SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SMK Negeri 1 Pulau Laut Barat

Alamat Lengkap Instansi : Jalan Abdullah Desa Tanjung Pelayar, Kec. Pulau Laut
Tanjung Selayar, Kab Kotabaru.
Instansi Induk : Dinas Pendidikan dan Kebudayan, Provinsi Kalimantan Selatan
Bendahara : Siti Maimunah, S.PdI

DAFTAR PEGAWAI:
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pangkat/Golongan :
5. TMT Golongan (ruang) :
6. Tempat/Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
No.Telp/HP. :
E-mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
10. T.M.T CPNS :
11. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
12. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
13. Gaji Menurut (PP/SK) : PP. 30 TAHUN 2015
a. Gaji Pokok : Rp .......................
b. Besar Penghasilan : Rp .......................
14. Jabatan Struktural/fungsional : Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. SK. Terakhir yang dimiliki :
17. a. Masa Kerja Golongan : ........ Tahun ...... Bulan
b. Masa Kerjas Keseluruhan : ........ Tahun ...... Bulan

Temp Tanggal
Nama Ket.
No at Lahir Perkawinan Pekerjaan/NIP/Sekolah/Sudah/Belum
Istri/Suami/Anak (AK,AT,AA)
Lahir

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang yang telah saya terima dengan sah.

Kotabaru, ……………………….. 2019

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 1 Pulau Laut Barat, Pegawai Yang Bersangkutan,

Edi Rohaedi, S.Pi, MM. ......................................................

NIP.197812092006041017 NIP.

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat