HUBUNGAN FORAMEN OVALE PATEN

DENGAN KEJADIAN STROKE PADA PASIEN DEWASA

Penulis :
Giovanni Reynaldo
Ginatri Florinda Gultom
Stifany Chandra
Gladys Irma Hartono
Reynaldo Sutanto

Pembimbing : dr. Rudy Ciulianto. SpA

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11470
No. Telp (021)56942061 No. Fax (021)5631731
2015

0
Hubungan Foramen Ovale Paten Dengan Kejadian Stroke Pada Pasien Dewasa
Giovanni Reynaldo, Ginatri Florinda Gultom, Stifany Chandra, Gladys Irma Hartono, Reynaldo
Sutanto. Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Jalan Arjuna
Utara No.6 Jakarta Barat 11470. gioreynaldo@yahoo.com.

Abstrak
Latar belakang. Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu dan penyebab kematian
nomor tiga setelah penyakit jantung koroner dan keganasan. Saat ini, Indonesia merupakan
negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Foramen Ovale Paten adalah suatu cacat
jantung bawaan yang ditandai dengan penutupan foramen ovale yang tidak benar. Kaitan antara
angka kejadian stroke iskemik pada individu yang memiliki foramen ovale paten semakin
meningkat seiring dengan penelitian yang lebih lanjut.
Tujuan. Tujuan dari karya ilmiah ini adalah untuk memperkenalkan kepada sesama mahasiswa
tentang definisi foramen ovale paten dan prevalensinya yang meningkat pada pasien stroke usia
dewasa muda.
Metode. Metode penelitian yang digunakan pada karya ilmiah ini berpola pada cara
pengumpulan data dengan penelitian sekunder, yaitu menggunakan data yang sudah ada untuk
dianalisis dan diinterpretasi sesuai tujuan peneliti.
Hasil. Peranan foramen ovale paten pada pasien dewasa dengan stroke telah lama diperdebatkan.
Namun sekarang muncul bukti yang mendukung bahwa foramen ovale paten dapat menjadi salah
satu penyebab stroke iskemik melalui mekanisme embolisme paradoks.
Kesimpulan. Angka kejadian foramen ovale paten meningkat pada pasien stroke usia dewasa
muda, terutama jika pasien tersebut juga memiliki riwayat thrombosis vena dalam.
Kata kunci: stroke kriptogenik, foramen ovale paten, thrombosis vena dalam, penatalaksanaan

Abstract
Introduction. Stroke is the leading cause of disabilities and the third in fatality after coronary
heart disease and malignancy. Indonesia is now the country with the largest number of stroke
patients in Asia. Patent foramen ovale is a congenital heart defect in which the foramen ovale
doesn’t close properly. The prevalence of ischemic stroke in individuals with patent foramen
ovale increases along with further research.

1
Objective. The objective of this study is to introduce fellow medical students about the definition
of patent foramen ovale and its increasing prevalence in adult patients with stroke.
Method. The method used in this study is based on collecting data by secondary research, which
is analyzing and interpretating the provided data according to our objectives.
Results. The role of patent foramen ovale in adult patients with stroke has long been debated.
But supporting evidence is just recently discovered that patent foramen ovale is one among the
causes of ischemic stroke by the mechanism of paradoxical embolism.
Conclusion. The prevalence of patent foramen ovale in adult patients with stroke is increasing,
particularly in those with history of deep vein thrombosis.
Key word : cryptogenic stroke, stroke, patent foramen ovale, deep venous thrombosis, treatment

2
Pendahuluan
Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu dan penyebab kematian nomor tiga
setelah penyakit jantung koroner dan keganasan. Tercatat lebih dari 4,6 juta orang di seluruh
dunia meninggal, dua dari tiga kematian terjadi di negara berkembang.1
Saat ini, Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia,
dimana sepertiga penderitanya dapat pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan
fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil
dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Stroke
berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8‰), diikuti DI Yogyakarta
(10,3‰), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke
berdasarkan 92 terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9‰), DI
Yogyakarta (16,9‰), Sulawesi Tengah (16,6‰), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.2
Secara umum, stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik (80% kasus stroke) yang
terdiri dari emboli ekstrakranial (25%) dan thrombosis intrakranial (75%), serta stroke
hemoragik (20% kasus stroke) yang terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan
subaraknoid. Stroke iskemik adalah gangguan fungsi atau kerusakan jaringan otak karena
berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan darah dan
oksigen di otak.3,4,5
Foramen Ovale Paten/Menetap adalah suatu cacat jantung bawaan yang ditandai dengan
penutupan foramen ovale yang tidak benar. Foramen ovale adalah sebuah celah kecil yang
terletak di dinding yang berada diantara dua ruang jantung atas (atrium) yang memungkinkan
darah untuk bersirkulasi sebelum lahir. Biasanya, celah ini akan menutup dengan sendirinya
segera setelah lahir. Pada foramen ovale paten, lubang ini tidak menutup. Kondisi ini tidak
memperlihatkan tanda atau gejala apapun dan sering tidak terdiganosa. Hal ini bukanlah kondisi
yang mengancam keselamatan jiwa dan kebanyakan orang tidak membutuhkan perawatan
kecuali mereka menderita cacat jantung lainnya.6,7
Deep Vein Thrombosis (DVT) atau Trombosis vena dalam adalah suatu kondisi medis
umum, dimana trombus terbentuk di salah satu pembuluh darah besar, biasanya di tungkai
bawah. Bekuan darah ini terdiri dari fibrin dan sel darah merah dengan trombosit variabel dan

3
komponen leukosit, yang dapat terbawa oleh sirkulasi darah dan mengakibatkan sumbatan pada
bagian-bagian lain dalam tubuh manusia.8
Kaitan antara angka kejadian stroke iskemik pada individu yang memiliki foramen ovale
paten semakin meningkat seiring dengan penelitian yang lebih lanjut. Sebuah studi mengatakan
bahwa 6% dari seluruh subjek penelitian memiliki pencil patent (>5mm diameter) dan 29%
subjek adalah probe patent (2-5mm) . Hagen et al mengatakan bahwa dari seluruh hasil autopsi,
sebanyak 27,3% dari subjek memiliki kelainan PFO dengan diameter 5 mm. Studi ini juga
menunjukan bahwa individu dengan usia dibawah 30 tahun memiliki prevalensi lebih tinggi
yaitu 34,3%.6
Metode penelitian yang digunakan pada karya ilmiah ini berpola pada cara pengumpulan
data dengan penelitian sekunder. Penelitian sekunder adalah pendekatan penelitian yang
menggunakan data yang sudah ada untuk dianalisis dan diinterpretasi sesuai tujuan peneliti. Data
yang sudah ada berupa hasil kajian sejarah atau data kepustakaan yang sudah ada.

4
Isi – Stroke Iskemik dan Foramen Ovale Paten
Prevalensi Penyakit
Berdasarkan hasil Riskesdas 2013 Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada
masyarakat dengan pendidikan rendah baik yang didiagnosis nakes (16,5‰) maupun diagnosis
nakes atau gejala (32,8‰). Prevalensi stroke di kota lebih tinggi dari di desa, baik berdasarkan
diagnosis nakes (8,2‰) maupun berdasarkan diagnosis nakes atau gejala (12,7‰). Prevalensi
lebih tinggi pada masyarakat yang tidak bekerja baik yang didiagnosis nakes (11,4‰) maupun
yang didiagnosis nakes atau gejala (18‰). Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis atau gejala
lebih tinggi pada kuintil indeks kepemilikan terbawah dan menengah bawah masing masing 13,1
dan 12,6 per mil.2

Stroke
Stroke adalah suatu sindrom klinis dengan karakteristik kehilangan fungsi otak fokal akut
yang mengarah ke kematian, dimungkinkan karena perdarahan spontan pada substansi otak
(perdarahan intraserebral primer atau perdarahan subarachnoid yang secara berurutan menjadi
stroke hemoragik) atau tidak tercukupinya suplai darah yang menuju bagian dari otak sebagai
akibat dari aliran darah yang lambat atau rendah, trombosis, atau emboli yang berhubungan
dengan penyakit pembuluh darah, jantung, atau darah (stroke iskemik atau infark serebral).4

Faktor risiko
Faktor risiko pada penyakit stroke antara lain usia, jenis kelamin, konsumsi alkohol,
merokok, penggunaan kontrasepsi oral, riwayat keluarga dan riwayat penyakit menahun seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, hiperlipidemia, dan hiperviskositas darah. Usia
adalah faktor resiko nomor satu pada stroke. Sekitar 30% stroke terjadi sebelum usia 65 tahun,
70% terjadi pada usia 65 dan lebih. Risiko stroke meningkat dua kali lipat untuk setiap dekade
untuk usia lebih dari 55 tahun.5

Klasifikasi stroke
Banyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan penyakit
pembuluh darah otak. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan menjadi empat
bagian, yang pertama adalah berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya yang dibagi
menjadi subbagian yaitu stroke iskemik (transient ischemic attack, trombosis serebri, emboli

5
serebri) dan stroke hemoragik (perdarahan intra serebral, perdarahan subarahnoid), kedua yaitu
berdasarkan stadium dan pertimbangan waktu (transient ischemic attack, reversible ischemic
neurologic deficit, stroke in evolution atau progressing stroke, completed stroke), ketiga
berdasarkan sistem pembuluh darah (sistem karotis dan sistem vertebro-basilar) dan yang
terakhir berdasarkan sindroma klinis yang berhubungan dengan lokasi lesi otak (total anterior
circulation infarct, partial anterior circulation infarct, posterior circulation infarct, lacunar
infarct). 4,5

Gejala stroke
Gejala-gejala stroke dapat berupa rasa baal dan kelemahan mendadak di satu sisi tubuh,
muka (wajah) serta lengan dan tungkai, kesulitan bicara secara tiba-tiba, gangguan penglihatan
satu atau dua mata, rasa pusing dan kehilangan keseimbangan, nyeri kepala berat yang tidak jelas
sebabnya. Menurut klasifikasi yang dikemukakan oleh The American Heart Association, daerah-
daerah (domain) neurologis yang mengalami gangguan akibat stroke dapat dikelompokkan
dalam 5 tipe. Gangguan motorik adalah yang paling prevalen dari semua kelainan yang
disebabkan oleh stroke dan pada umumnya meliputi muka, lengan, dan kaki, baik mono maupun
dalam bentuk gabungan. Defisit sensorik berkisar antara kehilangan sensasi primer sampai
kehilangan persepsi yang sifatnya lebih kompleks. Penderita mungkin menyatakannya sebagai
perasaan semutan, rasa baal, atau gangguan sensitivitas. Kehilangan sensorik yang lebih
kompleks meliputi gangguan seperti astereognosis dan agrafia. Stroke dapat menyebabkan
hilangnya visus secara monokuler, hemianopsia homonim, atau kebutaan kortikal.3
Gangguan terhadap sistem bicara dan bahasa (disfasia), lupa akan nama-nama, adanya
repetisi, dan gangguan membaca dan menulis. Sebanyak 30% penderita stroke menunjukkan
gangguan bicara, kelainan bicara dan bahasa dapat mengganggu kemampuan penderita untuk
kembali ke kehidupan mandiri seperti sebelum sakit. Kelainan lainnya yaitu kelainan kognitif,
kelainan ini berupa adanya gangguan memori, atensi, orientasi, dan hilangnya kemampuan
menghitung. Sekitar 15-25% penderita stroke menunjukkan gangguan kognitif yang nyata
setelah mengalami serangan akut iskemik. Gangguan afeksi berupa depresi adalah yang paling
sering menyertai stroke. Depresi cenderung terjadi beberapa bulan setelah serangan dan jarang
pada saat akut.3

6
 Topografi lesi pada stroke bergantung pada daerah vaskularisasi yang terpengaruh.
Daerah vaskularisasi arteri cerebri posterior adalah lokasi ischemik yang sering. Sedangkan
banyak infark yang melibatkan arteri cerebri media, infark jarang terjadi di daerah yang
mendapat vaskularisasi arteri cerebri anterior karena aliran kolateralnya relatif sangat baik, dan
apabila ada disebabkan karena spasme fokal setelah terjadinya perdarahan subarachnoid.
Sedangkan stroke lakuner lebih lazim terjadi di capsula interna, nucleus lentiformis, dan
thalamus.3

Foramen Ovale Paten

Foramen Ovale Paten merupakan suatu kelainan pada septum diantara dua atrium dari
jantung, kelainan ini merupakan ketidaksempurnaan atau kegagalan dari penutupan dinding
atrium yang mengakibatkan tercipta nya katup yang menghubungkan kedua atrium. Paten
foramen ovale merupakan keadaan umum sebelum proses kelahiran, dan 80% akan segera
menutup segera setelah bayi lahir. Dengan terciptanya keadaan ini maka darah yang berada di
kedua atrium dapat dengan mudah berpindah baik dari kanan ke kiri maupun sebaliknya. Darah
yang berada pada atrium kanan dapat dengan mudah masuk ke atrium kiri, dengan akibat tidak
tersaring nya darah kotor yang telah melewati sirkulasi tubuh, langsung masuk ke jantung kiri
untuk segera kembali disirkulasikan. Keadaan ini biasa asimptomatik pada sebagian besar
penderita mereka yang menderita kelainan jantung bawaan lain. Foramen Ovale paten dapat
berkisar antara 3,4mm sampai 5,8mm . Belum diketahui penyebab pasti maupun faktor risiko
yang dapat menyebabkan penyakit ini.7

Deep Venous Thrombosis

Deep venous thrombosis atau yang biasa dikenal dengan trombosis vena dalam dapat
terjadi jika terdapat thrombus di satu atau lebih vena yang ada di dalam badan manusia, keadaan
ini biasa terjadi pada vena yang terdapat di kaki yang ditandai dengan gejala seperti sakit dan
pembengkakan pada kaki tapi dapat juga terjadi tanpa gejala apapun.8
Menurut Rudolph Virchow pada tahun 1859, patofisiologi vena trombosis akut / DVT
akut meliputi kombinasi dari tiga faktor (yang kemudian dikenal dengan Trias Vircow) yaitu
adanya stasis aliran darah, jejas pada endotel pembuluh darah vena dan keadaan
hiperkoagulabilitas.8

7
 Stasis aliran darah (penurunan aliran darah vena) akan menyebabkan terjadinya interaksi
yang berlebihan yang akan menyebabkan ketidakseimbangan antara faktor koagulan dan faktor
anti koagulan, Immobilisasi yang lama seperti pada pasien post operatif, paralisis dan orang yang
menjalani perjalanan jauh dengan menggunakan pesawat (economy class syndrome) akan
menyebabkan Aliran darah yang lambat terutama saat melewati katup vena akan menyebabkan
adesi leukosit dan hipoksia lokal juga memicu jejas endotel dan faktor hiperkoagulabilitas. Hal
ini akan menyebabkan peningkatkan terjadinya tombosis.8
Setiap trauma baik minor maupun mayor yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah
akan menyebabkan iritasi dan inflamasi yang akan meningkatkan faktor pembekuan darah. Pada
keadaan normal platelet tidak akan terikat pada endothelium karena endothelium yang tidak
terstimulasi tidak mempunyai receptor untuk mengikat platelet dan juga endothelium mempunyai
kemampuan memproduksi Nitric oxide dan prostacyclin untuk mempertahankan platelet dalam
keadaan tidak aktif dan mempengaruhi ikatannya. Ketika lapisan endothelium telah hilang maka
platelet akan terpapar dengan subendothelium yang mempunyai receptor. Ikatan antara platelet
dengan subendothelium ini dimediasi oleh glycoprotein (GP) Ib-IX-V yang terikat melalui faktor
von Willebrand. Perlekatan platelet terhadap endotel vaskuler akan mengaktivasi platelet dan
menyebabkan sintesis dan pelepasan (degranulasi) berbagai mediator agregasi platelet, termasuk
thromboxane A2 (TxA2), adenosine diphospate (ADP) dan 5-hydroxytryptamine (5HT atau
serotonin). Mediator ini meningkatkan ekspresi glycoprotein IIb/IIIa receptor yang berikatan
dengan fibrinogen dan menyebabkan agregasi platelet. Dari penelitian yang dilakukan oleh Brill
menunjukkan bahwa faktor Von Willebrand berperan penting terhadap terjadinya adesi platelet
pada trombosis vena. Defisiensi faktor Von Willebrand akan mencegah terjadinya trombosis.8
Keadaan hiperkoagulabilitas disebabkan berkurangnya fibrinolisis dan meningkatnya
prokoagulan. Hiperkoagulabilitas biasa terjadi pada kondisi post operasi, trauma, keganasan,
kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral dan desifiensi protein C dan S.8
Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk menghilangkan keadaan ini meliputi penggunaan
antikoagulan dan intervensi bedah atau penggunaan alat untuk memberikan tekanan pada daerah
yang mengalami penyumbatan yang terlihat dengan pembengkakan terutama pada ekstremitas
bagian bawah, antikoagulan yang dapat digunakan terdiri dari Low-molecular-weight heparin,
dan Unfractionated heparin.8

8
Pembahasan
Peranan patent foramen ovale (PFO) pada pasien dewasa muda dengan stroke kriptogenik
telah lama diperdebatkan. Namun sekarang mulai muncul bukti yang mendukung bahwa PFO
dapat menjadi salah satu penyebab stroke iskemik kriptogenik melalui mekanisme paradoxical
embolism (PDE). PDE merupakan mekanisme perpindahan emboli yang abnormal dari vena ke
aorta yang disebabkan oleh adanya pirau dari jantung kanan ke kiri. PDE biasanya berasal dari
emboli pada vena di ekstremitas bawah dan vena pelvis yang biasa dikenal dengan deep venous
thrombosis (DVT). Emboli dapat berupa gumpalan darah, lemak, maupun udara. Beberapa
keadaan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan thrombus vena, seperti pada keadaan
hiperkoagulabilitas, seperti faktor V Leiden (resisten terhadap aktivasi protein C), defisiensi
antithrombin III, protein C, atau protein S, sindrom antibodi antiphospholipid, dan
disfibrinogenemia. PFO didefinisikan sebagai pembukaan mirip katup di antara septum primum
dan sekundum dari atrium. Normalnya, jika tidak ditemukan PFO, emboli dari DVT yang
melewati vena cava inferior menuju jantung kanan akan berpindah ke arteri pulmonal. Emboli ini
kemudian akan masuk ke paru dan dapat menyebabkan emboli pulmonal. PFO dianggap
signifikan dalam etiologi PDE jika ditemukan adanya pirau dari kanan ke kiri. Dengan adanya
pirau ini, emboli dari DVT yang melewati vena cava inferior menuju jantung kanan dapat
berpindah ke kiri melewati lubang PFO. Dari jantung kiri, emboli dapat berpindah ke aorta dan
diteruskan ke otak atau perifer. Jika emboli diteruskan ke perifer maka dapat menyebabkan
iskemik jari-jari tangan. Namun jika emboli diteruskan ke otak dan menyumbat pembuluh darah
otak, akan terjadi stroke iskemik.9-12
Kesimpulan
Dari hasil pembahasan di atas, dapat ditarik kesimpulan bahwa angka kejadian patent
foramen ovale (PFO) meningkat pada pasien stroke kriptogenik usia dewasa muda, terutama jika
pasien tersebut juga memiliki riwayat deep vein thrombosis (DVT). Mekanisme patofisiologinya
diduga berdasarkan paradoxical embolism (PE) yang memungkinkan perpindahan thrombus dari
vena menuju ke aorta yang memperdarahi otak sehingga terjadi stroke iskemik. Namun sampai
saat ini, pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kelompok pasien tersebut masih
belum dapat ditegakkan karena masih minimnya studi yang membahas kasus ini. Perlu dilakukan
studi lebih lanjut terutama studi tentang vena ekstremitas bawah dan mekanisme paradoxical
embolism untuk memastikannya.

9
Daftar Pustaka

1. Lindley RI. Stroke. New York: Oxford University Press; 2008.h.1-9.

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes
RI, 2013.h.91.
3. Aminoff M, Kerchner GA. Nervous System Disorders:Stroke. McPhee SJ, Papadakis
MA, Quinn GR. Current medical diagnosis and treatment 2008.7 th ed. United Stated of
America: The McGraw-Hill Companies;2007.p.850-7.
4. Gates P. Cardiogenic stroke in Barnett H, et al. Stroke pathophysiology, diagnosis and
management. Vol.2. Melbourne: Churchill Livingstone; 2006.p.1085-104.
5. Josephson SA, Miller BL. Medical Emergencies:Stroke. Fauci SA, Braunwald E, Kasper
DL, Hauser SL . Harrison’s Manual of Medicine. 17 th ed. New York: Mc Graw
Hill.2009.p.79-82.
6. Crammer SC. Patent Foramen Ovale and Stroke: Prognosis and Treatment in Young
Adults. Journal of Thrombosis and Thrombolysis; 2005.p.86-7.
7. Kutty S, Partho P, Khanderia BK. Patent Foramen Ovale. Medscape 2015. Diakses: 3
April 2015. Available from URL: http://www.medscape.com/viewarticle/763331
8. Beek EJV, Buller HR, Oudrek M. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
USA:Willey Blackwell;2009.h.23.
9. Sacco R, Ellenberg J, Mohr J, Tatemichi T, Hier D, Price T, Wolf P. Infarcts of
undetermined cause: The NINCDS stroke data bank. Ann Neurol; 2009.p.382-390.
10. Homma S, Sacco R, Di Tullio M, Sciacca R, Mohr J, for the PFO in Cryptogenic Stroke
Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent
foramen ovale: Patent foramen ovale in cryptogenic stroke study. Circulation;
2006.p.2625-31.
11. Crammer S, Rordorf G, Maki J, et al. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic
stroke: Results of the paradoxical emboli from large veins in ischemic stroke (PELVIS)
study. Stroke; 2006.p.35-50.
12. Hagen P, Scholz D, Edwards W. Incidence and size of patent foramen ovale during the
first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc;
2004.p.17–20.

10