ILMU KEPERAWATAN "care with love"

BE A GOOD NERS!

WELCOME
SELAMAT DATANG.....
SEMOGA ARTIKEL YANG KAMI SAJIKAN BISA BERMANFAAT BAGI
KEMAJUAN PERAWAT INDONESIA

Hidup Perawat Indonesia !!!

Rabu, 2007 Juli 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak
dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO 2 dalam sel-sel tubuh
sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane,
2001)

II. ETIOLOGI

a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

 Luka di kepala

 Perdarahan / trombus di serebral

  Obat yang menekan pernafasan

b. Gangguan muskular yang disebabkan

 Tetanus

 Obat-obatan

c. Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

e. Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan

hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis,

embolisme paru dan edema paru

III. PATHWAYS

Aspirasi bahan kimia berbahaya

Gangguan epitelium elveolar

Adanya kuman dalam laveolar

Kerusakan & peningkatan permiabilitas membran aveolarkapiler

Gangguan syaraf pernafasan & otot pernafasan

 Trauma, kelainan neurologis

Gangguan endotelium kapiler

Cairan bocor dalam alveoli

Hipoksemia

Hiperkapnia

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Cairan bocor ke intertitial

Edema interstitial

Komplains paru menurun

Kolaps alveolar, atelektasis

Penurunan kapasitas residu fungsional

Edema alveolar

IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
 b. Gagal nafas partial

 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

 Ada retraksi dada

Gejala

 Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

 Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO 2

menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

 Ringan : PaO2 <>

 Sedang : PaO2 <>

 Berat : paO2 <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang
tidak diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

 Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

 Disritmia
VI. PENGKAJIAN

a. Airway

 Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

 Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

 Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

 Menggunakan otot asesoris pernafasan

 Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

 Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

 Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

 Sakit kepala

 Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental

(ansietas, cemas)

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

c. Inhalasi nebulizer

d. Fisioterapi dada
 e. Pemantauan hemodinamik / jantung

f. Pengobatan: bronkodilator, steroid

g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

 Bunyi nafas bersih

 Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

 Catat karakteristik bunyi nafas

 Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

 Berikan humidifikasi pada jalan nafas

 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai

kebutuhan

 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

 Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket
  Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

 Berikan fisioterapi dada

 Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan

dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

 BGA dalam batas normal

 Bebas distres pernafasan

Intervensi:

 Kaji status pernafasan

 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan

ketidaknyaman dalam pernafasan

 Catat adanya sianosis

 Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

 Berikan oksigen sesuai kebutuhan

 Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

 Kaji seri foto dada

 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

 Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

 Observasi tanda dan gejala barotrauma

 Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

 Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

 Berikan sedasi bila perlu

 Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET

dengan kondisi lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

 Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

 Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

 Lakukan pembersihan oral tiap shift

  Monitor tanda vital terhadap infeksi

 Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar
dari jalan nafas dan reservoir humidifier

 Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip
steril

 Pantau keadaan umum

 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

 Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan
peroral

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

 Kaji status gizi klien

 Kaji bising usus

 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

 Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi

 Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC;
1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto,
Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun
1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa :
Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

 DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

No Register : 5103659

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar,
setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa
ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah
lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian
dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas

mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO 2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area
paru.
 3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema
ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <>

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak
ada hematom kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

 Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah
 Hb : 8,7 gr%
 Ht : 26,3 %
 Eritro : 2,67 jt/mmk
 MCH : 32,70 pg
 MCV : 98,70
 Leuko : 11,0 rb/mmk
 Urea : 104 mg/dl
 Creatin : 0,99 mg/dl
 Na : 130 mmol/L
 K : 5,0 mmol/L
 Cl : 106 mmol/L
 Ca : 2,1 mmol/L
 Mg : 0,91 mmol/LUrin
 PH : 6
 Prot : 30 mg/dl
 Red : negative
Sediment
 Ep cell : 7 – 10 LPK
 Leuko : 10 – 15 LPB
 Eritrosit : 30 – 40 LPB
 Ca ox : -
 Asam urat : -
 Triple phosfat: -
 Amorf : -
 Sel hialin : -
 Sel granula: -
 Bakteri : positifBGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

 Progra Oral:
m Infus:

 T
Co e HCO3 : 24,5

maf q
BE : 0,7
usi u
nI i BE ecf : - 0,5
e
 AaDO2: 143
n
Kal
4
bu SaO2 : 93 %
0
min
0 b. Foto Rontgen
I
m
g CT Scan tanggal 15 Juni 2005
 Fima
ti
Hes  Perdarahan intra serebral region
a
I transversal kiri dengan edema
p
 RL I 2  Perdarahan subarachnoid
4
Inje  Subdural higroma region fronto temporal
j
ksi: kanan, temporo parietal kiri dan
a
m interhemisfer serebri

Am Foto Thorak 15 Juni 2005

ikin
T
1  Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran
i
gr/ pneumonia
c
24
l Terapi
c.
jam
o
II. p ANALISA DATA

i
No
d
otro
i
phy
n
l3
2
gra
0
m/
0
6
m
jam
 NO DAT ETIOLOGI MASALAH
A
FOK
US

S1
u
m
b
a
t
a
n

j
a
l
a
n

n
a
f
a
s
d
a
n

k
u
r
a
n
g
n
y
a
v
e
n
t
i
l
a
s
i
s
e
k
u
n
d
e
r
t
e
r
h
a
d
a
p

r
e
t
e
n
s
i
l
e
n
d
i
r
B
e
r
s
i
h
a
n

j
 a
l
a
n

n
a
f
a
s
t
i
d
a
k

e
f
e
k
t
i
f
2D DS: Akumulasi protein dan Gangguan
S: cairan dalam pertukaran gas
DO:
interstitial / area
DO
alveolar
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru
:

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran


pneumonia
Jal
an
 BGA tanggal
 naf
as
sec
ret
ken
tal
pro
du
ktif

 Ada
refl
ek
bat
uk
bil
a
dil
aku
kan
isa
p
len
dir
K3
e
t
i
d
a
k
m
a
m
p
u
a
n

m
e
n
e
l
a
n
P
e
r
u
b
a
h
a
n

p
o
l
a
n
u
t
r
i
s
i
P4
e
n
g
g
u
n
a
a
n

v
e
n
t
i
l
a
s
i
m
e
k
a
n
i
k
R
e
s
i
k
o

c
i
d
e
r
a
D
S
:
-

D
O
:

T
e
r
p
a
s
a
n
g
N
G
T

K
l
i
e
n
t
i
d
a
k
s
a
d
a
r
r
e
f
l
e
k
m
e
n
e
l
a
n
t
i
d
a
k
a
d
a

C
T

S
c
a
n
t
a
n
g
g
a
l
1
5
J
u
n
i
2
0
0
5
:

P
e
r
d
a
r
a
h
a
n
i
n
t
r
a
s
e
r
e
b
r
a
l
r
e
g
i
o
n
t
r
a
n
s
v
e
r
s
a
l
k
i
r
i
d
e
n
g
a
n
e
d
e
m
a

P
e
r
d
a
r
a
h
a
n
s
u
b
a
r
a
c
h
n
o
i
d
S
u
b
d
u
r
a
l
h
i
g
r
o
m
a
r
e
g
i
o
f
r
o
n
t
o
t
e
m
p
o
r
a
l
k
a
n
a
n
,
t
e
m
p
o
r
o
p
a
r
i
e
t
a
l
k
i
r
i
d
a
n
i
n
t
e
r
h
e
m
i
s
f
 e
r
s
e
r
e
b
r
i
5D DS: Pemasangan selang ET Resiko tinggi
S: dengan kondisi lemah terhadap infeksi
DO:
DO
 Klien tidak sadar
:

 Klien terpasang DC, NGT, Infus


Me
 Klien terpasang ET dan ventilator
ma
kai  Leukosit: 11,0 rb/mmk
ven
tila  Gagal Nafas, PSA/SH,
tor
mo
de
CP
AP,
Fi
O2:
30
%,
naf
as
me
sin:
 10,
naf
as
kli
en:
28
x/
mn
t,
Sa
O2:
96.
A6
d
a
n
y
a
s
u
m
b
e
r
p
e
n
u
l
a
r
a
n

d
a
r
i
k
u
m
a
n

s
t
a
p
i
l
o
k
o
k
u
s
R
e
s
i
k
o
t
e
r
h
a
d
a
p

p
e
n
u
l
a
r
a
n

l
e
w
a
t
u
d
a
r
a

DS:III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan

dalam interstitial / area alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET

dengan kondisi lemah

f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber

penularan dari kuman stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

T TGL
U
J
U
A
N

&

K
R
I
T
E
R
I
A

H
A
S
I
L
I
N
T
E
R
V
E
N
S
I
9/7/05

C
a
t
a
t
k
a
r
a
k
t
e
r
i
s
t
i
k
b
u
n
y
i
n
a
f
a
s
S
e
t
e
l
a
h
d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
j
a
l
a
n
n
a
f
a
s
e
f
e
k
t
i
f
.
D
P

