 : nyeri dibagian perut bawah
b. Kala 2 : nyeri akibat pengeluaran janin
c. Kala 3 : keletihan akibat mengeluarkan energy yang berlebihan
d. Kala 4 : nyeri dibagian vagina dan perineum

F. ASUHAN KEPERAWATAN KALA 1

a. Analisa data
 Data Etiologi Masalah

DS : Estrogen meningkat dan Nyeri akut

- klien mengatakan nyeri progesteron menurun
dibagian perut bawah dan
menjalar kebelakang
Oksitosin meningkat
P = saat kontraksi
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk Kadar prostaglandin
R = nyeri dibagian perut
meningkat
bawah
S = skala nyeri berat 8 (10)
T = hilang timbul lamanya 10 Kontraksi uterus
menit
DO :
-klien tampak meringis Dilatasi serviks
-adanya his
-kontraksi uterus 3-4x
-TTV : TD=130/90 mmHg Nyeri akut
S = 36°C
N = 88 x/m
R = 20 x/m

Proses persalinan Ansietas

DS :
-klien menanyakan keadaan
persalinannya Kurangnya informasi
-klien mengatakan gelisah

DO :
-klien tampak cemas
- Skala kecemasan (HARS) Stressor
skor 17 (kecemasan
sedang) dengan rentang
skor 0-56 Ansietas
 b. Intervensi

No. Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. nyeri akut b.d kontraksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Dapat menunjang
uterus yang ditandai dengan : keperawatan selama 1x30 menit komprehensif intervensi
diharapkan klien dapat emngontrol selanjutnya
DS : nyeri dengan kriteria hasil :
- klien mengatakan nyeri 2. Dapat
dibagian perut bawah dan - Ekspresi wajah baik 2. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam mengontrol nyeri
menjalar kebelakang - Meunjukan teknik
P = saat kontraksi pengendalian nyeri saat 3. Mempercepat
Q = nyeri seperti ditusuk- 3. Anjurkan klien untuk
kontraksi pembukaan
tusuk berjalan
serviks
R = nyeri dibagian perut
bawah 4. Mengetahui
S = skala nyeri berat 8 (10) 4. Observasi his dan
pembukaan serviks kemajuan
T = hilang timbul lamanya 10 persalinan dan
menit intervensi yang
DO :
tepat
-klien tampak meringis
-adanya his
-kontraksi uterus 3-4x
-TTV : TD=130/90 mmHg
S = 36°C
N = 88 x/m
R = 20 x/m
No Diagnose keperawatan
2. Ansietas b.d krisis situasional
yang ditandai dengan :
DS :
-klien menanyakan keadaan
persalinannya
-klien mengatakan gelisah
DO :
-klien tampak cemas
- Skala kecemasan (HARS)
skor 17 (kecemasan
sedang) dengan rentang
skor 0-56
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengidentifikasi
keperawatan selama 1x1 jam tingkat kecemasan
diharapkan skor kecemasan yang dirasakan, cemas
yang berlebihan akan
berkurang dengan kriteria hasil :
berdampak pada
- TTV daalam batas normal
persalinan
- Ekspresi wajah menunjukan 2. Informasi yang jelas
kecemasan berkurang 2. Berikan penjelasan yang baik
memudahkan ibu
tentang fisiologi kala 1
dalam memahami dan
mengerti proses
persalinan
3. Penjelasan tentang
3. Beritahu hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
yang didapat akan meningkatkan
pengetahuan ibu
4. Keluarga sangat
4. Anjurkan keluarga untuk
dibutuhkan untuk
memberikan support dan
menenangkan dan
menemani klien untuk
mengambil langkah
sementara waktu
awal mengurangi
cemas
 c. Implementasi

No Diagnose keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut b.d kontraksi 26/04/2018 26/04/2018

uterus
14.00 1. Kaji nyeri secara komprehensif 15.00
H=
S = klien mengatakan lebih nyaman dari
P = saat kontraksi sebelumnya
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = nyeri dibagian perut bawah O = TTV : TD:120/80 mmHg
S = skala nyeri berat 8 (10) S : 36,5°C
N : 88x/m
T = hilang timbul lamanya 10
menit R : 24 x/m
14. 10
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
H = klien bisa melakukannya (Tarik A = masalah teratasi
nafas lewat hidung, tahan 1-2 detik
kemudian hembuskan lewat mulut) P = hentikan intervensi

14.20
3. Anjurkan klien untuk berjalan
H = klien mengatakan akan mencoba
berjalan walaupun nyeri

4. Observasi His dan pembukaan serviks

14.30
H = kontraksi uterus 3-4 x, pembukaa
serviks 10 cm
2. Ansietas b.d krisis 15.00 1. kaji tingkat kecemasan 26/04/2018
situasional yang H = Skala kecemasan (HARS) skor 17 16.00
ditandai dengan : (kecemasan sedang) dengan rentang
skor 0-56 S = klien mengatakan bahwa sudah tidak
DS : merasa cemas seperti sebelumnya
-klien menanyakan 15.10 2. Berikan penjelasan yang baik tentang
keadaan persalinannya fisiologi kala 1 O=
-klien mengatakan H = klien mengerti dengan penjelasan - wajah klien tampak tenang tidak seperti
gelisah yang diberikan sebelumnya
- - Skala kecemasan (HARS) skor 6 (kecemasan
DO : 15.30 3. Beritahu hasil pemeriksaan yang sedang) dengan rentang skor 0-56
-klien tampak cemas
didapat - - TTV: TD: 120/80 mmHg
- Skala kecemasan H = klien memahami dengan hasil - S : 36,5 °C
(HARS) skor 17 pemeriksaan yang di beritahukan - N : 78 x/m
(kecemasan sedang)
- R : 20x/m
dengan rentang skor 0- 15.40 4. Anjurkan keluarga untuk
56 memberikan support dan menemani A = masalah teratasi
klien untuk sementara waktu P = hentikan intervensi
H = keluarga pasien mengerti dan
bisa melakukannya
G. ASUHAN KEPERAWATAN KALA 2
a. Analisa data
Data Etiologi Masalah

DS : Pembukaan serviks 10 cm Nyeri persalinan

- Klien mengatakan nyeri di
bagian perut bawah
- Klien mengatakan keluar Mengeran involunter
lendir bercampur darah
- Klien mengatakan ingin
mengejan Kepala janin menurun
- Pengkajian nyeri :

P = saat kontraksi Menekan saraf atau pergangan

Q = nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R = nyeri dibagian Nyeri persalinan
perut bawah
S = skala nyeri
berat 8 (10)
T = hilang timbul
lamanya 10 menit

DO :
- Wajah klien tampak
meringis
- Adanya His
- TTV : TD : 140/100 mmHg
S : 36ºc
N : 86 x/m
R : 20x/m
- Pembukaan lengkap 10
cm, presentase kepala,
tampak kepala di vulva,
His 5x/ dalam 10 menit
 b. Intervensi keperawatan
No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri persalinan b.d proses
pengeluaran janin yang ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri di bagian
perut bawah
- Klien mengatakan keluar lendir
bercampur darah
- Klien mengatakan ingin mengejan
DO :
- Wajah klien tampak meringis
- Adanya His
- TTV : TD : 140/100 mmHg
S : 36ºc
N : 86 x/m
R : 20x/m
- Pembukaan lengkap 10 cm,
presentase kepala, tampak kepala
di vulva, His 5x/ dalam 10 menit
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 jam
diharapkan nyeri dapat
terkontrol dan ibu bisa
beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria
hasil :
- klien dapat
beradaptasi dengan
nyeri
- wajah klien sedikit
meringis
- dengan baik dengan reinforcement
1. Pantau dan catat aktivitas uterus
tiap kali kontraksi
2. Pantau TTV
3. Anjurkan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam
4. Pimpin klien untuk mengejan
positif
1. Informasi tentang kecemasan
dan mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal sehingga
menunjukan informasi segera
2. Mengetahui keadaan klien
3. Dapat membantu klien
beradaptasi dengan nyeri
4. Membantu klien mengejan
dengan baik
 c. Implementasi Keperawatan

No Diagnose keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

1. Nyeri persalinan b.d proses 26/04/2018 26/04/2018

pengeluaran janin
18.30 1. Pantau dan catat aktivitas uterus tiap kali 19.10
kontraksi
S = klien mengataka dapat mengontrol dan
H=
- klien mengtakan nyeri dibagian perut beradaptasi dengan nyeri saat persalinan
dan kontraksi semakin kuat O = TTV: TD:120/80 mmHg
- klien mengatakan ingin mengejan
- kontraksi uterus 5x dala10 menit S : 36,5°C

N : 80x/m
18.40 2. Pantau TTV
H= R : 24x/m
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5°C A = masalah teratasi
N : 74 x/m
P = hentikan intervensi
R : 28 x/m
3. Anjurkan untuk menggunakan teknik
18.50 relaksasi nafas dalam
H=
Klien dapat melakukannya (Tarik nafas
lewat hidung tahan 1-2 detik kemudian
keluarkan lewat mulut )
19.00 4. Pimpin klien untuk mengejan
H= klien tampak langsung membuat
instruksi yang diberikan
H. ASUHAN KEPERAWATAN KALA 3
a. Analisa data
Data etiologi Masalah

DS : Kontraksi uterus Keletihan

- Klien mengatakan
merasa lemah
DO : Pembukaan lengkap 10 cm
- Klien bergerak dengan
pelan dan hati-hati
- klien tampak lelah Mengeran involunter
- TTV. TD: 110/80mmHg
S : 36,5°C
N : 74 x/m Kepala janin menurun
R : 18x/m

Peingkatan penggunaan
energy

Keletihan

DS : Bayi lahir
- Klien mengatakan nyeri Nyeri akut
dibagian vagina
Terjadi laserasi
DO :

