FORMAT

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB UNTUK DOKTER GIGI

1 Nama Lengkap FITRIATUL MUNIROH

(tanpa gelar)

2 No.KTP 3 5 1 0 0 2 5 2 0 6 8 6 0 0 0 5

3 Nomor KTA (NPA) 2 9 0 3 0 1 8 3 7 8

4 Nomor STR 3 5 2 2 1 0 0 1 1 3 1 4 2 9 4 9

I. KEGIATAN UTAMA

A. Kegiatan Ilmiah

Tgl
Kegiatan Jumla
No Nama Kegiatan Peran Serta Penyelenggara
Tgl/ Bln/ h SKP
Thn

SEMINAR DAN
WORKSHOP SRAGEN
DENTISTRY PDGI CABANG
1 14-Sep-13 PESERTA 3
2013/TEKNIK MEDIK SRAGEN
PRAKTIS PADA
KEDOKTERAN GIGI

BANYUWANGI
DENTISTRI 2013/
PERAN DOKTER GIGI
26 UNTUK
PDGI CABANG
2 OKTOBE MENINGKATKAN PESERTA 3
BANYUWANGI
R 2013 DERAJAT KESEHATAN
GIGI DAN MULUT PADA
ANAK-ANAK, REMAJA
DAN LANSIA
BEDAH MULUT SAINS PABMI PENGWIL
3 13-Sep-14 PESERTA 3
FESTIVAL DIY

SOLO DENTISTRY
2014/ IMPROVING
9-10 MEI KNOWLEDGE AND PDGI CABANG
4 PESERTA 6
2014 SKILL TO SUPPORT SOLO
PROFESSIONALM IN
DENTISTRY
 SEMBADA DENTISTRY/
22
DENTAL TREATMENT PDGI CABANG
5 AGUSTUS PESERTA 3
PROTOCOL DURING SLEMAN
2015
PREGNANCY

FORKINAS VI/ THE FAKULTAS

14-15
ABC'S OF DENTISTRY : KEDOKTERAN GIGI
6 Oktober PESERTA 7
KNOWLEDGE AND UNIVERSITAS
2016
SKILL JEMBER

Jumlah SKP

b. Publikasi Karya Ilmiah

Tgl Publikasi
Peran
Publikasi (Buku/Majalah/Media Jumla
No Judul Artikel (Penyuluh/Anggota
Tgl/ Bln/ Cetak/Media h SKP
Tim/ Editor)
Thn Elektronik)

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat

Tgl
Peran
Kegiatan Jumla
No Nama Kegiatan Penyuluh/Relawan Penyelenggara
Tgl/ Bln/ h SKP
(operator)
Thn
 Jumlah SKP

II. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah

Tgl
Peran Seta (Peserta/
Kegiatan Jumla
No Nama Kegiatan Pembicara/ Penyelenggara
Tgl/ Bln/ h SKP
Moderator/ Panitia)
Thn

TABLE CLINIC DAN

PABMI PENGWIL
1 13-Sep-14 DEMO / ESTETIK PESERTA 3
DIY
SUTURING

LABIAL VENEER /
INNOVATIVE AND PDGI CABANG
2 19-Sep-15 PESERTA 3
AESTHETIC PRACTICE BANYWANGI
FOR DENTIST

14-15
DIRECT LABIAL FKG UNIVERSITAS
3 OKTOBE PESERTA 3
VENEERING JEMBER
R 2016
6th DENTISTRY
SCIENTIFIC FSTIVAL
FKG UNIVERSITAS
4 24-Sep-17 (JDS-FEST) 2017 / PESERTA 3
JEMBER
DISEASES RELATED
TO AGING PROCESS

Jumlah SKP

b. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

Jumla
No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi
h SKP
 Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai Aturan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

Tgl
Kegiatan SK Pengesahan / Jumla
No Nama Journal Judul Artikel
Tgl/ Bln/ Penilaian h SKP
Thn

Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat

Tgl
Kegiatan Peran Penyuluh / Jumla
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl/ Bln/ Relawan (Operator) h SKP
Thn

Jumlah SKP

(drg.