PRESENTASI KASUS

PTERIGIUM

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Dokter Internsip di RSUD Budhi Asih, Jakarta

Disusun oleh:
dr. Sarah Riskita
Dokter Internsip Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta
Periode 8 Oktober ─ 8 Februari 2018

Pembimbing:
dr. Latifah

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

ANGKATAN KE I TAHUN 2018
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR REBO
BPPSDM KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

1
LAPORAN KASUS

Seorang penderita laki-laki, umur 33 tahun, pekerjaan Supir Truk, agama Kristen
Protestan, alamat Kalisari, datang ke Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo dengan keluhan
utama: Rasa mengganjal pada kedua mata.

I. ANAMNESIS
Keluhan utama : Rasa mengganjal pada kedua mata
Anamnesa : dialami sejak ± 5 tahun yang lalu secara perlahan-lahan, awalnya tampak selaput
kecil yang lama-kelamaan membesar. Penglihatan terganggu (-), nyeri (-), air
mata berlebih (+), silau (-), kotoran mata berlebih (-), rasa berpasir (+), riwayat
mata merah sebelumnya (+). Riwayat sering terpapar sinar matahari (+), pasien
bekerja sebagai supir truk. Riwayat hipertensi (-) dan riwayat DM (-), riwayat
trauma (-).

I. PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan fisik status generalis keadaan umum cukup, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, respirasi 18 x/mnt, suhu badan (aksiler)
36,6oC. Paru dan jantung dalam batas normal, abdomen dalam batas normal, ekstremitas
akral hangat. Status Psikiatrik sikap, ekspresi dan respon penderita baik (wajar). Status
Neurologik motorik dan sensibilitas baik

A. INSPEKSI OD OS
1. Palpebra Edema(-) Edema(-)
2. Apparatus Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Lakirmalis
3. Silia Sekret (-) Sekret (-)
4. Konjungtiva Hiperemis(+) Hiperemis (+)
Terdapat selaput Terdapat selaput
berbentuk segitiga di berbentuk segitiga di

2
 nasal dan temporal nasal dan temporal
bola mata dengan bola mata dengan
apeks sudah melewati apeks sudah melewati
limbus tapi belum limbus tapi belum
mencapai pupil mencapai pupil
5. Kornea Jernih Jernih
6. Bilik Mata Depan Normal Normal
7. Iris Coklat Coklat
8. Pupil Bulat sentral Bulat sentral
9. Lensa Jernih Jernih
10.Mekanisme
muskular

B. PALPASI OD OS
1. Tensi Okular Tn Tn
2. Nyeri tekan - -
3. massa tumor - -
4. glandula pre-aurikuler Pembesaran (-) Pembesaran (-)

D. VISUS :
VOD:6/6
VOS: 6/6
E. CAMPUS VISUAL: Tidak dilakukan pemeriksaan.
F. COLOR SENSE: Tidak dilakukan pemeriksaan.
G. LIGHT SENSE: Tidak dilakukan pemeriksaan.

H. PENYINARAN OPTIK DEKSTRA SINISTRA

3
 1. Konjungtiva Hiperemis (+), selaput Hiperemis (+), selaput
segitiga di nasal dan segitiga di nasal dan
temporal bola mata temporal bola mata
denagn apeks melewati dengan apeks melewati
limbus tapi belum limbus tapi belum
mencapai pupil mencapai pupil
2. Kornea Jernih Jernih
3. BMD Normal Normal
4. Iris Coklat, Coklat
5. Pupil Bulat sentral, Bulat sentral, Refleks
Refleks cahaya (+) cahaya (+)
6. Lensa Jernih Jernih

J. OFTALMOSKOPI: tidak dilakukan

K. SLIT LAMP: tidak dilakukan

L. USG B-SCAN : Tidak dilakukan pemeriksaan

M. LABORATORIUM : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. RESUME

Seorang laki-laki, umur 33 tahun datang ke RS dengan keluhan utama rasa mengganjal pada
kedua mata, dialami sejak ± 5 tahun yang lalu secara perlahan-lahan, awalnya tampak selaput
kecil yang lama-kelamaan membesar. Visus menurun (-), nyeri (-), lakrimasi (+), fotofobia (-),
sekret (-), rasa berpasir (+), riwayat mata merah sebelumnya (+). Riwayat sering terpapar sinar
matahari (+), pasien bekerja sebagai supir truk. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat
trauma (-).
Pada pemeriksaan fisis didapatkan, pemeriksaan tonometri dalam batas normal, pemeriksaan
visus VOD:6/6, VOS:6/6. Pada pemeriksaan Slit Lamp, SLOD : Konjungtiva hiperemis (+),
tampak selaput segitiga di bagian nasal dan temporal, mengarah ke limbus kornea, tampak
apeks melewati limbus tapi belum mencapai pupil, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil

4
bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput segitiga
di bagian nasal dan temporal, mengarah ke limbus kornea, tampak apeks melewati limbus tapi
belum mencapai pupil, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa
jernih. Pada pemeriksaan oftalmoskopi, FOD : Refleks fundus (+), papil n.optik berbatas tegas,
CDR : 0,3, A.V : 2/3, makula : refleks fovea (+), retina perifer kesan normal. FOS : Refleks
fundus (+), papil n.optik berbatas tegas, CDR : 0,3, A.V : 2/3, makula : refleks fovea (+), retina
perifer kesan normal.
IV. DIAGNOSIS:
Pterigium Stadium II Okulus Dextra Sinistra
V. DIAGNOSIS BANDING:
- Pseudopterigium
- Pinguekula
VI. TERAPI:
Rujuk Sp. Mata RS. Pasar Rebo
VII. DISKUSI:
Pasien ini didiagnosa dengan ODS Pterigium Stadium II berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis di
dapatkan rasa selaput pada kedua mata kanan dan kiri dialami kurang lebih 5
tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan inspeksi OD di dapatkan adanya selaput berbentuk
segitiga pada konjungtiva dengan tepi melewati limbus, tetapi belum
melewati pupil, yang menunjukkan tanda pterygium stadium II dan pada OS di
dapatkan adanya selaput berbentuk segitiga pada konjungtiva dengan tepi
melewati limbus, tetapi belum mencapai pupil, yang menunjukkan tanda
pterygium stadium II.
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik untuk pterigium.
Tujuan pengobatan medikamentosa adalah untuk mengurangi peradangan. Bila
terjadi peradangan dapat diberikan steroid topikal. Tindakan pembedahan pada
pterigium adalah suatu tindakan bedah untuk mengangkat jaringan pterigium
dengan berbagai teknik operasi.

5
Diharapkan agar penderita sedapat mungkin menghindari faktor pencetus timbulnya
pterigium seperti sinar matahari, angin dan debu serta rajin merwat dan menjaga
kebersihan kedua mata. Oleh karena itu dianjurkan untuk selalu memakai kacamata
pelindung atau topi pelindung bila keluar rumah. Menurut kepustakaan, umumnya
pterigium bertumbuh secara perlahan dan jarang sekali
menyebabkan kerusakan yang bermakna sehingga prognosisnya adalah baik.