BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Kasus

Kelompok melakukan pengkajian pada tanggal 26 Maret 2019. Klien

dirawat di ruang instalasi perawatan neonatus (IPN) RSUD Arifin Achmad

Provinsi Riau berdasarkan rujukan dari RSUD Rengat (Indragiri Hulu). Klien

dilahirkan spontan pada tanggal 23 Maret 2019 dan dirujuk karena bagian usus dan

lambung berada di luar.

B. Hasil pengkajian

1. Identitas Klien
Nama Klien : By. A.S
TTL : 23 Maret 2019
Berat Badan Lahir : 3000 gram
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orangtua (Ibu) : Ny. A.S
Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. SP 4 Pontian Mekar (Indragiri Hulu)
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 24 Maret 2019
Tanggal Pemgkajian : 26 Maret 2019
2. Keluhan Utama

Bayi lahir dengan keluhan bagian usus dan lambung berada diluar

abdomen.

3. Riwayat Kesehatan Saat ini

Seorang bayi berjenis kelamin laki-laki dengan diagnosa medis

gastrochisiz, lahir tanggal 23 Maret 2019 jam 11.00 dengan bantuan bidan di

puskesmas Air Molek kemudian dari puskesmas di rujuk ke RSUD Rengat.

 Bayi lahir spontan pervaginaan dengan usia kehamilan 42 minggu, apgar score

5/7, tidak langsung menangis saat lahir, warna ketuban kuning keruh dan

terlihat bagian usus dan lambung di luar abdomen, anus (+), belum diberikan

vit K dan hepatitis B.

4. Riwayat Kelahiran

Bayi dilahirkan pervaginan, saat dilahirkan penderita tidak menangis,

BBL: 3000 gram, panjang badan: 48 cm, lingkar kepala: 32 cm, lingkar dada:

31 cm dan anus (+).

5. Riwayat Ibu

Seorang G1P0A0, usia 20 tahun, umur kehamilan 42 minggu.

 Riwayat tensi tinggi saat hamil (-)

 Riwayat DM saat hamil (-)
 Riwayat demam saat kehamilan (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat minum alcohol, meroko dan minum jamu (-)
 Riwayat ANC (+) 2 X di SpOG

6. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki
0
bln
: Klien
Gastrochisiz
----- : Tinggal serumah
Anggota keluarga yang lain tidak memiliki penyakit yang sama dengan

seperti By.A.S. Selain itu keluarga juga tidak memiliki penyakit keturunan dan

kronis seperti hipertensi dan DM.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

- Keadaan umum : Tampak lemah, ada menangis

- Derajat kesadaran : compos mentis

- BBS : 2550 gram

- TB : 38 cm

b. Tanda vital

- Hearth Rate : 112 x/menit, regular

- Frekuensi Pernafasan : 64 x/ menit, tipe toracoabdominal.

- Suhu : 37,5 0C

- SpO2 : 94%

c. Kulit

Kulit kuning langsat, kering (-), wujud kelainan kulit (-),

hiperpigmentasi (-)

d. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut kering (-), rambut warna hitam dan

distribusi rambut normal

e. Wajah

Wajah simetris, Odema (-), mongoloid face (-)

f. Mata
 Cekung (-/-), Oedema palpebra (-/-), Odema periorbita (-/-),

konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil

isokor (2mm/2mm)

g. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)

h. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

i. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

j. Leher

Thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), deviasi trakhea (-), JVP

tidak meningkat

k. Toraks

Inspeksi : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar, sonor di seluruh lapang

paru

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), suara dasar

vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

l. Abdomen

Inspeksi : perut distended (-), umbilicus (+). Tampak usus dan

lambung keluar dari dinding abdomen dengan diameter 8 cm terbungkus

plastic urine bag dengan posisi tegak lurus (tergantung)

 m. Ekstremitas

Akral dingin Oedem Ikterik

- - - -
- -
- - - -
- -

8. Obat-obatan/Tindakan Medis

Tanggal 26 Maret 2019

- Bactesin 200 mg/12 jam

- Mikasin 20 mg/12 jam

- Meropenem 120 mg/12 jam

9. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium serum ( 24 Maret 2019)

