LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELLITUS (DM)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Hemodialisa RSUD Genteng -
Banyuwangi

OLEH :
SILFANI MINAMAKKATA
2018.04.083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2019
 Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus
Ruang Hemodialisa RSUD Genteng - Banyuwangi

Disetujui tanggal April 2019

Mahasiswa

Silfani Minamakkata

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
 Lembar Pengesahan
Asuhan Keperawatan
Diabetes Mellitus
Ruang Hemodialisa RSUD Genteng - Banyuwangi

Disetujui tanggal April 2019

Mahasiswa

Silfani Minamakkata

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP PENYAKIT
A. Definisi
Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang
mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan
berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis
(Barbara C. Long, 1995).
Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan
gangguan multisistem dan mempunyai karakteristik hiperglikemia yang
disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner
dan Sudarta, 1999).
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang
disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama,
mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikontrol (WHO).
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikankadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner
& Sudarth, 2002).
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan
klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus
ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial, aterosklerotik dan
penyakit #askular mikroangiopati dan neuropati (Price & Wilson, 2006).
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronik yang kompleks yang
melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan
berkembangnya komplikasimakro#askular dan neurologis (Riyadi & Sukarmin,
2008).

B. Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :
1. Diabetes Mellitus type insulin
Insulin Dependen Diabetes Mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal
dengan nama Juvenil Onset Diabetes (JOD), penderita tergantung pada
pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan
mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat
disebabkan karena keturunan.
 2. Diabetes Mellitus type II
Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus (NIDDM), yang dahulu
dikenal dengan nama Maturity Onset Diabetes (MOD) terbagi dua yaitu :
a) Non obesitas
b) Obesitas
Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta
pancreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer.
Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak
dengan obesitas.
3. Diabetes Mellitus type lain
a) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan
hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin,
kelainan genetik dan lain-lain.
b) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain
Furosemide, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam
hidotinik
c) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama
kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan
kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon
chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk
mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

C. Etiologi
Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui
dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa
Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan
kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya.
Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab
yaitu:
1. Dibetes melitus tipe I
Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta
pankreas yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor:
a) Faktor genetik
Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri tetapi mewarisi
suatu predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I yaitu dengan
ditmukannya tipe antigen HLA (Human Leucolyte antoge) tertentu
pada individu tertentu
 b) Faktor imunologi
Pada diabetae tipe I terdapat suatu respon autoimun sehingga
antibodi terarah pada sel-sel pulau lengerhans yang dianggapnya
jaringan tersebut seolah-olah sebagai jeringan abnormal
c) Faktor lingkungan
Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor
ekternal yang dapat memicu destruksi sel beta, contoh hasil
penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat
memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetas Melitus Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin dan juga terspat beberap faktor resiko tertentu
yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II yaitu:
a) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65 tahun)
b) Obesitas
c) Riwayat keluarga
d) Kelompok etnik tertentu
3. Faktor Non-Genetik
a) Infeksi
Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.
b) Nutrisi
1) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin
2) Malnutrisi protein
3) Alkohol dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis
c) Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan
emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
d) Hormonal
Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah
tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi,
feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi,
feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat.
D. Manifestasi Klinis
Gejala yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut : Pada
tahap awal sering ditemukan :
1. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat
sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi
osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit
sehingga penderita mengeluh banyak kencing.
2. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan
cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi penderita lebih
banyak minum.
3. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel
mengalami starvasi (lapar).
4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi
glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian
tubuh yang lain yaitu lemak dan protein.
5. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa - sarbitol
fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat
penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan
katarak.

E. Patofisiologi
Sebagian besar patologi Diabetes Mellitus dapat dikaitkan dengan satu
dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut :
1) Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat
peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200
mg/hari/100 ml
2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak,
menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid
pada dinding vaskuler yang mengakibatkan aterosklerosis
3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh
Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada
Diabetes Mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine
penderita Diabetes Mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal
dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg/menit glukosa dalam
jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine.
Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka
luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%. Bila
tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar asam aseto
- asetat dan asam Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1
Meq/Liter sampai setinggi 10 Meq/Liter.
F. Pathway
G. Pemeriksaan Penunjang
Kriteria diagnostik menurut WHO(1985) untuk diabetes melitus pada
orang dewasa tidak hamil, pada sedikitnya dua kali pemeriksaan:
1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa/Nuchter >140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkomsumsi 75 gr Karbohidrat ( 2 jam post prandial (pp) >200 mg/dl
(11,1 mmol/L)

H. Penatalaksanaan
1. Umum
Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus
adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi
akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia
akan terhindar dari hiperglikemia atau hipoglikemia. Penatalaksanaan
diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik,
diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hiperglikemik oral dan
insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting dalam
membantu klien mengatasi kondisi ini.
2. Medis
a) Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3 – 4 x seminggu)
selama kurang lebih 30 menit yang disesuaikan dengan kemampuan
dan kondisi penyakit penyerta. Latihan yang dapat dijadikan pilihan
adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda dan mendayung.
Sespat muingkain zona sasaran yaitu 75 - 85 % denyut nadi maksimal
: DNM = 220 - umur (dalam tahun)
3. Farmakologi
a) Obat hipoglikemik oral (OHO)
1) Golongan sulfonilures bekerja dengan cara:
 Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
 Menurunkan ambang sekresi insulin
 Meningkatkna sekresi insulin sebagai akibat rangsangan
glukosa
 2) Biguanid
Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai bawah
normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini
dianjurkan untuk Klien gemuk
3) Inhibitor alfa glukosidase
Secara kompettitf menghambat kerja enzim alfa
glukosidase di dalam saluran cerna sehingga menrunkan
hiperglikemia pasca pransial
4) Insulin sensitizing agent
Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang
mempunyai sfek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin
sehingga bisa mengatasi nasalah resistensi insulin dan berbagai
masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan
hipoglikemia.

I. Komplikasi
1. Akut
a) Hypoglikemia
b) Ketoasidosis
c) Diabetik
2. Kronik
a) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah
jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
b) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik,
nefropati diabetic.
c) Neuropati diabetic
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat
kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu,
pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada klien
degan Diabetes Mellitus :
1. Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola
mata cekung.
3. Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
4. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah
5. Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
6. Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
7. Respirasi Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
8. Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
9. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi
impoten pada pria.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d miokardial infark
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d iskemik jaringan
3. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral
5. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sirkulasi
 6. Resiko jatuh b/d gangguan penglihatan
7. Resiko infeksi b/d hiperglikemia

C. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Nyeri akut b/d miokardial infark
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Agen injuri  Pain Level,  Lakukan pengkajian
(biologi, kimia, fisik,  Pain control, nyeri secara
psikologis), kerusakan  Comfort level komprehensif
jaringan termasuk lokasi,
Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
DS: tindakan frekuensi, kualitas
Laporan secara verbal keperawatan selama dan faktor
30 menit klien tidak presipitasi
DO:  mengalami nyeri,  Observasi reaksi
 Posisi untuk menahan dengan kriteria nonverbal dari
nyeri - Tingkah laku hasil: Mampu ketidaknyamanan
berhati-hati mengontrol nyeri  Bantu pasien dan
 Gangguan tidur (mata (tahu penyebab keluarga untuk
sayu, tampak capek, sulit nyeri, mampu mencari dan
atau gerakan kacau, menggunakan menemukan
menyeringai) tehnik dukungan
 Terfokus pada diri nonfarmakologi  Kontrol lingkungan
sendiri untuk mengurangi yang dapat
 Fokus menyempit nyeri, mencari mempengaruhi
(penurunan persepsi bantuan) nyeri seperti suhu
waktu, kerusakan proses  Melaporkan bahwa ruangan,
berpikir, penurunan nyeri berkurang pencahayaan dan
interaksi dengan orang dengan kebisingan
dan lingkungan) menggunakan  Kurangi faktor
 Tingkah laku distraksi, manajemen nyeri presipitasi nyeri
contoh : jalan-jalan,  Mampu mengenali  Kaji tipe dan
menemui orang lain nyeri (skala, sumber nyeri untuk
dan/atau aktivitas, intensitas, menentukan
aktivitas berulang- frekuensi dan intervensi
ulang) tanda nyeri)  Ajarkan tentang
 Respon autonom  Menyatakan rasa teknik non
(seperti diaphoresis, nyaman setelah farmakologi: napas
perubahan tekanan nyeri berkurang dalam, relaksasi,
darah, perubahan nafas,  Tanda vital dalam distraksi, kompres
nadi dan dilatasi pupil) rentang normal hangat/ dingin
 Perubahan autonomic  Tidak mengalami  Berikan analgetik
dalam tonus otot gangguan tidur untuk mengurangi
(mungkin dalam nyeri
rentang dari lemah ke  Tingkatkan istirahat
kaku)  Berikan informasi
 Tingkah laku ekspresif tentang nyeri seperti
(contoh : gelisah, penyebab nyeri,
merintih, menangis, berapa lama nyeri
 waspada, iritabel, nafas akan berkurang dan
panjang/berkeluh antisipasi
kesah) ketidaknyamanan
 Perubahan dalam nafsu dari prosedur
makan dan minum

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d iskemik jaringan

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada
efektif b/d gangguan Effectiveness (durasi, intensitas
afinitas Hb oksigen,  Circulation status dan faktor-faktor
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : presipitasi)
Hipervolemia, cardiac, periferal  Observasi
Hipoventilasi, gangguan  Vital Sign Status perubahan ECG
transport O2,  Auskultasi suara
gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan jantung dan paru
vena asuhan  Monitor irama dan
Selama 10 menit jumlah denyut
DS: ketidakefektifan jantung
 Nyeri dada perfusi jaringan  Monitor angka PT,
 Sesak nafas kardiopulmonal PTT dan AT
teratasi dengan kriteria  Monitor elektrolit
DO: hasil: (potassium dan
 AGD abnormal  Tekanan systole dan magnesium)
 Aritmia diastole dalam  Monitor status
 Bronko spasme rentang yang cairan
 Kapilare refill > 3 dtk diharapkan  Evaluasi oedem
 Retraksi dada  CVP dalam batas perifer dan denyut
 Penggunaan otot-otot normal nadi
tambahan  Nadi perifer kuat  Monitor
dan simetris peningkatan
 Tidak ada oedem kelelahan dan
perifer dan asites kecemasan
 Denyut jantung,  Instruksikan pada
AGD, ejeksi fraksi pasien untuk tidak
dalam batas normal mengejan selama
 Bunyi jantung BAB
abnormal tidak ada  Jelaskan
 Nyeri dada tidak pembatasan intake
ada kafein, sodium,
 Kelelahan yang kolesterol dan
ekstrim tidak ada lemak
 Tidak ada ortostatik  Kelola pemberian
hipertensi obat-obat:
analgesik, anti
koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik
 Tingkatkan istirahat
 (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

3. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan
 Kehilangan volume  Hydration intake dan output
cairan secara aktif  Nutritional Status
 Kegagalan mekanisme : Food and Monitor status
pengaturan  Fluid Intake hidrasi (
kelembaban
DS : Setelah dilakukan membran mukosa,
Haus tindakan keperawatan nadi adekuat,
selama 1 jam defisit tekanan darah
DO: volume cairan teratasi ortostatik ), jika
 Penurunan turgor dengan kriteria hasil: diperlukan
kulit/lidah  Mempertahankan  Monitor hasil lab
 Membran mukosa/kulit urine output sesuai yang sesuai dengan
kering dengan usia dan retensi cairan (BUN
 Peningkatan denyut BB, BJ urine , Hmt , osmolalitas
nadi, penurunan tekanan normal, urin, albumin, total
darah, penurunan  Tekanan darah, protein )
volume/tekanan nadi nadi, suhu tubuh  Monitor vital sign
 Pengisian vena menurun dalam batas normal setiap 15menit – 1
 Perubahan status mental  Tidak ada tanda jam
 Konsentrasi urine tanda dehidrasi,  Kolaborasi
meningkat  Elastisitas turgor pemberian cairan IV
 Temperatur tubuh kulit baik, membran  Monitor status
meningkat mukosa lembab, nutrisi
 Kehilangan berat badan tidak ada rasa haus  Berikan cairan oral
secara tiba-tiba yang berlebihan  Berikan
 Penurunan urine output  Orientasi terhadap penggantian
 HMT meningkat waktu dan tempat nasogatrik sesuai
 Kelemahan baik output (50 -
 Jumlah dan irama 100cc/jam)
pernapasan dalam  Dorong keluarga
batas normal untuk membantu
 Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal Kolaborasi dokter
 pH urin dalam batas jika tanda cairan
normal berlebih muncul
 Intake oral dan memburuk
intravena adekuat  Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi
 Pasang kateter jika
perlu
 Monitor intake dan
 urin output setiap 8
jam

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari  Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of  Kolaborasi dengan
berhubungan dengan : nutrient ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk  Nutritional Status menentukan jumlah
memasukkan : food and Fluid kalori dan nutrisi
atau mencerna nutrisi oleh Intake yang dibutuhkan
karena faktor  Weight Control pasien
biologis, psikologis atau  Yakinkan diet yang
ekonomi Setelah dilakukan dimakan
tindakan mengandung tinggi
DS: keperawatan selama 4 serat untuk
 Nyeri abdomen jam nutrisi kurang mencegah
 Muntah teratasi dengan kriteria konstipasi
 Kejang perut hasil :  Ajarkan pasien
 Rasa penuh tiba-tiba  Albumin serum bagaimana
setelah makan  Pre albumin serum membuat catatan
 Hematokrit makanan harian
DO:  Hemoglobin  Monitor adanya
 Diare  Total iron binding penurunan BB dan
 Rontok rambut yang capacity gula darah
berlebih  Jumlah limfosit  Monitor lingkungan
 Kurang nafsu makan selama makan
 Bising usus berlebih  Jadwalkan
 Konjungtiva pucat pengobatan dan
 Denyut nadi lemah tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
  Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama
makan
 Kelola pemberan
anti emetik
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi

adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval

5. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sirkulasi

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure
kulit berhubungan dengan :  Tissue Integrity : Management
Eksternal : Skin and Mucous  Anjurkan pasien
 Hipertermia atau  Membranes untuk menggunakan
hipotermia  Wound Healing : pakaian yang
 Substansi kimia primer dan longgar
 Kelembaban sekunder  Hindari kerutan
 Faktor mekanik pada tempat tidur
(misalnya : alat yang Setelah dilakukan  Jaga kebersihan
dapat menimbulkan tindakan kulit agar tetap
luka, tekanan, restraint) keperawatan selama 4 bersih dan kering
 Immobilitas fisik jam kerusakan  Mobilisasi pasien
 Radiasi integritas kulit pasien (ubah posisi pasien)
 Usia yang ekstrim teratasi dengan setiap dua jam
 Kelembaban kulit kriteria hasil: sekali
 Obat-obatan  Integritas kulit yang  Monitor kulit akan
Internal : baik bisa adanya kemerahan
 Perubahan status dipertahankan  Oleskan lotion atau
metabolik (sensasi, elastisitas, minyak/baby oil
temperatur, hidrasi, pada derah yang
 Tonjolan tulang
pigmentasi) tertekan
 Defisit imunologi
 Tidak ada luka/lesi  Monitor aktivitas
 Berhubungan dengan
pada kulit dan mobilisasi
dengan perkembangan
 Perfusi jaringan pasien
 Perubahan sensasi
baik  Monitor status
 Perubahan status nutrisi
 (obesitas, kekurusan)  Menunjukkan nutrisi pasien
 Perubahan status cairan pemahaman dalam  Memandikan pasien
 Perubahan pigmentasi proses perbaikan dengan sabun dan
 Perubahan sirkulasi kulit dan mencegah air hangat
 Perubahan turgor terjadinya cedera  Kaji lingkungan dan
(elastisitas kulit) berulang peralatan yang
 Mampu melindungi menyebabkan
DO: kulit dan tekanan
 Gangguan pada bagian mempertahankan  Observasi luka :
tubuh kelembaban kulit lokasi, dimensi,
 Kerusakan lapisan kulit dan perawatan kedalaman luka,
(dermis) alami karakteristik,warna
 Gangguan permukaan  Menunjukkan cairan, granulasi,
kulit (epidermis) terjadinya proses jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
 Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

6. Resiko jatuh b/d gangguan penglihatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Risiko Injury NOC : NIC :
 Risk Kontrol Environment
Faktor-faktor risiko :  Immune status Management
Eksternal  Safety Behavior (Manajemen
 Fisik lingkungan)
(contoh : rancangan Setelah dilakukan  Sediakan
struktur dan arahan tindakan lingkungan yang
masyarakat, bangunan keperawatan selama 30 aman untuk pasien
dan atau perlengkapan; menit Klien tidak  Identifikasi
mode transpor atau cara mengalami injury kebutuhan
perpindahan; Manusia dengan kriteria hasil: keamanan pasien,
atau penyedia  Klien terbebas dari sesuai dengan
pelayanan) cedera kondisi fisik dan
 Biologikal  Klien mampu fungsi kognitif
( contoh : tingkat menjelaskan pasien dan riwayat
imunisasi dalam cara/metode untuk penyakit terdahulu
 masyarakat, mencegah pasien
mikroorganisme) injury/cedera  Menghindarkan
 Kimia (obat-  Klien mampu lingkungan yang
obatan:agen farmasi, menjelaskan factor berbahaya
alkohol, kafein, risiko dari (misalnya
nikotin, bahan lingkungan/perilaku memindahkan
pengawet, kosmetik; personal perabotan)
nutrien: vitamin, jenis  Mampumemodifikasi  Memasang side
makanan; racun; gaya hidup untuk rail tempat tidur
polutan) mencegah injury  Menyediakan
 Menggunakan tempat tidur yang
Internal fasilitas kesehatan nyaman dan bersih
 Psikolgik (orientasi yang ada  Menempatkan
afektif)  Mampu mengenali saklar lampu
 Mal nutrisi perubahan status ditempat yang
 Bentuk darah kesehatan mudah dijangkau
abnormal, contoh : pasien
leukositosis/leukopenia  Membatasi
 Perubahan faktor pengunjung
pembekuan,  Memberikan
 Trombositopeni penerangan yang
 Sickle cell cukup
 Thalassemia,  Menganjurkan
 Penurunan Hb, keluarga untuk
 Imun-autoimum tidak menemani pasien
berfungsi.  Mengontrol
 Biokimia, fungsi lingkungan dari
regulasi (contoh : tidak kebisingan
berfungsinya sensoris)  Memindahkan
 Disfugsi gabungan barang-barang
 Disfungsi efektor yang dapat
 Hipoksia jaringan membahayakan
 Perkembangan usia  Berikan penjelasan
(fisiologik, psikososial) pada pasien dan
 Fisik (contoh : keluarga atau
kerusakan kulit/tidak pengunjung
utuh, berhubungan adanya perubahan
dengan mobilitas) status kesehatan
dan penyebab
penyakit.

7. Resiko infeksi b/d hiperglikemia

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan /
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status  Pertahankan teknik
 Prosedur Invasif -  Knowledge: aseptik
Kerusakan jaringan dan Infection control  Batasi pengunjung
peningkatan paparan  Risk control bila perlu
lingkungan  Cuci tangan setiap
 Malnutrisi Setelah dilakukan sebelum dan
 Peningkatan paparan tindakan sesudah tindakan
 lingkungan patogen keperawatan selama 4 keperawatan
 Imonusupresi jam pasien tidak  Gunakan baju,
 Tidak adekuat mengalami infeksi sarung tangan
pertahanan sekunder dengan kriteria hasil: sebagai alat
(penurunan Hb,  Klien bebas dari pelindung
Leukopenia, penekanan tanda dan gejala  Ganti letak IV
respon inflamasi) infeksi perifer dan dressing
 Penyakit kronik  Menunjukkan sesuai dengan
 Imunosupresi kemampuan untuk petunjuk umum
 Malnutrisi mencegah  Gunakan kateter
 Pertahan primer tidak timbulnya infeksi intermiten untuk
adekuat (kerusakan  Jumlah leukosit menurunkan infeksi
kulit, trauma jaringan, dalam batas normal kandung kencing
gangguan peristaltik)  Menunjukkan  Tingkatkan intake
perilaku hidup sehat nutrisi
 Status imun,  Berikan terapi
gastrointestinal, antibiotik
genitourinaria  Monitor tanda dan
dalam batas gejala infeksi
normal sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya
luka
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap
4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.
Doenges, E. Marylinn, dkk, (1994), Rencana Asuhan Keperawatan Dengan
Gangguan Sistem Endokrin, EGC Jakarta.
Doenges, E. Marylin, dkk, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3), EGC,
Jakarta. Engram
Barbara, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.
Guyton and Hall, (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC. Jakarta.
Long, C. Barbara, (1996), Perawatan Medikal Bedah , Ikatan Alumni Pendidikan
Padjajaran Bandung.
Purmoharjo, Hotma, SKp, (1994), Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Endokrin, EGC, Jakarta.
Price, A. Sylvia dan Lorraine M. Wilson, (1995), Patofisiologi, Edisi IV, EGC.
Jakarta.
Tjokronegoro, Arjatmo, Prof. dr. Ph.D, Hendra Utama,(1999), Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Edisi III, EGC. Jakarta.