ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CVA / STROKE HEMORAGIK

IV.TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

 Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons
terhadap stimulus.
 Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai
paralysis.
 Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral
tanda dari perdarahan cerebral.
 Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas
irreguler, peningkatan suhu tubuh.
 Keluhan kepala pusing.
 Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2. Kelumpuhan dan kelemahan.
3. Penurunan penglihatan.
4. Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5. Pelo / disartria.
6. Kerusakan Nervus Kranialis.
7. Inkontinensia alvi dan urin
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM.

 Hitung darah lengkap.

 Kimia klinik.
 Masa protombin.
 Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.

 SCAN KEPALA
 Angiografi serebral.
  EEG.
 Pungsi lumbal.
 MRI.
 X ray tengkorak
VI.ASUHAN KEPERAWATAN.

A.PENGKAJIAN

BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan
stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit
hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu
klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh
darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami
stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :

 mandi
 makan/minum
 bab / bak
 berpakaian
 berhias
 aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.

BI ( Breathing / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

 Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks

batuk.
 Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
 Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor/ ronchi.
 Catat jumlah dan irama nafas cenderung meningkat.
B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan
penurunan jumlah nadi.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi
tingkat kesadaran. Kaji adanya tanda peningkatan TIK.

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan kekuatan otot, kaji adanya luka atau
fraktur

SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan keluarga karena ancaman kematian

diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang
pengobatan dan kesembuhannya
 1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
DIAGNOSA YANG MUNCUL.

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran

arteri atau vena di otak
2. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi
sekret sekunder adanya kelemahan neuromuskul
3. Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan
kesadaran.
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
1 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena di otak
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC
NOC :
1. Circulation status
2. Neurologic status
3. Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama………
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
3. Komunikasi jelas
4. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
5. Pupil seimbang dan reaktif
6. Bebas dari aktivitas kejang
7. Tidak mengalami nyeri kepala
8. Foto thorak dalam batas normal
NIC
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level kebingungan dan orientasi
5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
7. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order
medismengencerkan sekret
11. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
2 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan: 1. Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
2. Respiratory status : Airway patency
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, suctioning.
3. Aspiration Control
2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
nafas, asma, trauma
selama …………..pasien menunjukkan dalam
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, ventilasi
kriteria hasil :
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
adanya eksudat di alveolus, adanya benda
suara nafas yang bersih, tidak ada suction
asing di jalan nafas. 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
sianosis dan dyspneu (mampu
DS: tambahan
mengeluarkan sputum, bernafas
8. Berikan bronkodilator :
- Dispneu
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 9. Monitor status hemodinamik
DO: 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 10. Berikan pelembab udara Kassa basah
- Penurunan suara nafas (klien tidak merasa tercekik, irama NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik :
- Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan dalam
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Cyanosis rentang normal, tidak ada suara nafas
keseimbangan.
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) abnormal) 13. Monitor respirasi dan status O2
3. Mampu mengidentifikasikan dan 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Kesulitan berbicara
mencegah faktor yang penyebab. mengencerkan sekret
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
4. Saturasi O2 dalam batas normal 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 - Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
3. resiko cedera berhubungan dengan
kelemahan dan kelumpuhan, penurunan
kesadaran.
definisi : berisiko mengalami cidera
sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaktif dan
sumber devensif individu.
5. Foto thorak dalam batas normal
NOC
Ris kontrol
Kriteria hasil
- klien terbebas dari cidera
- klien mampu menjelaskan cara metode
untuk mencegah cidera
- menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injuri atau cidera
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
NIC
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit redahulu pasien.
3. Memasang siderall tempat tidur
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
5. Mengentrol lingkungan dari kebisingan
6. Berikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit