PRODUK

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BUKTI DOKUMEN PELAKSANAAN

1. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di
maksud & tujuanya a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa
3. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program
pencegahan & Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus
4. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun & hasil penilaian terdokumentasi.
5. Kebijakan telah dilaksanakan
6. Kebijakan telah di monitor
7. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius
8. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui
9. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui
10. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui
11. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur
12. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi
13. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data informasi
14. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
15. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data dasar
komparasi
16. Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktis klinis terbaik & bukti
ilmiah
17. Hasil monitoring disampaikan ke staf medis
18. Hasil monitoring disampaikan ke staf perawat
19. Hasil monitoring disampaikam ke manajemen
20. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan
21. Semua staf diberkan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegahan &
pengendalian infeksi serta program pencegahan & pengendalian infeksi
22. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data
infeksi yang signifikan
SPO
1. Program berpedoman pada peraturan & prosedur yang berlaku
2. Pembersihan peralatan & metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dgn
tipe peralatan
3. Pembersihan peralatan, desinfeksi & sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
4. Manajemen laundry & linen adalah sesuai untuk memanimalisasi risiko bagi staf &
pasien
5. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan,
desinfeksi & sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama
6. Ada kebijakan & prosedur yang konsisten dengan peraturan & perundangan di tingkat
nasional & standar profesi ditempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
7. Pada waktu peralatan & material single-use menjadi re-use, kebijakan tersmasuk untuk
item a) sampai e) di maksud dan tujuan
8. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius & cairan tubuh untuk memanimalisasi risiko
penularan
9. Pengelolaan penaganan & pembuangan darah & komponennya utk memanimalisasi
risiko penularan
10. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem utk memanimalisasikan risiko
penularan
11. Benda tajam & jarum dikumpulkan dengan dedikasi, tempat benda tajam (sharps
box)tdk dipakai ulang
12. Benda tajam & jarum dirumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan
instituasi yg mengelola sampah benda tajam
13. Pembuangan benda tajam & jarum hrs konsisten dgn kebijakan pengendakian infeksi
dirumah sakit
14. Sanitasi dapur & penyiapan makanan ditangani dgn memadai sehingga meminimalisasi
risiko infeksi
15. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko
infeksi di area tersebut di rumah sakit
16. Risiko & dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara & kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani
17. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
kebijakan/pedoman yang direkomendasi
18. Kebijakan & prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius & staf yang
berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain
19. Kebijakan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infeksi
airborn untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
20. Ruangan bertekanan negatif tersedia & di monitor rutin untuk pasien infeksius, yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborn. Bila ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan.
21. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar
22. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar diseluruh area
23. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

PEDOMAN
1. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan & pengendalian
infeksi
2. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
program & Kompleksitasnya
3. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian infeksi sesuai
dengan yang tertulis dalam uraian tugas
4. Koordinasi kegiatan pencegahan & pengendalian infeksi melibatkan dokter
5. Koordinasi kegiatan pencegahan & pengendalian melibatkan perawat
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi
pencegahan & pengendali infeksi
7. Koordinasi kegiatan pencegahan & pendalian infeksi melibatkan rumah tangga lainnya
(housekeeping)
8. Koordinasi kegiatan pencegahan & pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
sesuai dengan besar kecilnya kompleksitas rumah sakit
9. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
10. Pembersihan peralatan & metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dgn
tipe peralatan
11. Pembersihan peralatan, desinfeksi & sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
12. Manajemen laundry & linen adalah sesuai untuk memanimalisasi risiko bagi staf &
pasien
13. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan,
desinfeksi & sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama
14. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius & cairan tubuh untuk memanimalisasi risiko
penularan
15. Pengelolaan penaganan & pembuangan darah & komponennya utk memanimalisasi
risiko penularan
16. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem utk memanimalisasikan risiko
penularan
17. Benda tajam & jarum dikumpulkan dengan dedikasi, tempat benda tajam (sharps
box)tdk dipakai ulang
18. Benda tajam & jarum dirumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan
instituasi yg mengelola sampah benda tajam
19. Pembuangan benda tajam & jarum hrs konsisten dgn kebijakan pengendakian infeksi
dirumah sakit
20. Sanitasi dapur & penyiapan makanan ditangani dgn memadai sehingga meminimalisasi
risiko infeksi
21. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko
infeksi di area tersebut di rumah sakit
22. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
kebijakan/pedoman yang direkomendasi
23. Kebijakan & prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius & staf yang
berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain
24. Kebijakan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infeksi
airborn untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
25. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penyakit
yang bersifat menular
26. Ruangan bertekanan negatif tersedia & di monitor rutin untuk pasien infeksius, yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborn. Bila ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan
27. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dibutuhkan
28. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan, desinfeksi
tangan atau prosedur desinfeksi diketahui.
29. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang.
30. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan
KEBIJAKAN
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan & pengendalian
infeksi
2. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk program pencegahan & pengendalian
infeksi adalah cukup
3. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber dya yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi
4. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut
5. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses kegiatan
6. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan & prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik & kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
7. Ada kebijakan & prosedur yang konsisten dengan peraturan & perundangan di tingkat
nasional & standar profesi ditempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
8. Pada waktu peralatan & material single-use menjadi re-use, kebijakan tersmasuk untuk
item a) sampai e) di maksud dan tujuan
9. Pembuangan benda tajam & jarum hrs konsisten dgn kebijakan pengendakian infeksi
dirumah sakit
10. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko utk menilai dampak renovasi / pembangunan
(kontruksi) baru
11. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
kebijakan/pedoman yang direkomendasi
12. Kebijakan & prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius & staf yang
berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain
13. Kebijakan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infeksi
airborn untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
14. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penyakit
yang bersifat menular
15. . Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintregasi dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
16. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien
PROGRAM KERJA
1. Program pencegahan & pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
2. Program pencegahan & pengendalian infeksi berdasarkan praktik yang diakui
3. Program pencegahan & pengendalian infeksi berdasarkan peraturan & undangan yang
berlaku
4. Program pencegahan & pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi & kebersihan
naisonal / local
5. Tersedia suatu program yang komprehensif & rencana menurunkan risiko pelayanan
kesehatan terkait infeksi pada pasien
6. Tersedia suatu program yang komprehensif & rencana menurunkan risiko pelayanan
kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan
7. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif & sistematik untuk menetapkan
angka infeksi biasa (endemic)
8. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi
9. Program berpedoman pada peraturan & prosedur yang berlaku
10. Perogram sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit, lokasi geografi, pelayannya &
pasien
11. Semua area pelayana pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program
Pencegahan dan pengendalian infeksi
12. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
13. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan &
Pengendalian infeksi
14. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius
15. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar
16. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar diseluruh area
17. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintregasi dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
18. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien
19. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan & pengendalian infeksi untuk
seluruh staf dan tenaga, profesi, pasien dan keluarga
20. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan & pengendalian infeksi
untuk seluruh staf dan tenaga profesi
21. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan & pengendalian infeksi
untuk pasien dan keluarga
22. Semua staf diberkan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegahan &
pengendalian infeksi serta program pencegahan & pengendalian infeksi
23. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data
infeksi yang signifikan

EVALUASI
1. Tujuan penurunan risiko & sasaran terukur dibuat & secara teratur direview
2. Kebijakan telah di monitor
3. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data informasi
4. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
5. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan