Laporan Self Assesment (Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi)

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit : RSUD Jend A Yani Kota Metro

Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR KPS 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR

Maksimal Capaian Fakta / Analisis
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf.
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang

EP 2 diperlukan untuk semua staf. 10 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 10 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR KPS Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 10 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 10 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10 10

Jumlah 30 30 100.00%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR
STANDAR KPS 2 mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat
EP 1 juga TKP.3.5, EP 1) 10 10
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 10 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR

STANDAR KPS 3 untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 0 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 0 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 30 50 60.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR KPS 4 untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit
serta persyaratan jabatan.
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 10 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
EP 2 menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. 10 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 10 10
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
setiap staf.
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR KPS 6 dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 5 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi
EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 5 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR KPS Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
STANDAR KPS 7 atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 10 10
setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 10 10
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 tanggungjawab yang diberikan 10 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Jumlah 30 40 75.00%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR KPS 8 in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
menjaga atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan 0 10
pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 5 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 5 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 10 40 25.00%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
STANDAR KPS diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik
resusitasi.

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 10 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 10 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 10 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
8.2 pendidikan dan pelatihan staf.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 10 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 5 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 15 20 75.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR KPS dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 10 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 10 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 10 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 10 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 10 10
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

8.4 keselamatan staf.
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 10 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 0 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit 0 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 0 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 10 50 20.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR KPS 9 kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman)
dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 10 10
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 10 10
kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0 10
asuhan pasien.
Jumlah 30 50 60.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR KPS tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf SKOR
9.1 medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 10 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
STANDAR KPS 10 kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 10 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 10 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR KPS 11 terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 0 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 0 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 0 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 0 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 0 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR KPS 12 mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

EP 2 didokumentasikan 10 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 5 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 10 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 10 10
pasien rumah sakit .
Jumlah 55 60 91.67%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR KPS 13 mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 10 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR KPS 14 keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja
individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 10 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 0 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10
file lainnya.
Jumlah 10 30 33.33%

kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 10 10
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 5 10
EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 5 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 kesehatan lainnya 10 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 0 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 40 60 66.67%

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
STANDAR KPS 16 penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 10 10
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

STANDAR KPS 17 anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 10 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10
mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan
EP 3 dalam file staf profesional kesehatan tersebut. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
CAPAIAN 685 990 69.19%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit : RSUD Jend A Yani Kota Metro

Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR KPS 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR

Maksimal Capaian Fakta / Analisis
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf.
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang

EP 2 diperlukan untuk semua staf. 10 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 10 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR KPS Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 5 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 5 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10 10

Jumlah 20 30 66.67%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR
STANDAR KPS 2 mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat
EP 1 juga TKP.3.5, EP 1) 10 10
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 10 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR

STANDAR KPS 3 untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 5 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 5 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut 10 10

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 40 50 80.00%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR KPS 4 untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit
serta persyaratan jabatan.
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 5 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
EP 2 menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. 5 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 10 10
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 40 50 80.00%
SKOR
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
setiap staf.
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR KPS 6 dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 10 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi
EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR KPS Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 10 10
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 5 10
Jumlah 15 20 75.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
STANDAR KPS 7 atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 10 10
setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 5 10
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Jumlah 25 40 62.50%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR KPS 8 in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
menjaga atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan 10 10
pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 10 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 10 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR KPS diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik
resusitasi.

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 5 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 10 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 5 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
8.2 pendidikan dan pelatihan staf.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 10 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 5 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 15 20 75.00%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR KPS dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 5 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 5 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 10 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 10 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 10 10
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 50 60 83.33%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

8.4 keselamatan staf.
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 5 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 5 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit 5 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 10 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 5 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 30 50 60.00%

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR KPS 9 kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman)
dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 5 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 10 10
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 10 10
kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 5 10
asuhan pasien.
Jumlah 40 50 80.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR KPS tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf SKOR
9.1 medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 5 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 5 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
STANDAR KPS 10 kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 10 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 10 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR KPS 11 terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 10 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 10 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 10 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 10 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 10 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 50 50 100.00%

kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 10 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 10 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 10 10
pasien rumah sakit .
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR KPS 13 mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 10 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR KPS 14 keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja
individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 10 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 5 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 5 10
file lainnya.
Jumlah 20 30 66.67%

kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 10 10
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 10 10
EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 10 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 kesehatan lainnya 5 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 5 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 50 60 83.33%

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
STANDAR KPS 16 penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 10 10
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

STANDAR KPS 17 anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 5 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 5 10
mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan
EP 3 dalam file staf profesional kesehatan tersebut. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
CAPAIAN 830 990 83.84%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEMEN PENGGUNAAN OB
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR MPO SKOR

SKOR
1 Maksimal Capaian
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang
EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 0 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 0 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
1.1 Maksimal Capaian
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan
EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 0 10
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
2 Maksimal Capaian
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 0 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 0 10
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 0 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR
SKOR
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
EP 1 rumah sakit 0 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 0 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 0 10
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari

EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 0 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 0 10
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang
dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 0 10
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 0 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
3 Maksimal Capaian
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
EP 1 produk. 0 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 0 10
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MPO SKOR
SKOR
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 0 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 0 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 0 10
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 0 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
EP 1 Ada sistem penarikan obat 0 10
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
4 Maksimal Capaian
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait

EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 0 10
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan

EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 0 10
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel
EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 0 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan
pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 0 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 0 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap
EP 1 pasien 0 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 0 10
dipindahkan
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
5 Maksimal Capaian
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih
EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 0 10
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa
EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 0 10
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 0 10
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 0 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 0 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 0 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 0 10
update secara berkala
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran
EP 1 dan pendistribusian obat 0 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 0 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 0 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 0 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
6 Maksimal Capaian
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan
EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 0 10
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 0 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat 0 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 0 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 0 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 0 10
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10

EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR

SKOR
7 Maksimal Capaian
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek
EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MPO SKOR
SKOR
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan

EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 0 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 840 0.00%

AJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Fakta/ Analisis REKOMENDASI


REKOMENDASI




MANAJEMEN FASILITAS DAN KES
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MFK SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 0 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 0 10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 0 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 2 SKOR Capaian
Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan 0 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat

EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 0 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 0 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 0 10
Tujuan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari
EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 0 10
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 0 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 0 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 masa pembangunan dan renovasi 0 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 0 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 0 10
program keselamatan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 0 10
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 0 10
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 melaksanakan rencananya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 0 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 0 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 0 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 0 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 0 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 0 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 0 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani
EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 0 10
atas
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 0 10
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 0 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 0 10
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk 0 10
dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 0 10
pengamanan kebakaran.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 0 10
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0 10
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap. 0 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman
EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 0 10
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 0 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 0 10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 0 10
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 0 10
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 0 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 0 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0 10

Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MFK SKOR
SKOR Capaian
8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 0 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 0 10
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi. 0 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 0 10

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 0 10
(community).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis

EP 1 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 0 910 0.00%

EN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Fakta / Analisis REKOMENDASI








PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PMKP I SKOR Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

EP 3 atau mekanisme pengawasan program 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

EP 2 a s/d i digunakan apabila relevan dengan 0 10
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
3 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 0 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
4 Maksimal Capaian
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit
EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
5 Maksimal Capaian
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
6 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
7 Maksimal Capaian
Analisis secara intensif terhadap data

EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
8 Maksimal Capaian
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
9 Maksimal Capaian
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
10 Maksimal Capaian
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

11 SKOR Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 880 0.00%
GKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN








TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR TKP 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 0 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 0 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis
1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 0 10
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 0 10
sakit
EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR
1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 0 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 0 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
EP 3 kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan 0 10
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 0 10
anggaran operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 0 10

EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 0 10
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling

EP 3 sedikit setahun sekali 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR
1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 0 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 0 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah

EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 0 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan

EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 0 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan

EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 0 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan

EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon

EP 6 setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 0 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana
EP 1 strategik dan operasional guna menampung kebutuhan 0 10
masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu

EP 3 atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 0 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 0 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 0 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 0 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 0 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 0 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 0 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 0 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 0 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit

EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 0 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 3.3.2 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 0 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 0 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 0 10
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 0 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 0 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 0 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 0 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan

EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 0 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 0 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 0 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR
5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
EP 1 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data

dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola

EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional
dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
EP 2 pasien 0 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
EP 4 pelayanannya 0 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR TKP SKOR

6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 980 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
SASARAN I SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 0 10
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 0 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 0 10
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

EP 5 pada semua situasi dan lokasi 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
SASARAN II SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi

EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 0 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan

EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 0 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN III SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 0 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 0 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN IV SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk

memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 0 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum

EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0 10
luar kamar operasi.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN V SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 0 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
SASARAN VI SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan belum diterapkan proses awal resiko
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10 pasien jatuh dan melakukan asesmen
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) ulang terhadap pasien.
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 0 10
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 0 10
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari

EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 240 0.00%

REKOMENDASI
Masih ada nomor kamar pasien, supaya

dihilangkan/ditiadakan.
Belum semua petugas memahami diidentifikasi sebelum pemberian

obat, darah, atau produk darah. Tingkatkan Sosialisasi dan
Bimbingan . Lakukan MONEF secara berkesinambungan.
Belum Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
revisi dokumen kebijakan menetapkan nomor 1 belum ada.

Buku Panduan Tahun Terbitnya belum ada di cover, harus
dibuat. SPO penulisannya belum lengkap, perlu dicermati
SIAPA melakukan APA. Belum semua tenaga mengerti
tentang identifikasi pasien, tingkatkan Sosialisasi
REKOMENDASI
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan

dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Belum semua memahami Perintah lisan dan melalui telpon
atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Baru sebagian
dilaksanakan, perlu dilakukan MONEV secara periodik dan
berkesinambungan.

SIAPA melakukan APA.
REKOMENDASI

penyimpanan obat baru duoble lock untuk Narkotik. Tingakatkan

Sosialisasi dan MONEV.
REKOMENDASI
pelaksanaan belum dilakukan semuanya sesuai dengan

aturan. Tingkatkan Bimbingan dan MONEV secara periodik
dan berkesinambungan..
Belum semua terisi lengkap, supaya diisi lengkap lakukan

bimbingan dan MONEF secara periodik dan
berkesinambungan.

REKOMENDASI
Pelaksanaan Cuci tangan Belum Optimal, ada sebagian

langkah belum dilakukan. lakukan bimbingan dan MONEF
secara periodik dan berkesinambungan.

REKOMENDASI
segera implementasi penerapan asesmen awal dan asesmen

ulang terhadap pasien. Lakukan bimbingan monitoring secara
monitoring.
tanda resiko jatuh tidak dipasang dipintu, pasang ditempat

tidur. Dokumen belum semua mengisi, supaya diisi. lakukan
bimbingan dan MONEF secara periodik dan
berkesinambungan.

ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR AP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

EP 3 tentang informasi yang harus didokumentasi 0 10
untuk asesmen.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR AP 1.1 SKOR Capaian
Maksimal
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

EP 1 disiplin klinis yang melakukan asesmen dan 0 10
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 0 10

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 0 10
1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 0 10
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan 0 10

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis 0 10
awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 0 10
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis 0 10
awal.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui 0 10

asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

EP 2 melalui asesmen keperawatan yang 0 10
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat 0 10
dalam rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 0 10
dicatat dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik 0 10
yang konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.3.1 Maksimal
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 0 10

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 0 10
kondisinya.
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya 0 10

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Kerangka waktu yang benar untuk

EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan 0 10
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu 0 10
yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
EP 3 saat pasien masuk rawat inap (lihat juga 0 10
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.4.1 Maksimal
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam

EP 1 pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat 0 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

EP 2 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih 0 10
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

EP 3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan 0 10
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 0 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 0 10

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 0 10
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 0 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 0 10
pasien dirawat inap.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.5.1 Maksimal
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0 10
operasi.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan 0 10

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 0 10
bagian dari asesmen awal.
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional 0 10

menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 0 10
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian 0 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 0 10

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga 0 10

PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
EP 2 asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit 0 10
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
EP 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga 0 10

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau 0 10
lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

EP 2 dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi 0 10
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya 0 10

dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan

EP 2 pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 0 10
2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
EP 3 0 10
dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan 0 10

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam 0 10
rekam medis pasien
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 0 10
juga APK.3, EP 2)
EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini 0 10

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 1 menentukan respons mereka terhadap 0 10
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5,
EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

EP 2 perencanaan pengobatan lanjutan atau 0 10
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
EP 3 bilamana terjadi perubahan yang signifikan 0 10
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3,
EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir 0 10
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

EP 5 menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau 0 10
populasi pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam 0 10
rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR AP 3 SKOR Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang 0 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh 0 10
petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh 0 10
mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

EP 5 asesmen dan asesmen ulang terhadap 0 10
pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2
dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis 0 10

dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 0 10

pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0 10

berdasarkan hasil asesmen.
EP 2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang 0 10

hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan
EP 3 0 10
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
(lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2,
EP 5).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

EP 2 teratur dan nyaman tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 0 10

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan 0 10
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan 0 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program keselamatan/keamanan

EP 1 0 10
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

EP 2 manajemen keselamatan / keamanan rumah 0 10
sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan 0 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

EP 4 melalui proses yang spesifik dan atau 0 10
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
EP 5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 0 10

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan 0 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Para petugas yang melaksanakan tes dan

EP 1 mereka yang mengarahkan atau 0 10
mensupervisi tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 0 10
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil 0 10
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan 0 10
berpengalaman.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang 0 10

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat 0 10
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 0 10
pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.3.1 Maksimal
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 0 10
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis 0 10
untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada

EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 0 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 0 10
rekam medis pasien
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan 0 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan
EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan

EP 2 pengadaan alat. 0 10
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 juga MFK.8, EP 2). 0 10
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 10
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 0 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain 0 10

(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen 0 10
tidak tersedia.
EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi 0 10

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua 0 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara 0 10

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1 0 10
Prosedur memandu pengambilan dan
EP 2 identifikasi spesimen. 0 10
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 dan pengawetan spesimen. 0 10
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 spesimen. 0 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 0 10
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

EP 3 dilaksanakan laboratorium luar. 0 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 demografi rumah sakit. 0 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 seperlunya. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
EP 1 orang atau lebih yang kompeten (lihat juga 0 10
TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur, 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk menjaga
EP 4 terlaksananya program kontrol mutu 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan 0 10
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
EP 6 dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 0 10
3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP 5.9 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 0 10
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10

Program termasuk surveilens harian atas hasil
EP 3 tes 0 10
Program termasuk koreksi cepat untuk
EP 4 kekurangan 0 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 tindakan koreksi 0 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
EP 6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.9.1 Maksimal
Laboratorium ikut serta dalam program tes

EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 0 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 0 10

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas 0 10

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang
EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 0 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

EP 4 laboratorium luar rumah sakit diserahkan 0 10
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 dihubungi bila diperlukan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

EP 2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik 0 10

imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih 0 10

berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter 0 10

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang 0 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 0 10
program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang 0 10

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 0 10
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

EP 5 diimbangi dengan prosedur atau peralatan 0 10
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
(lihat juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek 0 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing

EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru 0 10
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan 0 10

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan 0 10
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 0 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 10
juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan 0 10
berpengalaman yang memadai.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan 0 10

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil 0 10
pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan

EP 2 peralatan 0 10
Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 (lihat juga MFK.8, EP 2) 0 10
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak
EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 0 10
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 0 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 0 10
2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR AP 6.7 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih
EP 1 individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 0 10
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk pengawasan

EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode

EP 2 tes. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing. 0 10
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 reagensia dan larutan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten 0 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

EP 4 radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada 0 10
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
EP 2 dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 0 1840 0.00%

ASESMEN PASIEN















AKSES KE PELAYANAN & KONTINUIT
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR APK 1 SKOR Maksimal Capaian
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau

EP 1 di luar rumah sakit. 0 10
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
EP 2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya 0 10
rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10
inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan

EP 5 tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 0 10
penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat

EP 2 juga TKP.6.1, EP.3) 0 10
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 0 10
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia

EP 5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 0 10
rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 0 10
rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR APK SKOR
SKOR
1.1.1 Maksimal Capaian
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10
kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. (lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien. 0 10
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10
pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 0 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
EP 4 pelaksanaan secara konsisten. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 0 10
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
EP 3 hambatan dalam memberikan pelayanan. 0 10
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

EP 2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 0 10
sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana
EP 3 yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, 0 10
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

EP 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 0 10
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 0 10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
EP 5 satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam 0 10
kebijakan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 0 10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10
AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan
EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 0 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10
mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
EP 4 pelayanan penunjang. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum

EP 1 pasien pulang. 0 10
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 0 10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 0 10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa
EP 4 termasuk obat waktu pulang. 0 10
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang. 0 10
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan
EP 1 pasien yang mana dalam resume yang pertama 0 10
dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan. 0 10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk

EP 1 dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut. 0 10
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
EP 3 yang mendesak. 0 10
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien

EP 1 untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 0 10
dan TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab

EP 2 ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
EP 3 perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama 0 10
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan

EP 4 tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien 0 10
yang akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

EP 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 0 10

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
EP 3 tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 0 10
4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan
EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 0 10
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan. 0 10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 0 10
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 0 10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 0 10
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
EP 5 dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan 0 10
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 1050 0.00%

AYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN







PELAYANAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0 10
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian

EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0 10
undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0 10
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0 10
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0 10
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0 10
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan

EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0 10
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 0 10
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0 70 0.00%

Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0 10
EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0 10
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang boleh

EP 3 menuliskan perintah. 0 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0 10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

EP 2 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0 10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 0 10
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PP 3 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0 10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan

EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0 10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan

EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai 0 10
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan

EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0 10
prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan

EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus

EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0 10
dan prosedur.
Jumlah 0 60 0.00%

Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0 10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 kebutuhan pasien 0 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0 10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0 10
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi

EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0 10
AP.1.8.2, EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10
rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0 10
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0 10
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0 10
sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0 10
EP 1)
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0 10
2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0 10
menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0 10
budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0 10
dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 740 0.00%

PELAYANAN PASIEN






PELAYANAN BEDAH DAN ANA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PAB 1 SKOR Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB SKOR
SKOR
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 0 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PAB 7 SKOR SKOR

Maksimal Capaian
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi

tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB SKOR

SKOR
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 0 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien. 0 10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan

EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10
medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 0 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 510 0.00%

NAN BEDAH DAN ANASTESI




MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INF
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MKI 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan

EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

EP 4 0 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 0 10
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 0 10
hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MKI 4 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 0 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 2 0 10
status kesehatan pasien
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10
diberikan.
EP 4 0 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up

EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Berkas rekam medis atau

resume/ringkasan informasi pelayanan
EP 1 0 10
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 0 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 0 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

EP 4 0 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur

privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana

pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 0 10
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundang–undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0 10
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 0 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 0 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 0 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 0 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MKI 15 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Staf klinik berpartisipasi dalam
EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku, 0 10
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STD MKI 19 SKOR Capaian
Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0 10
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
19.1 Maksimal
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
19.1.1 Maksimal
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0 10
jam kedatangan

EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 0 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

EP 4 0 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
19.2 Maksimal
Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 0 10
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 0 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
19.3 Maksimal
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
19.4 Maksimal
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 pengisian rekam medis atau mengelola 0 10
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih

EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 0 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDARMKI 20 SKOR Capaian
Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 0 10
asuhan pasien.
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.

EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
20.1 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MKI SKOR

SKOR Capaian
20.2 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10
base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 0 10
untuk mendukung pelayanan pasien
EP 2 0 10
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 0 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 0 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 0 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 1090 0.00%

EMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI










MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR SMDG SKOR

I
SK, tahun belum ada. Kurang mengacu

pada program. Belum ada buku pedoman
RS, pedoman pengorganisasian belum ada.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun Pedoman pelayanan belum ada. SPO
EP 1 0 10
program PONEK belum disusun secara sistematis dan
kurang dikemas rapih. RAB sudah ada tapi
belum terantum RAB RS. Belum ada
RENSTRA
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 0 10 data bulanan harus ada
PONEK termasuk pelaporannya
kebijakan sudah ada, namun tidak sesuai

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh dengan tata naskah dan kurang disusun
EP 3 0 10
manajemen dalam pelayanan PONEK dengan lengkap dan sistem penulisannya
tidak sesuai dengan sistematika penulisan.
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah

EP 4 0 10
Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan tim PONEk belum seluruhnya mengikuti

EP 5 0 10
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar Pelatihan
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 0 10 belum ada rujukan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SMDG SKOR

II
tidak ada program pedoman , sk direktur

pedoman pelayanan belum ada dan belum
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 0 10 ada tahun pada cover. SPO belum ada
rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS cover dan kurang disusun rapi. RAB belum
ada. Belum ada RENSTRA

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan kebijakan sudah ada perlu penmbahan
EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 0 10 kebijakan lain yang berkaitan dengan HIV
penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah
EP 4 0 10
Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 0 10 belum semua tim HIV mengikuti pelatihan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah

EP 6 0 10 belum ada rujukan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 0 10
dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SMDG SKOR
III
tidak ada program, pedoman sudah ada

tapi tidak ada nomor dan tanggal SK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 0 10 direktur. Belum ada pedoman pelayanan.
rencana pelayanan DOTS TB Spo belum ada cover. RAB belum ada.
Belum ada RENSTRA

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 0 10 Data mentah sudah ada tapi belum diolah
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai 0 10
dengan standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
EP 4 0 10
Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 0 10 belum semua tim TB mengikuti pelatihan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah

EP 6 0 10 sudah ada rujukan, tapi belum ada laporan
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 190 0.00%

REKOMENDASI
Dilengkapi dan mengacu pada program. SPO disusun

sistematis dan dikemas secara rapi (cover dan daftar isi),
semua yang ada cover selalu ada tahun. Surat pengantar atas
nama direktur untuk keruangan. Rab ponek tercantum pada
RAB RS. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA RS
dilengkapi data pelaksanaan
kebijakan dilengkapi sesuai tata naskah dan sistematika

penulisan.
diprogramkan pelatihan PONEK didalam atau diluar RS(ada

TOR, ada jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
dicari dan dibuat rujukan
REKOMENDASI
dibuat program pedoman, dan dibuat tahun dan dilengkapi sk

direktur untuk pedoman pelayanan.Semua yang ada cover
dibuat tahun, SPO disusun rapi (diurutkan cover, daftar isi).
Dibuat RAB. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA RS
dilengkapi
diprogramkan pelatihan didalam atau diluar RS(ada TOR, ada

jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
dicari dan dibuat rujukan

REKOMENDASI
dibuat program pedoman, dilengkapi tahun dan nomor sk

Direktur. Segera disusun mengacu pada pedoman yg berlaku
(MENKES). RAB Dibuat. Disusun RENSTRA mengacu RENSTRA
RS
agar dibuat pelaporannya
diprogramkan pelatihan didalam atau diluar RS(ada TOR, ada

jadwal, Prep dan Post, materi, anggaran)
rujukan direkap setiap bulan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan sudah ada, penulisan kurang
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10 tepat(asesmen diganti rencana)
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10 implementasi belum optimal
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10 implementasi belum optimal
Ketika informed consent
dipersyaratkan, pasien dan keluarga
belajar tentang proses memberikan
informed consent (lihat juga HPK.2.1,
EP 4 0 10 implementasi belum optimal
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 0 10 implementasi belum optimal

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 0 10 implementasi belum optimal
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

hak mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 0 10 implementasi belum optimal
Ep 4).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PPK SKOR

2.1
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10
membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 0 10 kegiatan penyuluhan
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber– 0 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 0 10
tersedia di komunitas(lihat juga
TKP.3.1, EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang Implementasi belum optimal(baru 1

EP 1 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10 ruangan farmasi yang memberikan
tentang penggunaan seluruh obat- informasi)
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 0 10 implementasi belum optimal
diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10 implementasi belum optimal
tentang teknik rehabilitasi.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi 0 10 implementasi belum optimal

bahwa, pasien dan keluarga menerima
dan memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 0 10
perlu mendorong pasien dan
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 0 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien
dan keluarga diberikan secara belum ditemukan kasus yang memerlukan
EP 1 0 10
kolaboratif kolaborasi

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 0 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 280 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
penulisan dibenarkan
tingkatkan Implementasi dan MONEV secara periodik dan

berkesiambungan

berkesiambungan
berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MONEV edukasi tiap minggu, diisi tidak ltidak lengkap, diisi

lengkap, tidak diisi
REKOMENDASI

berkesiambungan
berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan

berkesiambungan
REKOMENDASI

berkesiambungan . Buatkan perangkat untuk MONEV

berkesiambungan
berkesiambungan
REKOMENDASI
lakukan identifikasi kasus yang memerlukan kolaborasi, buat

pedoman edukasi kolaborasi.
pelatihan terkait edukasi
pelatihan terkait edukasi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan

EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah

EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program Kurang ada kesinambungan antara rapat 1 dan
EP 1 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi. yang lainnya.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Kurang ada kesinambungan antara rapat 1 dan
EP 2 0 10
melibatkan dokter yang lainnya.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi sudah ada bukti pertemuan tapi belum tertuang
EP 3 0 10
melibatkan perawat dala rencana. Undangan rapat PPI belum ada.
buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Penulisan tidak Konsisten, pedoman PPI belum
EP 4 0 10
melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi ada struktur Komite PPI. Pedoman PPI yang
berlaku dirumah sakit belum disusun.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur
EP 5 0 10
melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) Penulisan tidak Konsisten.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi buku pedoman masih punya DEPKES, SK Direktur
EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit. Penulisan tidak Konsisten.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 0 10

EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10

EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 0 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk

EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
program kerja PPI belum ada tahun, anggaran
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang belum ditempelkan diprogram. Semua anggaran
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10 yang terlibat di instalasi dimasukkan dianggaran
infeksi PPI. Anggaran belum dirupiahkan dan belum
dijumlah. RAB PPI belum lengkap.
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10 sistem manajemen informasi PPI masih manual
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan laporan Hand Hygiene gabung dengan pelatihan
EP 1 0 10
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien BHD dan APAR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan

EP 2 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga 0 10
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 0 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari
EP 4 penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, 0 10
EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
EP 5 berlaku 0 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 5.1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10 belum ada laporan MONEV
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program program sudah ada, tapi pelaksanaan kurang
EP 2 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi optimal
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui

EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10 laporan belum ada judul

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan

EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10 program ICRA belum ada tahun di cover
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan pre dan post test pelatihan dimasukkan dalam
EP 2 0 10
risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) lampiran
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10 laporan pelaksanaan ICRA baru sebagian.
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi masih bervariasi. Pedoman dan
EP 1 0 10
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan panduan CSSD belum ada
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 0 10 buku panduan linen belum ada SK diektur
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 0 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10 prosesnya masih bervariasi
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PPI SKOR

7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada belum ada tahun pembuatan dicover panduan
EP 1 0 10
standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan kadaluarsa
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada SPO sudah ada namun belum ada daftar isi dan
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan. cover, dan masih bercampur
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10 hasil Monitoring belum diolah setiap bulan
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola

EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah sebagian belum memahami dekontaminasi
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan) tumpahan darah,
cover panduan pelayanan jenazah belum ada

tahun, petugas belum mengimplementasikan
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10 sesuai dengan Pedoman dan SPO, dikelola
dengan baik apabila pasien tidak dikenal. Petugas
rangkap di laundry
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang

EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10 laporan sudah ada tapi belum ada judul
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10 MOU tidak dijilid
sakit.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
pedoman belum ada tahun, SPOnya belum

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10 disiapkan khusus yang berkaitan dengan PPI
belum diberi cover dan daftar isi dan dijilid.
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10 pengontrol suhu hygrometer belum terpasang
rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai laporan belum dibuat dalam bentuk buku,
EP 1 0 10
dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. panduan belum ada tahun
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap data sudah ada tapi belum disusun dalam bentuk
EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10 laporan pelaksanaan ICRA, hanya lampiran
infeksi dinilai dan dikelola. pelaksanaan
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular

EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10 pedoman belum ada tahun
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 0 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara ruangan tersedia berhubungan dengan udara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10 bebas(sirkulasi udara), belum ada ruangan
tersedia tekanan negtif
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan

EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10 belum tersedia pedoman, belum ada SPO
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
belum ada perawat yang terlatih perawatan

EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10 isolasi
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10 belum ada tahun , dan sk pemberlakuan
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata implementasi penggunaan kurang optimal,
EP 2 0 10
digunakan secara tepat dan benar dipanduan belum ada tahun
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan implementasi penggunaan kurang optimal,
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan. dipanduan belum ada tahun
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara implementasi penggunaan kurang optimal,
EP 4 0 10
benar di seluruh area tersebut dipanduan belum ada tahun
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari implementasi penggunaan kurang
EP 5 0 10
sumber yang berwenang optimal,dipanduan belum ada tahun
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi data yang di PPI kurang sesuai dengan laporan
EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) Data PMKP
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.1
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10 implementasi kurang optimal
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pengukuran indikator kurang mengacu pada
EP 2 0 10
ditelusuri sumber yang dapat dipertanggung jawabkan
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10 dokumen bukti kurang disiapkan lengkap
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.2
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.3
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.4
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan pembanding baru dilakukan dengan RS AM.
EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) infeksi saluran kemih RS A. Yani tidak ada data.
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.5
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR

10.6
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10 lapor kedinas belum dilakukan
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10 implementasi belum optimal
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10 implementasi belum optimal
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10 implementasi belum optimal
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 0 10
infeksi.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 830 0.00%

REKOMENDASI
SK 1 IPCN khusus untuk individu, tidak ada struktur organisasi

. SK IPCN overlab dengan panduan PPI, supaya disesuaikan.
Buku panduan PPI diperbaiki dan dijadikan 1.
REKOMENDASI
dibuat rencana pertemuan rapat
dibuat rencana pertemuan rapat
dibuat rencana pertemuan rapat dan dibuat undangan dari

ketua PPI
Buat buku pedoman PPI milik Rumah Sakit Ahmad Yani, dan
melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK,
pedoman pengorganisasian Sknya diperbaiki, buku pedoman
PPI ditambah struktur komite PPI. Segera susun Buku
Pedoman Rumah Sakit Ahmad Yani.
melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK
melihat tata naskah rummah sakit dalam pembuatan SK
REKOMENDASI
REKOMENDASI
program kerja diberi tahun dicover, anggaran dijilid jadi 1
dengan program kerja, anggaran diambil yang berkaitan
dengan PPI saja dan dijumlah. RAB PPI dibuat oleh Komite PPI
ditandatangani oleh komite PPI, diketahui direktur. RAB PPI
dilengkapi.
jaringan Sim rumah sakit sudah ada, perlu sistem informasi

PPI diprogramkan.
REKOMENDASI
dibuat laporan tersendiri tentang Hand Hygiene, dan

dievaluasi pencapaian (hasil Post test)
REKOMENDASI
MONEV agar dilaporkan tiap minggu tentang hand hygiene ke
pasien
pelaksanaan dilakukan MONEV secara terus menerus
REKOMENDASI
laporan dibuat judul survailan infeksi
REKOMENDASI
Dibuat tahun pembuatan program ICRA
pre dan post pelatihan dimasukkan dalam laporan utama,

tidak dalam lampiran
Laporan Pelaksanaan ICRA dibuat setiap triwulan.

REKOMENDASI
mengacu pada aturan yang baku, pengelola yg kompeten,

dan pelatihan CSSD segera dibuat CSSD. Pedoman dan
panduan CSSD segera disusun. Cover buku panduan
dilengkapi dengan tahun
dilengkapi SK Direktur
dibuat mengacu pada aturan yang baku
REKOMENDASI
dibuat tahun pembuatan di cover panduan peralatan

kadaluarsa
SPO diberi cover, daftar isi, dan dikelompokkan.
Hasil Monitoring yang sudah jadi
REKOMENDASI
Tingkatkan Bimbingan dan MONEV
panduannya ditambah tahun, semua pasien meninggal diRS

masuk kamar jenazah. Siapkan tenaga khusus kamar jenazah
REKOMENDASI
dibuat cover judul untuk laporan B3
MOU dijilid dan diberi judul
REKOMENDASI
pedoman dibuat tahun, SPOnya disiapkan khusus yang

berkaitan dengan PPI diberi cover dan daftar isi dan dijilid
pengontrol suhu hygrometer belum dipasang

REKOMENDASI
laporan dibuat dalam bentuk buku, buat tahun pembuatan

pada panduan
Dibuat Laporan Pelaksanaan ICRA
REKOMENDASI
pedoman dibuat tahun
diupayakan tersedia ruangan tekanan negatif
dibuat pedoman alur pasien penyakit menular rawat jalan &

rawat inap, siapkan SPO
diprogramkan untuk pelatihan perawatan isolasi

REKOMENDASI
dibuat tahun dan SK pemberlakuan
tingkatkan Bimbingan dan MONEV secara periodik dan

berkesinambungan, buat tahun pada panduan


REKOMENDASI
data PPI disesuaikan dengan laporan PMKP
REKOMENDASI
tingkatkan tindak lanjut & implementasi rekomendasi
semua indikator mengacu pada sumber yang baku
bukti informasi disiapkan dengan lengkap

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Semua harus ada data untuk pemeriksaan kultur Urine
REKOMENDASI
REKOMENDASI
laporkan laporan kedinas kesehatan dan minta feedback, dan

kita siapkan formatnya.
REKOMENDASI
Implentasi dioptumalkan kepada seluruh staf, pasien dan

keluarga

keluarga

keluarga
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR HPK 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 10 10

mengedepankan hak pasien dan keluarga. 10
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga
EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 10 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 10 10
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka 5 10
dalam melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak 10 10
pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 45 50 90.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-

EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 10 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 5 10
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR HPK SKOR

1.1.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0 10
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0 10
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

1.2 Maksimal
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0 10

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0 10

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

1.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0 10

terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0 10

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

1.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi 0 10

pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /

EP 2 tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 0 10
perhatian dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0 10
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR HPK SKOR
1.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0 10

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0 10
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0 10
perlindungan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

1.6 Maksimal
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0 10

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0 10

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi 0 10
kesehatan pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 0 10
3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0 10
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
EP 3 pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

EP 1 mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan 0 10
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2
EP 6).
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0 10

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

EP 3 akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya 0 10
(lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR HPK SKOR

2.1.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR
2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0 10
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0 10

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR HPK SKOR

2.3 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 0 10
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

2.4 Maksimal
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0 10
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0 10
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

2.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0 10

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0 10
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0 10
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0 10
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai

EP 1 dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana 0 10
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0 10
keluarga.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga
EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 0 10
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi 0 10
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0 10

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0 10
prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0 10
dan prosedur.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

6.1 Maksimal
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0 10

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0 10

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

6.2 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0 10

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0 10
adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0 10
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

6.3 Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0 10

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0 10

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

6.4 Maksimal
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0 10

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0 10
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0 10
darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0 10
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien
EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0 10
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 0 10
HPK.8, EP 2).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR HPK SKOR

6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0 10
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0 10
tindakan.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0 10
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0 10
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0 10
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0 10
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0 10
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR HPK SKOR

7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0 10
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0 10

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0 10
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0 10
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0 10
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0 10
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0 10
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0 10
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0 10
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0 10

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0 10
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0 10
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ 0 10
dan ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0 10
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 0 10
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 60 990 6.06%

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN Surveior :
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00% Ketua : 1
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 60 990 6.06% Anggota : 2
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00% 3
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880 0.00% 4
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190 0.00% 5
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 0 1050 0.00% 6
7 ASESMEN PASIEN 0 1840 0.00% 7
8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 510 0.00%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840 0.00%

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 1090 0.00%
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 685 990 69.19%
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 830 0.00%
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 0 980 0.00%
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 910 0.00%
Total 745 12360 6.03%

Laporan Self Assesment (Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Self Assesment (Skoring Survei Dan Matriks Akreditasi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Rumah Sakit : RSUD Jend A Yani Kota Metro

STANDAR KPS 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

STANDAR KPS Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 5 10

STANDAR KPS Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

Data program menginformasikan program mutu dan

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10 10