C
a
t
a
t
r
e
f
l
e
k
s
b
a
t
u
k
d
a
n
l
e
n
d
i
r
y
a
n
g
k
e
l
u
a
r

M
o
n
i
t
o
r
s
t
a
t
u
s
h
i
d
r
a
s
i
u
n
t
u
k
m
e
n
c
e
g
a
h
s
e
k
r
e
s
i
k
e
n
t
a
l

B
e
r
i
k
a
n
h
u
m
i
d
i
f
i
k
a
s
i
p
a
d
a
j
a
l
a
n
n
a
f
a
s

P
e
r
t
a
h
a
n
k
a
n
p
o
s
i
s
i
t
u
b
u
h
/
k
e
p
a
l
a
d
a
n
g
u
n
a
k
a
n
v
e
n
t
i
l
a
t
o
r
s
e
s
u
a
i
k
e
b
u
t
u
h
a
n

O
b
s
e
r
v
a
s
i
p
e
r
u
b
a
h
a
n
p
o
l
a
n
a
f
a
s
d
a
n
u
p
a
y
a
b
e
r
n
a
f
a
s

B
e
r
i
k
a
n
c
a
i
r
a
n
g
a
r
a
m

f
a
a
a
l
s
e
s
u
a
i
i
n
d
i
a
k
s
i
u
n
t
u
k
m
e
m
b
u
a
n
g
s
k
r
e
s
i
y
a
n
g
l
e
n
g
k
e
t

B
e
r
i
k
a
n
O
2

s
e
s
u
a
i
k
e
b
u
t
u
h
a
n
t
u
b
u
h

B
e
r
i
k
a
n
f
i
s
i
o
t
e
r
a
p
i
d
a
d
a

K
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:

B
u
n
y
i
n
a
f
a
s
b
e
r
s
i
h

S
e
c
r
e
t
b
e
r
k
u
r
a
n
g
a
t
a
u
h
i
l
a
n
g
9/7/05

K
a
j
i
s
t
a
t
u
s
p
e
r
n
a
f
a
s
a
n
S
e
t
e
l
a
h
d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
1
x
2
4
j
a
m

p
e
r
t
u
k
a
r
a
n
g
a
s
a
d
e
k
u
a
t
1

K
a
j
i
p
e
n
y
e
b
a
b
a
d
a
n
y
a
p
e
n
u
r
u
n
a
n
P
a
O
2

a
t
a
u
y
a
n
g
m
e
n
i
m
b
u
l
k
a
n
k
e
t
i
d
a
k
n
y
a
m
a
n
d
a
l
a
m

p
e
r
n
a
f
a
s
a
n
C
a
t
a
t
a
d
a
n
y
a
s
i
a
n
o
s
i
s

O
b
s
e
r
v
a
s
i
k
e
c
e
n
d
e
r
u
n
g
a
n
h
i
p
o
k
s
i
a
d
a
n
h
i
p
e
r
k
a
p
n
i
a

B
e
r
i
k
a
n
b
a
n
t
u
a
n
n
a
f
a
s
d
e
n
g
a
n
v
e
n
t
i
l
a
t
o
r
m
e
k
a
n
i
k
K
a
j
i
s
e
r
i
f
o
t
o
d
a
d
a

A
w
a
s
i
B
G
A
/
s
a
t
u
r
a
s
i
o
k
s
i
g
e
n
(
S
a
O
2

C
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:

P
e
r
b
a
i
k
a
n
o
k
s
i
g
e
n
a
s
i
a
d
e
k
u
a
t
:
a
k
r
a
l
h
a
n
g
a
t,
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
k
e
s
a
d
a
r
a
n