- Klien tampak meringis

Trauma jaringan

Nyeri akut
DS : - Bayi lahir Kekurangan volume cairan
DO: -

Kontraksi uterus

Kehilangan darah

Kekurangan volume cairan

 b. Intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. keletihan b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat keletihan klien 1. Untuk mengetahui jumlah
penggunaan energy dan keperawatan selama 1 jam keletihan sehingga klien dapat
penurunan asupan kalori diharapkan keletihan yang mengetahui persalinan yang lama
yang ditandai dengan : dirasakan klien berkurang 2. Anjurkan klien untuk melakukan 2. Dapat membantu klien rileks dan
DS : dengan kriteria hasil : teknik relaksasi nafas dalam dapat mengurangi keletihan.
- Klien mengatakan merasa - Klien merasa lebih enak
lemah dan nyaman 3. Anjurkan klien untuk beristirahat 3. Dapat mengurangi kekakuan otot
DO : - TTV dalam rentang normal yang dapat menyebabkan
- Klien bergerak dengan keletihan
pelan dan hati-hati
- klien tampak lelah 4. Melengkapi cadangan energy yang
4. Anjurkan klien untuk minum air gula
- TTV. TD: 110/80mmHg menurun
S : 36,5°C
N : 74 x/m
R : 18x/m
2. Nyeri akut b.d trauma jalan
lahir yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
dibagian vagina
DO :
- Klien tampak meringis
3. resiko kekurangan volume
cairan b.d kehilangan volume
cairan aktif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan bahwa
nyeri berkurang
- Wajah tidak meringis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30
menit diharapkan
keseimbangan cairan klien
baik dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Anjurkan klien untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
3. Anjurkan klien untuk beristirahat
4. Kolaborasi pemberian anti nyeri
1. Kaji cairan/darah yang keluar
2. Monitor TTV
3. Kolaborasikan pemberian cairan IV
1. Mengetahui tingkat, skala,
karakteristik serta durasi nyeri
untuk memudahkan dalam
melakukan tindakan
selanjutnya
2. Membantu mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan klien
3. Membantu mengurangi nyeri
4. Untuk mempercepat proses
penyembuhan luka serta
mengurangi nyeri
1. Mengetahui jumlah kehilangan
cairan klien
2. Mengetahui kelainan-kelainan
klien serta sebagai acuan untuk
tindakan selanjutnya
3. Membantu mengembalikan cairan
yang hilang
4. Edukasikan tentang cara 4. Membantu klien dan keluarga
pemenuhan nutrisi yang baik pada memahami betapa pentingnya
klien dan keluarga nutrisi dan cara memenuhi nutrisi
dalam tubuh
 c. Implementasi Keperawatan
No Diagnose keperawatan Waktu
1. keletihan b.d peningkatan
penggunaan energy dan
penurunan asupan kalori
2. Nyeri akut b.d trauma jalan
lahir
Implementasi Evaluasi
26/04/2018 26/04/2018
19.10 19.30
1. Kaji tingkat keletihan klien
H = klien mengatakan lemah dan tidak bisa S=
melakukan aktivitas kecil seperti bergerak
- klien mengatakan lelah yang dirasakan sedikit
berkurang
19.15 2. Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam -klien mengatakan akan beristirahat
H = klien bisa melakukannya
O = TTV : TD:120/80 mmHg
3. Anjurkan klien untuk beristirahat S : 36,5°C
19.20 N : 76 x/m
H = klien mengatakan akan melakukannya
R : 20x/m
4. Anjurkan klien untuk minum air gula A = masalah teratasi
19.25 P = hentikan intervensi
H = klien mengatakan akan meminumnya
26/04/2018 26/04/2018
19.30
19.10 1. Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam S= klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
H= klien bisa melakukannya
O= TTV : TD:120/80 mmHg
19.15 2. Anjurkan klien untuk beristirahat S : 36,5°C
= klien mengatakan akan melakukananya N : 76 x/m
R : 20x/m
3. Kolaborasi pemberian anti nyeri A= masalah teratasi
19.20
= klien menerima obat cefadroxil, asam P= hentikan intervensi
mefenamat
3. resiko kekurangan volume 26/04/2018 26/04/2018
cairan b.d kehilangan 19.10 1. Kaji cairan/darah yang keluar 19.30
volume cairan aktif H= darah yang keluar ±250 cc
S=-
19.15 2. Monitor TTV
H= TD:120/80 mmHg O=
S : 36,5°C - klien terlihat sedikit nyaman setelah diberikan
N : 76 x/m cairan D5% IV
R : 20x/m - TTV dalam batas normal
TTV : TD:120/80 mmHg
19.20 3. Kolaborasikan pemberian cairan IV S : 36,5°C
H= klien diberikan terapi IV D5% N : 76 x/m
R : 20x/m
19.25 4. Edukasikan tentang cara pemenuhan nutrisi A = masalah teratasi
yang baik pada klien dan keluarga P = hentikan intervensi
H= klien dan keluarga klien mengerti tentang
edukasi yang disampaikan
 I. ASUHAN KEPERAWATAN KALA 4
a. Analisa data
Data Etiologi Masalah

DS : Bayi lahir Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri dibagian
jahitan vagina
Terjadi laserasi
DO :
- Terdapat luka jahitan diperineum
sebanyak 20 jahitan, jahita dalam 5, Trauma jaringan
tengah 5, dan luar 10

Nyeri akut

DS : - Bayi lahir Resiko infeksi

DO : -

Menimbulkan laserasi/ruptur

Terdapat luka jahitan

Resiko infeksi

DS : Kelahiran bayi Kesiapan menjadi orang tua

- klien mengatakan merasa bahagia
karena proses persalinan berjalan
dengan baik Bertambahnya anggota keluarga
- klien mengatakan bahwa ini adalah
anak pertamanya
DO : Perubahan peran
-klien tampak bahagia
- TTV. TD:120/80 mmHg
S : 36,5 Kesiapan menjadi orang tua
N : 78
R : 20
 b. Intervensi keperawatan
No Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b.d jahitan perineum dan
trauma jaringan yang ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri dibagian
jahitan vagina
DO :
- Terdapat luka jahitan
diperineum sebanyak 20 jahitan,
jahita dalam 5, tengah 5, dan
luar 10
2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
diharapkan nyeri klien
berkurang dengan kriteria
hasil :
-klien mengatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
-melaporkan bahwa nyeri
berkurang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selaa 30 menit
diharapkan klien terhindar
dari infeksi dengan kriteria
hasil :
-klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Intervensi Rasional
1. Anjurkan klien untuk melakukan teknik 1. Membantu
relaksasi nafas dalam mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan klien
2. Membantu
2. Anjurkan klien untuk beristirahat
mengurangi nyeri
3. Untuk mempercepat
3. Kolaborasi pemberian anti nyeri
proses penyembuhan
luka serta mengurangi
nyeri
1. instruksikan klien untuk minum antibiotic 1. untuk mencegah timbulnya
sesuai resep infeksi dan komplikasi lainnya
2. anjurkan klien untuk menjaga daerah luka 2. lingkungan yang bersih dapat
dari kotoran atau penyebab infeksi lainnya membantu proses penyembuhan
luka serta menghindari dari infeksi
3. banyak istirahat dapat
3. anjurkan klien untuk lebih banyak istirahat membantu proses penyembuhan
agar lebih cepat

3. kesiapan menjadi orang tua b.d
perubahan peran dan
bertambahnya anggota keluarga
yang ditandai dengan :
DS :
- klien mengatakan merasa bahagia
karena proses persalinan berjalan
dengan baik
- klien mengatakan bahwa ini adalah
anak pertamanya
DO :
-klien tampak bahagia
- TTV. TD:120/80 mmHg
S : 36,5
N : 78
R : 20
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
diharapkan kien dapat
menunjukan pendekatan
orang tua dan bayi dengan
kriteria hasil :
-mengungkapkan perasaan
positif terhadap bayi
4. ajarkan cara menghindari infeksi
1. anjurkan klien untuk menggendong dan
memeriksa bayi
2. anjurkan ayah untuk menyentuh dan
menggendong bayi serta membantu dalam
proses perawatan bayi sesuai dengan kondisi
3. observasi interaksi antra keluarga dan bayi
4. mengetahui agen-agen
penyebab infeksi agar dapat
mencegah agen-agen menginfeksi
luka
1. membantu membentuk ikatan
antara bayi dan ibu
2. membantu / memfasilitasi
kedekatan antara ayah dan bayi
3. interaksi yang baik antara
keluarga dan bayi bisa
menimbulkan pengaruh positif
serta kedekatan keluarga dengan
bayi
 c. Implementasi keperawatan

No Diagnose keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut b.d jahitan 26/04/2018 26/04/2018

perineum dan trauma jaringan 20.00
19.30 1. Anjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam S= klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
H= klien bisa melakukannya
O= TTV : TD:120/80 mmHg
2. Anjurkan klien untuk beristirahat S : 36,5°C
19.40 N : 76 x/m
= klien mengatakan akan melakukananya
R : 20x/m
3. Kolaborasi pemberian anti nyeri A= masalah teratasi
19.50 = klien menerima obat cefadroxil, asam P= hentikan intervensi
mefenamat
2. Resiko infeksi b.d trauma 26/04/2018
jaringan 1. instruksikan klien untuk minum antibiotic
19.50 sesuai resep 20.10
H= klien mengatakan akan melakukannya S = - klien mengatakan menerima dan mengerti
dengan semua anjuran yang diberikan
19.55 2. anjurkan klien untuk menjaga daerah luka O=
dari kotoran atau penyebab infeksi lainnya - klien tampak mengerti dengan semua anjuran yang
H= klien mengatakan akan melakukannya diberikan
- TTV dalam batas normal
3. anjurkan klien untuk lebih banyak istirahat
20.00 H = klien mengatakan akan melakukannya A = masalah teratasi
 P = hetikan intervensi

3. kesiapan menjadi orang tua 26/04/2018 26/04/2018

b.d perubahan peran dan 1. anjurkan klien untuk menggendong dan
bertambahnya anggota 20.10 memeriksa bayi 20.30
keluarga H= - klien menggendong anaknya
- klien tampak bahagia
S= klien mengatakan sangat senang dan sudah siap
2. anjurkan ayah untuk menyentuh dan menjadi orang tua
20.15
menggendong bayi serta membantu dalam
O= klien tampak senang
proses perawatan bayi sesuai dengan
kondisi A= masalah teratasi
H= -ayah menggendong anaknya
-ayah tampak bahagia P= hentikan intervensi dan anjurkan keluarga untuk
menjalin hubungan yang baik dengan bayi
20.20 3. observasi interaksi antra keluarga dan bayi
H= keluarga dank lien tampak senang