BERITA ACARA INSPEKSI DAN PENGUJIAN PERALATAN MEDIK

Bahwa pada hari ini ……………………., tanggal ………………., tahun ………………………telah melakukan
inspeksi dan uji fungsi terhadap peralatan :
..............................................................
..............................................................
Di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas .

dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir.
2. Inspeksi peralatan.
3. Uji fungsi peralatan.

Hasil inspeksi dan pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di …………………… pada tanggal
tersebut diatas.

Team inspeksi dan uji fungsi :

1. ……………………………………….. : ( ________________________ )

2. ……………………………………….. : ( ________________________ )

3. ……………………………………….. : ( ________________________ )

MENGETAHUI,

( _________________________ )