Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 33 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

Oleh :

Khusnul Qotimah

G99172099

Pembimbing :

dr. Adriesthi Herdaetha, Sp KJ, MH

DEPARTEMEN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Ny. R
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 33 tahun
D. Alamat : Karanganyar
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Tanggal MRS : 22 November 2018
J. Tanggal Pemeriksaan : 31 Desember 2018

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Larasati pada tanggal 31 Desember 2018.
A. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarga pasien ke RSJD karena berteriak-teriak.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis :
Menurut pasien, pasien dibawa ke RSJD karena dihukum oleh
suaminya. Pasien mengaku tidak sakit. Saat ini pasien mengaku
perasaannya biasa saja. Pasien mengaku dulu tinggal dan berdagang es
dengan suaminya di Jakarta, namun kemudian suaminya melarang pasien
ikut berdagang agar merawat anaknya di rumah saja dan pada akhirnya
menghukum pasien dengan dibawa ke RSJD. Pasien mengaku dapat
melihat setan yang berupa bayangan besar bewarna hitam dan merah.
Pasien juga mengaku kadang mendengar bisikan-bisikan yang
mengatakan bahwa di depan pasien ada setan sehingga pasien harus lari.
Pasien mengaku makan dan minumnya masih baik dan pasien dapat tidur
dengan nyenyak. Pasien mengaku sangat menunggu-nunggu kehadiran
suaminya untuk menjenguk dan menjemputnya pulang.

2. Aloanamnesis :
Keluarga yang dihubungi adalah kakak perempuan pasien. Kakak
pasien menjelaskan bahwa pasien dibawa ke RSJ karena pasien sering
berteriak teriak sejak 2 tahun SMRS namun semakin memberat kurang

2
 lebih 1 bulan terakhir. Dalam teriakannya pasien memanggil nama
suaminya dan berbicara bahwa ada setan. Menurut penuturan kakak
pasien, pasien sudah bercerai dengan suaminya sejak 2 tahun yang lalu,
kakak pasien juga tidak mengetahui alasan perceraian pasien, kemudian
pasien kembali ke Karanganyar dan keluhan pada pasien mulai muncul.
Pasien sering memanggil-manggil nama suaminya dan mengaku bahwa
dia bisa melihat setan yang besar dan berwarna merah dan hitam yang
orang lain tidak bisa melihatnya. Kadang pasien juga terlihat gelisah
berlari-lari, pasien berkata bahwa ada setan didepannya. Karena keluhan
inilah, akhirnya anak pasien yang masih bersekolah kelas 5 SD dititipkan
ke pakdhe pasien yang beralamat di Karanganyar. Menurut kakak
pasien, pasien tidak pernah mengurung diri atau terlihat sedih, nafsu
makan pasien juga baik dan dapat tidur dengan baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw. Kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan zat
a. Riw. Merokok : disangkal
b. Riw. Alkohol : disangkal
c. Riw. NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Pasien lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan
2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien
dibesarkan oleh ayah dan ibunya.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masih tinggal bersama keluarganya.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)

3
 Pasien memiliki banyak teman. Lulus SD dan SMP sesuai usia. Tidak
SMA karena keterbatasan biaya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan :
Pasien pernah bekerja sebagai pedagang es di Jakarta.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah. Namun saat ini sudah diceraikan suaminya.
c. Riw. Pendidikan
Pasien pernah bersekolah hingga SMP.
d. Agama
Pasien mempunyai agama yaitu Islam, jarang sholat. Pasien mengaku
ingin kafir saja agar masuk surga.
e. Aktivitas Sosial
Pasien sebelumnya aktif mengikuti acara di desanya.
f. Riw. Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.

6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal dengan kakak perempuannya. Anaknya yang berumur 12
tahun tinggal dengan pakdhenya.
7. Persepsi Tentang Dirinya
Pasien tidak merasa sakit.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Sudah bercerai
dengan suaminya dan memiliki seorang anak yang saat ini tinggal dengan
pakdhenya.

GENOGRAM

Ny. R
33 tahun

4
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, perawatan diri kurang
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Normoaktif
3. Pembicaraan
Kuantitas : Normal
Kualitas : Spontan, lancar intonasi normal, volume cukup, artikulasi jelas
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Kesadaran
Kuantitatif : Kompos Mentis
Kualitatif : Berubah
B. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek: normoafek
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
C. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Visual, Auditorik
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : nonrealistik
2. Arus Pikir : koheren
3. Isi Pikir :
a. Waham :-
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-

E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : kurang
b. Pendek : kurang
c. Panjang : kurang
3. Pikiran Abstrak : kurang
4. Visuospasial : baik
5. Konsentrasi : kurang

5
 6. Perhatian : kurang
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : buruk
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian realita : buruk
G. Tilikan diri : Derajat 1
H. Taraf Kepercayaan : Dapat Dipercaya
I. Status Interna
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC
IV. Daftar Masalah
a. Organobiologik : Tidak Ada
b. Psikologik : Gangguan persepsi

V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
 Axis II : belum ada diagnosis
 Axis III : belum ada diagnosis
 Axis IV : Masalah psikososial
 Axis V : GAF 40 - 31

VI. Psikofarmaka
 Risperidon 2 x 2 mg
 Clozapine 2x 25mg
VII. Psikoterapi
a. Pasien : Suportif, motivasi minum obat
b. Keluarga : Edukasi tentang penyakit pasien
VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : Bonam
b. Quo ad sanam : Dubia ad Malam
c. Quo ad fungsional : Dubia ad Malam