SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBIAYAAN TUGAS AKHIR DAN DANA PENUNJANG PENDIDIKAN

DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deka Dharma Putra, drg
NIP/NRPTT : 19891217 201403 1 001
NIM/NPM : 160121150004
Angkatan : 2015
Program Studi/Peminatan : Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial
Universitas : Padjadjaran
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir, Prop. Riau
Alamat : Jl. Gerilya Gg. Cendana No.51 Tembilahan, Riau
No.HP : 081269060009

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Rencana Anggaran Biaya yang saya sampaikan sebesar Rp 25.600.000,- (dua puluh lima
juta enam ratus ribu rupiah), memang benar digunakan untuk membiayai penelitian dalam
kegiatan penyusunan Tesis yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari proses
pendidikan Dokter Gigi Spesialis yang sedang saya jalani.
2. Penggunaan anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila terjadi
penyimpangan klaim sehingga terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu
SDM Kesehatan, maka sisanya akan saya setorkan ke Kas Negara.

Jakarta, Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

Deka Dharma Putra

NIM/NPM :160121150004