Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN BIPOLAR

EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

Oleh :

Dwicky Riezkhi Pranandha

G99181021

Pembimbing :

dr. Adriesthi Herdaetha, Sp KJ, MH

DEPARTEMEN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS

MARET

2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Tn. T
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 43 tahun
D. Alamat : Polokarto, Sukoharjo
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Duda
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Tanggal MRS : 31 Desember 2018
J. Tanggal Pemeriksaan : 31 Desember 2018

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di gazebo dekat bangsal larasati
pada tanggal 31 Desember 2018.
A. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarga pasien ke RSJD sering mengamuk dan
melempar barang.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis :
Pasien datang ke IGD diantar oleh adik ipar dan orangtuanya, namun
pasien menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien merasa bahwa tetangganya
mencuri barang-barang miliknya. Pasien mengatakan bahwa istrinya kabur
dengan laki-laki lain dan menceraikan pasien 3 kali. Pasien berkeinginan
untuk mengganti nama anaknya, karena nama tersebut adalah pemberian
istri pasien. Pasien merasa merasa tidak nyaman dengan nama tersebut.
Pasien menyangkal bahwa dirinya sering tertawa dan berbicara sendiri.
2. Aloanamnesis :
Alloanamnesis dilakukan dengan adik ipar pasien. Pasien tinggal
bersama orangtua dan anaknya yang pertama. Adik ipar pasiem

2
 mengatakan bahwa pasien sering mengamuk dan melempar barang-barang
sejak 3 hari yang lalu. Selain itu paaien juga sering memukuli orangtua
dan anaknya tanpa sebab yang jelas.
Pasien mulai menunjukan perubahan tingkah laku sejak 15 tahun
yang lalu. Gejala ini berawal saat istri pasien kecewa karena pasien hanya
mengharapkan penghasilan dari istri dan tidak mau bekerja. Akibatnya
pasien dan istrinya sering berselisih hingga istri meminta cerai bebeeapa
kali. Pihak keluarga pasien menyetujui perceraian tersebut, namun sampai
saat ini pasien tidak mengetahui bahwa mereka sudah sah berxerai. Pasien
meyakini bahwa istrinya pergi dengan lai-laki lain. Senenjak itu pasien
menjadi tertutup dan mengurung diri di kamar. Tidak mau makan, mandi
dan tidur pasien sering merokok hingga tengah malam. Pasien sering
berbicara sendiri, serta tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas. Ketika
pasien ditanya oleh saudaranya, pasien justru membentuk dan berkata
kasar.
Pasien cenderung menarik diri dari lingkungannya, dan tidak mau
bersosialisasi baik dengan keluarga maupun tetangga. Pasien jarang
berkomunikasi dengan anakanya karena anaknya lebih sering menghindari
karena dipukuli oleh pasien. Pasien tsudah sering keluar masuk RSJD dan
sudah mendapat obat, namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
sehingga sering kambuh. Sehingga akhirnya pasien dibawa keluarganya
ke RSJD.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
(+) 15 tahun yang lalu.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik

3
 a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw. Kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan zat
a. Riw. Merokok : (+) sejak merantau di Jakarta.
b. Riw. Alkohol : (+) dimasa muda sebelum menikah
c. Riw. NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Pasien lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan
2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Lulus SD, tidak ada gangguan
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)
Pasien hanya memiliki sedikit teman. Lulus SD, SMP dan SMA disini
pasien sering melakukan tawuran dan melakukan kenakalan remaja
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan :
Setelah lulus SMA, pasien pernah bekerja sebagai peternak kambing.
b. Riwayat Perkawinan
Duda, memiliki 2 anak.
c. Riw. Pendidikan
Pasien pernah bersekolah hingga SMA.
d. Agama
Pasien mempunyai agama yaitu Islam, jarang sholat.
e. Aktivitas Sosial
Pasien tidak aktif dalam kegiatan sosial
f. Riw. Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang

4
 Pasien tinggal dengan kedua orangtua dan anak pertamanya. Pasien tidak
bekerja.
7. Persepsi Tentang Dirinya
Pasien tidak merasa sakit.

E. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke-2 dari 4 bersaudara. Riwayat keluarga tidak ada keluhan
serupa.

GENOGRAM

5
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, perawatan diri buruk
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Normoaktif
3. Pembicaraan
Kuantitas : Normal
Kualitas : Spontan, intonasi normal, volume cukup, artikulasi jelas
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Kesadaran
Kuantitatif : Kompos Mentis
Kualitatif : Berubah
B. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek: menyempit
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
C. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Auditorik, visual
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : non-realistik
2. Arus Pikir : koheren
3. Isi Pikir :
a. Waham :-
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-

6
 E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Pendek : baik
c. Panjang : kurang
3. Pikiran Abstrak : kurang
4. Visuospasial : baik
5. Konsentrasi : kurang
6. Perhatian : kurang
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : kurang
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian realita : baik
G. Tilikan diri : Derajat 1
H. Taraf Kepercayaan : Tidak Dapat Dipercaya
I. Status Interna
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
IV. Daftar Masalah
a. Organobiologik : Tidak Ada
b. Psikologik : Gangguan persepsi

7
 V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
 Axis II : belum ada diagnosis
 Axis III : belum ada diagnosis
 Axis IV : Masalah psikososial
 Axis V : GAF 30 - 21

VI. Psikofarmaka
 Amitiprilin 3 x 25 mg tab
 Risperidon 3 x 2 mg tab
VII. Psikoterapi
a. Pasien : Suportif
b. Keluarga : Edukasi tentang penyakit pasien
VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : Bonam
b. Quo ad sanam : Dubia ad Malam
c. Quo ad fungsional : Dubia ad Malam