B
G
A

d
a
l
a
m

b
a
t
a
s
n
o
r
m
a
l
B
e
b
a
s
d
i
s
t
r
e
s
p
e
r
n
a
f
a
s
a
n
9/7/05

K
a
j
i
s
t
a
t
u
s
g
i
z
i
k
l
i
e
n
S
e
t
e
l
a
h
d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
1
x
2
4
j
a
m

k
l
i
e
n
m
e
m
p
e
r
t
a
h
a
n
k
a
n
k
e
b
u
t
u
h
a
n
n
u
t
r
i
s
i
2

K
a
j
i
b
i
s
i
n
g
u
s
u
s

H
i
t
u
n
g
k
e
b
u
t
u
h
a
n
g
i
z
i
t
u
b
u
h
a
t
a
u
k
o
l
a
b
o
r
a
s
i
t
i
m

g
i
z
i

P
e
r
t
a
h
a
n
k
a
n
a
s
u
p
a
n
k
a
l
o
r
i
d
e
n
g
a
n
m
a
k
a
n
p
e
r
s
o
n
d
e
a
t
a
u
n
u
t
r
i
s
i
p
e
r
e
n
t
e
r
a
l
s
e
s
u
a
i
i
n
d
i
k
a
s
i

P
e
r
i
k
s
a
l
a
b
o
r
a
t
d
a
r
a
h
r
u
t
i
n
d
a
n
p
r
o
t
e
i
n

C
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:

L
a
b
o
r
a
t
H
b
,
p
r
o
t
e
i
n
d
a
l
a
m

b
a
t
a
s
n
o
r
m
a
l

M
a
k
a
n
a
n
d
a
p
a
t
m
a
s
u
k
s
e
s
u
a
i
d
i
e
t
n
y
a
9/7/05

M
o
n
i
t
o
r
v
e
n
t
i
l
a
t
o
r
t
e
r
h
a
d
a
p
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
t
a
j
a
m

p
a
d
a
u
k
u
r
a
n
t
e
k
a
n
a
n
S
e
t
e
l
a
h
d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
1
x
2
4
j
a
m

k
l
i
e
n
b
e
b
a
s
d
a
r
i
c
i
d
e
r
a
s
e
l
a
m
a
v
e
n
t
i
l
a
s
i
m
e
k
a
n
i
k
3

O
b
s
e
r
v
a
s
i
t
a
n
d
a
d
a
n
g
e
j
a
l
a
b
a
r
o
t
r
a
u
m
a

P
o
s
i
s
i
k
a
n
s
e
l
a
n
g
v
e
n
t
i
l
a
t
o
r
u
n
t
u
k
m
e
n
c
e
g
a
h
p
e
n
a
r
i
k
a
n
s
e
l
a
n
g
e
n
d
o
t
r
a
k
e
a
l

K
a
j
i
p
a
n
j
a
n
g
s
e
l
a
n
g
E
T

d
a
n
c
a
t
a
t
p
a
n
j
a
n
g
t
i
a
p
s
h
i
f
t

B
e
r
i
k
a
n
a
n
t
a
s
i
d
a
d
a
n
b
e
t
a
b
l
o
k
e
r
l
a
m
b
u
n
g
s
e
s
u
a
i
i
n
d
i
k
a
s
i

M
o
n
i
t
o
r
t
e
r
h
a
d
a
p
d
i
s
t
e
n
s
i
a
b
d
o
m
e
n

C
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:
T
i
d
a
k
a
d
a
c
i
d
e
r
a
p
a
d
a
p
e
r
n
a
f
a
s
a
n

P
e
r
n
a
f
a
s
a
n
k
l
i
e
n
t
e
r
k
e
n
d
a
l
i
n
o
r
m
a
l
9/7/054 5 Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap
keperawatan selama 1x24 jam penghisapan
infeksi nosokomial dapat
 Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas
terkendali
sesuai indikasi
Criteria hasil:
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
 Tidak ada tanda-tanda infeksi penghisapan (pakai sarung tangan steril)

 Leukosit dalam batas normal  Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

 Lakukan pembersihan oral tiap shift

  Monitor tanda vital terhadap infeksi

 Pantau keadaan umum

 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan

sensitivitas

 Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam

9/7/05

P
e
r
t
a
h
a
n
k
a
n

k
l
i
e
n

d
i
r
u
a
n
g

i
s
o
l
a
s
i
S
e
t
e
l
a
h

d
i
l
a
k
u
k
a
n

t
i
n
d
a
k
a
n

k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n

s
e
l
a
m
a
3
x
2
4

j
a
m

p
e
n
u
l
a
r
a
n

t
i
d
a
k

t
e
r
j
a
d
i

L
a
k
u
k
a
n

p
e
m
a
n
t
a
u
a
n

a
l
a
t
d
a
n

b
a
h
a
n

y
a
n
g

d
i
g
u
n
a
k
a
n

k
l
i
e
n

T
e
m
p
a
t
k
a
n

t
e
r
s
e
n
d
i
r
i
b
a
j
u

d
a
n

a
l
a
t
l
a
i
n

y
a
n
g

s
u
d
a
h

d
i
p
a
k
a
i
k
l
i
e
n

H
i
n
d
a
r
i
k
o
n
t
a
k
s
e
c
a
r
a
l
a
n
g
s
u
n
g

d
e
n
g
a
n

k
l
i
e
n

d
a
n

a
l
a
t
s
e
r
t
a
b
a
h
a
n

y
a
n
g

d
i
p
a
k
a
i
k
l
i
e
n

B
e
r
i
k
a
n

p
e
n
k
e
s
t
e
r
h
a
d
a
p

k
e
l
u
a
r
g
a
m
a
u
p
u
n

p
e
n
g
u
n
j
u
n
g

P
a
n
t
a
u

h
a
s
i
l
l
a
b
o
r
a
t
k
u
l
t
u
r
d
a
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
a
s
,
b
a
i
k

d
a
r
a
h

m
a
u
p
u
n

u
r
i
n
P
a
k
a
i
s
a
r
u
n
g

t
a
n
g
a
n
,
m
a
s
k
e
r
,
d
a
n

j
a
s
y
a
n
g

t
e
r
s
e
d
i
a
s
e
t
i
a
p

m
e
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n

k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n

C
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:

K
l
i
e
n

b
e
r
a
d
a
d
i
k
a
m
a
r
i
s
o
l
a
s
i

S
e
m
u
a
b
a
h
a
n

d
a
n

a
l
a
t
y
a
n
g

d
i
p
a
k
a
i
k
l
i
e
n

d
i
t
e
m
p
a
t
k
a
n

t
e
r
s
e
n
d
i
r
i

T
e
r
s
e
d
i
a
n
y
a
b
a
j
u

k
h
u
s
u
s
u
n
t
u
k
p
e
r
a
w
a
t
m
a
u
p
u
n

p
e
n
g
u
n
j
u
n
g

6V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
JAM
9/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas 10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri S: -

24.00  Mencatat karakteristik batuk, dan lendir O:

05.00 R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir  Ronchi (+)
keluar
07.00  Lendir keluar lebih
 Memberikan cairan garam faal sesuai encer
indiaksi untuk membuang sekresi yang
 Posisi elevasi 300
lengket

A:
R: lendir dapat keluar lebih encer

 Masalah teratasi
 Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
sebagian
R: aguades masuk kedalam penampung
P:
sesuai level

 Lanjutkan
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
intervensi
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
sebelumnya
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300

 Mengobservasi perubahan pola nafas dan

upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F:

12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk
  Memonitor status hidrasi untuk mencegah
sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

9/7/05 2  Mengkaji status pernafasan 10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14
x/mnt, FiO2 30% S: -
24.00
 Mengkaji penyebab adanya penurunanO:
05.00
PaO2
 Respirasi dengan
07.00
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi vent.mode CPAP,
paru FiO2 30 %

 Mencatat adanya sianosis  Tidak ada sianosis

R: tidak ada sianosis A:

 Mengobservasi kecenderungan hipoksia  Masalah teratasi

dan hiperkapnia sebagian

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal P:

 Mempertahankan bantuan nafas dengan  Lanjutkan

ventilator mekanik intervensi
sebelumnya
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan
klien
9/7/05 3  Mengkaji kebutuhan gizi klien 10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein
S: -
24.00  Mengkaji bising usus klien
05.00 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif O:

07.00  Mempertahankan asupan kalori dengan  Diit masuk

makan per sonde atau nutrisi perenteral
 Tidak ada muntah
sesuai indikasi

 Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
muntah
 BU 20 x/mnt

 Memantau hasil darah rutin dan protein

A:Masalah teratasi
sebagian
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

P:Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
9/7/05 4  Memonitor ventilator terhadap10/7/05 jam 07.00
peningkatan tajam pada ukuran tekanan WIB
21.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yangS: -
24.00
tajam
O:
05.00
 Mengobservasi tanda dan gejala
 Tidak ada
barotrauma
07.00
peningkatan
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma tekanan yang
tajam
 Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang endotrakeal  Tidak ada
barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET,
plester terpasang kuat, balon ET terisi  ET terpasang tetap
cukup
A:
 Mengkaji panjang selang ET dan catat
 panjang  Masalah teratasi
sebagian
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru
kanan dan kiri terdengar sama P:

 Memberikan antasida dan beta bloker  Lanjutkan

lambung sesuai indikasi intervensi
sebelumnya
R: sukralfat 500 mg sudah masuk

 Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

10/7/05 jam 07.00 WIB Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan 9/7/05