- Hemoglobin : 16,6 [gr/dL]
- Leukosit : 16,94 [10^3/uL]
- Trombosit : 313 [10^3/uL]
- Eritrosit : 4,54 [10^6/uL]
- Hematoktrit : 50,2 [%]
- NEUT : [%]
- LYMPH : 47,3 [%]
- MONO : 13,2 [%]
- EO : 0,1 [%]
- BASO : 1,0 [%]
- IT rasio : 0,47
- Natrium 127 mmol/L
- Kalium 5,5 mmol/L
- Kalsium 0,86 mmol/L
- CRP reaktif 96
- Kultur darah : enterobacter cloacae
10. Informasi Lain:

Klien direncanakan akan menjalani bagotabag pada hari rabu tanggal

27 Maret 2019

Pekanbaru, 27 Maret 2019

KELOMPOK X
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Subjektif:
Objektif: Usus berada diluar abdomen
 Usus dan lambung berada pada
bagian luar abdomen Proses penyerapan nutrisi
 Residu lambung berwarna kuning terganggu Ketidakseimbangan
 Bayi dipuasakan Nutrisi Kurang dari
 Nutrisi TPN Kebutuhan Tubuh
 BBL 3000 gram BBK2750 BBS Ketidakseimbangan nutrisi
2550 gram kurang dari kebutuhan
 UG 40-42 minggu UK 42-43 tubuh
minggu

Subjektif: -
Objektif: Usus dan lambung berada di
 RR 64 x/menit luar Ketidakefektifan Pola
 Napas sesak Nafas
Penekanan rongga abdomen
 Retraksi dada (+)
 SpO2 94 %
Ketidakefektifan pola nafas
 Defek abdomen ± 8 cm
Subjektif:
Objektif:
 Usus dan lambung berada di luar Usus dan lambung berada
abdomen diluar abdomen
 Hb : 15 gr/dL
 Suhu : 37,5˚C Media tumbuh kuman Resiko Infeksi
 IT ratio 0,47
 CRP reaktif 96 Resiko terinfeksi
 Pada pemeriksaan mikrobiologi
dengan spedimen darah terdapat
bakteri enterobacter cloacae

Diagonosa keperawatan yang muncul:

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d proses penyerapan
nutrisi terganggu
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penekanan pada rongga abdomen
3. Resiko infeksi b.d adanya media tumbuh kuman : gastrochizis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Timbang berat badan setiap hari
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan, 2. Monitor warna cairan lambung
3. Monitor kulit dan membrane
kebutuhan tubuh b.d selama 3 x 24 jam
mukosa
proses penyerapan diharapkan status nutrisi
4. Monitor turgor kulit
nutrisi terganggu adekuat dengan kriteria 5. Monitor mual dan muntah
6. Berikan intake nutrisi parenteral
hasil :
yang adekuat
- Tidak terjadi 7. Monitor kadar albumin, total
penurunan berat badan protein, hb dan ht
yang signifikan
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas, kedalaman,
nafas b.d penekanan tindakan keperawatan irama dan usaha bernafas
pada rongga abdomen
selama 3 x 24 jam 2. Catat pergerakan dada, amati
diharapkan status kesimetrisan dan penggunaan alat
pernafasan adekuat bantu pernafasan serta retraksi otot
dengan kriteria hasil : supclavikular dan intercostal
- Bayi tidak sesak 3. Monitor suara nafas
 - RR dalam batas normal 4. Monitor kelelahan otot diafragma

- Retraksi dada (-) (gerakan paradoksis)

5. Posisikan untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Auskultasi suara napas dan
observasi adanya suara nafas
tambahan
3. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
adanya media tumbuh tindakan keperawatan sistemik dan lokal
kuman : gastrochizis selama 3 x 24 jam 2. Monitor hasil laboratorium
diharapkan penyebaran 3. Batasi pengunjung
infeksi tidak terjadi 4. Anjurkan pengunjung untuk
dengan kriteria hasil: mencuci tangan sebelum masuk ke
- Bebas dari tanda-tanda ruangan
penyebaran infeksi 5. Pertahankan teknik asepsis pada

- Leukosit dalam batas setiap tindakan

normal 6. Inspeksi kulit dan membrane

mukosa dari kemerahan, panas dan
drainase
7. Dorong masukan cairan yang
adekuat
 8. Laporkan kultur positif
9. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial klien : By. Ny. A.S
Umur : 0 bln 2 hr
Jenia kelamin : Laki-laki
No. MR : 01011343
Diagnosa medis : Gastrochizis

TGL NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) PARAF

28 1, 2 dan 3 1. Mengkaji warna cairan lambung Pukul: 12.00
Maret Cairan masih berwarna kuning S :-
2019 2. Memonitor turgor kulit dan membran mukosa
O:
3. Menimbang berat badan
- Warna cairan lambung masih kuning
4. Mengobservasi apakah ada muntah - Turgor kulit baik, membrane
5. Memonitor intake nutrisi parenteral D10% + 5
mukosa lembab
mg KCL dan aminosteril 3 gram
- BBS 2440 gram
6. Mengkaji pola nafas, kedalaman, irama dan
- Muntah (-)
usaha bernafas - Retraksi dada (+)
Pola nafas teratur, RR 60 x/m, retraksi
- RR 60 x/m
dada (+) - SpO2 96%
7. Memberikan oksigen 1 l via nasal kanul - Suhu 37˚C
8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan A : Masalah belum teratasi
sebelum masuk ke ruangan P : Intervensi dipertahankan dan
9. Mempertahankan teknik asepsis pada setiap dilanjutkan
tindakan
10. Mengambil kultur untuk pemeriksaan bakteri
29 1, 2 dan 3 1. Mengkaji warna cairan lambung Pukul: 12 WIB
Maret Cairan masih berwarna kuning S : -
2019 O:
2. Menimbang berat badan - Warna cairan lambung masih kuning
3. Mengobservasi apakah ada muntah - Turgor kulit baik, membrane
 4. Memantau pola nafas, kedalaman, irama dan mukosa lembab
usaha bernafas - BBS 2520 gram
Pola nafas teratur, RR 56 x/m, retraksi - Muntah (-)
- Retraksi dada (+)
dada (+)
- RR 55 x/m
5. Mengauskultasi suara napas dan observasi
- SpO2 98%
adanya suara nafas tambahan - Suhu 36,8˚C
6. Memberikan oksigen 0,5 l via nasal kanul
- Hb 15 gr/Dl
7. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan
- Leukosit 25.200 µL
sebelum masuk ke ruangan
8. Mempertahankan teknik asepsis pada setiap A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan
tindakan yaitu dengan menjaga inkubator
dalam keadaan tertutup dan mencuci tangan
sebelum melakukan tindakan
9. Monitor hasil laboratorium darah lengkap

30 1, 2 dan 3 1. Mengkaji warna cairan lambung Pukul: 12.00 WIB

Maret Cairan masih berwarna kuning S :
2019 O:
2. Menimbang berat badan - Warna cairan lambung masih kuning
3. Memantau pola nafas, kedalaman, irama dan - BBS 2400 gram
usaha bernafas - Muntah (-)
Pola nafas teratur, RR 55 x/m, retraksi - Retraksi dada (+)
- RR 55 x/m
dada (+), paradoksal (-)
4. Mengauskultasi suara napas dan observasi - SpO2 98%
- Suhu 36,8˚C
adanya suara nafas tambahan - Kultur enterobacter (+)
5. Memberikan oksigen 0,5 l via nasal kanul
6. Mempertahankan teknik asepsis pada setiap A : Masalah teratasi sebagian
tindakan yaitu dengan menjaga inkubator P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan
dalam keadaan tertutup dan mencuci tangan
sebelum melakukan tindakan