POLITEKNIK KP SIDOARJO Nomor :

Jl. Raya Buncitan Kotak Pos 1 Sedati – SidoarjoJawaTimur. 61253 6 2 2

Tanggal Efektif : 2 Agustus 2018
Revisi ke : -
FORMULIR
USULAN JUDUL PKL - 3

Nama Taruna : ………………………………………………………………………………………………………..

NIT : ………………………………………………………………………………………………………..

Dosen Pembimbing : …………………………………………………………………………………………………….

Judul PKL yang akan diambil : ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Lokasi PKL : ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Sidoarjo, ……………………………….............
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Peserta PKL

______________________________ ____________________________
NIP. NIT.

Mengetahui,
Ketua Program Studi MP

Sutrisno, A.Pi, M.Si

NIP. 196712220 199103 1 003