S: -

O:

 Lendir dapat keluar

 Teknik steril dilakukan

 Tanda vital dalam batas normal

 Kultur MRSA & MRSE

A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

 Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

 Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan

 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

 Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

 Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran sopor

 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

21.00

24.00

05.00

07.00
10/7/05 jam 07.00 WIB Mempertahankan klien di ruang isolasi9/7/055

S: -

O:
 Klien dirawat di ruang isolasi

 Bahan dan alat disendirikan

 Masker, jas, sarung tangn dipakai setiap tindakan

 Keluarga dapat mengerti dan mengangguk

 Kultur MRSA & MRSE

A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup

 Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien

R: tempat yang tersedia sudah digunakan

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus

 Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai
klien

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan tindakan

 Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung

 R: keluarga dapat memahami dan setuju.

 Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin

R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

 Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

21.00

24.00

07.00

6VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASITTDTGL

JAM
10/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas 11/7/05 jam 07.00
DP WIB
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
21.00 S: -
 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
24.00 O:
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
05.00 keluar  Ronchi (+)

07.00  Memberikan cairan garam faal sesuai  Lendir keluar lebih

indiaksi untuk membuang skresi yang encer
lengket
 Posisi elevasi 300
R: lendir dapat keluar lebih encer
A:
  Memberikan humidifikasi pada jalan nafas  Masalah teratasi
sebagian
R: aguades masuk kedalam penampung
sesuai level P:

 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan  Lanjutkan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan intervensi
sebelumnya
R: posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi 300

 Mengobservasi perubahan pola nafas dan

upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F:

12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk

 Memonitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

11/7/05 jam 07.00 WIB Mengkaji status pernafasan 10/7/05

S: -

O:

 Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %

 Tidak ada sianosis

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

 Mencatat adanya sianosis

R: tidak ada sianosis

 Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

 Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

21.00

24.00

05.00

07.00
11/7/05 jam 07.00 WIB Mengkaji kebutuhan gizi klien 10/7/052

S: -

O:

 Diit masuk

 Tidak ada muntah

 Residu negative
  BU 20 x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: 1400 kkal, 60 gr protein

 Mengkaji bising usus klien

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

 Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah

 Memantau hasil darah rutin dan protein

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

21.00

24.00

05.00

07.00
11/7/05 jam 07.00 WIB Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam
pada ukuran tekanan 10/7/053

S: -

O:

 Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

 Tidak ada barotrauma

 ET terpasang tetap
A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

 Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

 Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup

 Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama

 Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

 Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

21.00

24.00

05.00

07.00
11/7/05 jam 07.00 WIB Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan 10/7/054
S: -

O:

 Lendir dapat keluar

 Teknik steril dilakukan

 Tanda vital dalam batas normal

 Kultur MRSA & MRSE

A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

 Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

 Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan

 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

 Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

 Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran sopor

 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

21.00

24.00

05.00

07.00
10/7/05 6  Mempertahankan klien di ruang isolasi 11/7/05 jam 07.00
5 WIB
R: klien tetap di ruang tersendiri dan
21.00 kamar tertutup S: -

24.00  Melakukan pemantauan alat dan bahan O:

yang digunakan klien
07.00  Klien dirawat di
R: tempat yang tersedia sudah digunakan ruang isolasi

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain  Bahan dan alat

yang sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak  Masker, jas, sarung

khusus tangn dipakai
setiap tindakan
 Menghindari kontak secara langsung
dengan klien dan alat serta bahan yang  Keluarga dapat
dipakai klien mengerti dan
mengangguk
R: sudah memakai masker, sarung tangan
dan jas setiap melakukan tindakan  Kultur MRSA &
  Memberikan penkes terhadap keluarga MRSE
maupun pengunjung
A:
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
 Masalah teratasi
 Memantau hasil laborat kultur dan sebagian
sensitivitas, baik darah maupun urin
P:
R: kultur ditemukan adanya kuman
 Lanjutkan
stapilokokus (MRSA & MRSE)
intervensi
 Memakai sarung tangan, masker, dan jas sebelumnya
yang tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang

isolasi
Diposting oleh Professional Ners Semarang di 00:55

Professional Ners Semarang

SEMARANG, JATENG, Indonesia
CUSTOMER CALL: (024)33147841
Melihat profil lengkap saya

DO:

 DX Medis: Sepsis, MRSA

Tanggal 5 Juli 2005:

 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE