PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG KUDUS
DENGAN
KLINIK PRATAMA..........................................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor :……………………...

PerjanjianKerja Sama iniyang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di …………., pada hari ……… tanggal ……. Bulan…..
tahun…….., oleh dan antara :

I. H. Dody Pamungkas, SKM, MM, selaku Kepala BPJS Kesehatan

CabangKudus yang berkedudukan dan berkantor di Komplek
Perkantoran Jl. Mejobo Kelurahan Mlati Kidul Kota Kudus Kab. Kudus,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi BPJS KesehatanNomor : 3502/Peg-04/0916 tanggal
09 September 2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. ..............................., selaku Pemilik Klinik Pratama

….............berdasarkan Surat Ijin
Usaha/Operasional......................Nomor.....……….. yang berkedudukan
dan beralamat usaha di …………….…..., dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama……............................, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK PERTAMA merupakan badan hukum publik yang

dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan
sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perseorangan dengan

1
 menyediakan pelayanan medik dasar baik umum maupun khusus yang
telah mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Faskes, sebagai
berikut:
1. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
2. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
3. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
4. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
5. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
6. Perjanjian Kerjasama antara ……. dengan ……… Nomor ……. dan
Nomor ……… tanggal …………..;
7. Dst.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAKsetuju dan

sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif

2
 maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
8. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan
kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
meningkatkan aksesibilitas dan/atau menunjang pelayanan kesehatan
di FKTP, meliputi laboratorium, apotek, bidan;
9. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
10. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik
Pratama dengan perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
11. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
12. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
13. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
14. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
15. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
16. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP;

3
17. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
18. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan;
19. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi dan perhimpunan profesi
yang ditetapkan untuk melakukan negosiasi besaran pembayaran
pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan kredensialing fasilitas
kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan serta
pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan JKN, sesuai
ketentuan perundangan, yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan
(ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN), Perhimpunan Klinik dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI), Ikatan Dokter
Indonesia (IDI), dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
20. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
21. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat
22. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat
23. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis
adalah suatu sistem yang memadukan antara penatalaksanaan
pelayanan kesehatan dan komunikasi bagi sekelompok peserta dengan
kondisi penyakit tertentu melalui upaya penanganan penyakit secara
mandiri.
24. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
25. Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan
medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;
26. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta
monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
27. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif,

4
 preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta
untuk mengurangi angka morbiditas;
28. Koordinasi (Coordination) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
29. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
30. Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan adalah penyesuaian
besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator
pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa komitmen
pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan.
31. Angka kontak adalah indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta dan kepedulian
serta upaya FKTP terhadap kesehatan Peserta pada setiap 1000 (seribu)
Peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
32. Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah indikator untuk
mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP dengan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.
33. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis
adalah suatu sistem yang memadukan antara penatalaksanaan
pelayanan kesehatan dan komunikasi bagi sekelompok peserta dengan
kondisi penyakit tertentu melalui upaya penanganan penyakit secara
mandiri.
34. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah indikator
untuk mengetahui pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan
kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan
Peserta Prolanis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

5
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran IV;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP) dan/atau laporan lainnya yang berkaitan
dengan Program Jaminan Kesehatan dari PIHAK KEDUA dan Jejaring
Faskesnya;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma
penetapan besaran kapitasi dan komitmen pelayanan PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan yang berlaku;
f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK
KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan
perundang-undangan;

2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan;
b. Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan
komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlakudan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pesertasesuai kesepakatan
dengan Asosiasi Faskes;
c. Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambattanggal
15 (lima belas) bulan berjalan;

6
 d. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas
Kesehatan dan Jejaring Faskesnya atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima dan diverifikasi lengkap.
e. Menyediakan aplikasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-
Care)pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user
manualnya;
f. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes;
g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA;
h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA;
i. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA kepada
peserta.

3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap
bulan;
b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif
kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dari PIHAK
PERTAMApaling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima dan diverifikasi lengkap oleh PIHAK
PERTAMA
e. Mendapatkanaplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-
Care)pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user
manualnya;
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK
PERTAMA;
g. Memperolehformat pencatatan pelaporan;
h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);

7
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi
DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada
diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dan jejaring faskesnya kepada Pesertadengan format
terlampir dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMAapabila PIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlakudan
apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya sehingga terjadi
kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan
dikompensasikan pada bulan berikutnya;
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data yang berfungsi dengan baik;
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care)yang
diberikan PIHAK PERTAMA;
k. Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
n. Bertanggungjawab terhadap pelayanan yang diberikan oleh Jejaring
Faskesnya kepada Peserta.

8
 PASAL 5
JEJARING FASKES

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA belum memiliki sarana dan prasarana
penunjang, wajib bekerjasama dengan Jejaring Faskes.
(2) Jejaring Faskes PIHAK KEDUA berhak mengajukan klaim non kapitasi
yang akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.
(3) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan
kepada PIHAK PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan
kepada Peserta dengan format terlampirdan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan.
(4) Jejaring Faskes yang bekerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan persetujuan Jejaring Faskes diuraikan sebagaimana pada Lampiran
III Perjanjian ini.
(5) Biaya dan tata cara pembayaran klaim non kapitasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.
(6) Perjanjian Kerjasama antara Klinik …….dengan Jejaring Faskes menjadi
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu …. (…..) tahun terhitung sejak
tanggal .....(bulan)... (tahun) ... dan berakhir pada tanggal ..... (bulan)...
(tahun)...;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas:
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

9
 b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala melalui Utilization Review.
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat
(1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA
secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara
lain: rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang
diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka
rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A, komitmen
pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang
dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 9
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA;
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini;

10
 PASAL 10
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis;
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif atau tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan
sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas
layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlakuyang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dan ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

11
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK
PERTAMAmembayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu
persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan;

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian
ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;

12
 g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 12
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,

13
 kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri ..................

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

14
 PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan
Cabang Kudus
Komplek Perkantoran
Jl. Mejobo Kel. Mlati Kidul Kota Kudus
Kudus

Up. : (0291) 435587

Faksimili : (0291) 431506

PIHAK KEDUA: ______________________

______________________
______________________
______________________

Up. : _______________
Email : _______________

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

15
 dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK
sepakat untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif
Kapitasi dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..

Manager Pemilik

16
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana
(benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama;
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;
k. pelayanan Program Rujuk Balik
l. Pelaksanaan Prolanis dan home visit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes
tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dari
Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

17
 3. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skelling (1 tahun sekali)

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)** bagi Klinik dengan fasilitas

rawat inap
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes
tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)
dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK
PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;

18
 d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum;
h. Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata
pesertamemerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-
spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..

Manager Pemilik

19
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak
- Norma Kapitasi
Klinik /
Dokter Drg.
Puskesmas RS D
No Norma Kapitasi Praktik Mandiri
Pratama
6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 2.000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. 1 Orang √ √ √
b. minimal 2 orang √ √ √
2 Dokter Gigi √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ perawat gigi

4 Laboratorium sedrhana √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP

TARIF (Rp)
No Jenis Faskes
8.000 – 10.000
1 Klinik PratamaX…. ...............

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk
Balik
- Pemeriksaan GDP
………..……………. 1 bulan 1 kali
- Pemeriksaan GDPP
………..……………. 1 bulan 1 kali
2 Pelayanan Skrining
Kesehatan
- Pemeriksaan IVA
………..…………….
3 Jasa Kebidanan,
Neonatal dan KB
- Paket ANC - diberikan dalam bentuk
Rp. 200.000,- (dua paketpaling sedikit 4 (empat) kali
ratus ribu rupiah) pemeriksaan

20
 No Pemeriksaan Tarif Keterangan

- jenis pemeriksaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua - diberikan dalam kurun waktu

puluh lima ribu kunjungan dengan ketentuan
rupiah)/kunjungan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas
dan neonatus pertama dan
kedua(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1
(satu) kali kunjungan neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

- Pemasangan atau Rp. 100.000 -

pencabutan (seratus ribu
IUD/implant rupiah)

- Pelayanan suntik Rp. 15.000,- (lima - Per kali suntik untuk Alkon yang
KB belas ribu rupiah) disediakan oleh lembaga yang
terkait

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Rawat Inap per hari
…………….

No Je nis Pe layanan Tarif (Rp)

Keterangan
Pake t Pe rsalinan
1 700.000
pe rvaginam normal
Alasan rujukan antara lain :
Rp 125.000 - Syok
- Pelayanan Pra Rujukan
(seratus - Ancaman/ persalinan premature
pada komplikasi
2 dua puluh
kebidanan dana tau - Pre Eklamsi
lima ribu
neonatal - Sepsis
rupiah)
- Perdarahan

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

21
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan norma penetapan besaran
kapitasi dan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang berlaku
2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta
terdaftar berdasarkan pilihan peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat
pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari
Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya
pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi

untuk pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA
maupun jejaring PIHAK KEDUA,diajukan secara kolektif dan utuh
olehPIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan kelengkapan
administrasi umum sebagai berikut:
a. Rekapitulasi pelayanan meliputi nama pasien, nomor identitas,
alamat dan nomor telp pasien, tanggal pelayanan, diagnosa
penyakit, jenis pelayanan, besaran tarif paket, jumlah tagihan
b. Klaim maternal dan neonatal
1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:
- nama penderita;

22
 - nomor identitas;
- alamat dan nomor telp pasien;
- tanggal pelayanan;
- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);
- besaran tarif paket;
- jumlah tagihan;
2. Berkas pendukung sesuai kebutuhan seperti:
- salinan identitas peserta BPJS Kesehatan;
- Partograf yang ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan yang menolong (untuk klaim persalinan)
- Surat keterangan kelahiran (untuk klaim persalinan)
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga
- salinan lembar pelayanan pada buku KIA/kartu
ibu/keterangan pelayanan lain sesuai pelayanan yang
diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca
persalinan
c. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) *untuk yang memiliki
pelayanan rawat inap
Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan
kepada Kantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor
LayananOperasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap
bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitasyang ditetapkan PIHAK
PERTAMA;
- Surat perintah rawat inap dari Dokter;

23
 - Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga

Tagihan pelayanan nonkapitasi yang diajukan secara kolektif dan

utuh untuk seluruh pelayanan non kapitasi pada setiap bulan dan
diajukan padabulan berikutnya, sebagaimana di atas dibuat
terperinci permasing-masing pemberi pelayanan baik Puskesmas
PIHAK KEDUA maupun Jejaring Puskesmas PIHAK KEDUA.
B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan
pelayanan kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUAdan Jejaring
Faskesdilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas
diterima dan diverifikasi lengkap;
C. Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh Jejaring Faskes
kepada Peserta, PIHAK PERTAMA membayarkan langsung klaim non
kapitasi kepada Jejaring Faskes.
D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan
diberikan;
E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini.
F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : …...
Rekening Bank : …...
Nomor Rekening : …...
No. NPWP : ………..a.n ……………
G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepadaJejaring Faskesmelalui
mekanisme transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring
Faskes sebagaimana pada Lampiran III Perjanjian ini.
H. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring)
dibebankan kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan
Jejaring Faskes.
I. Pembayaran klaim nonkapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring
Faskes sebesar Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan
pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

24
 H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..
Manager Pemilik

Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

JEJARING FASKES

I. DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN PIHAK

KEDUA

A. Bidan .........
 Nama Penanggungjawab :
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Praktik :
 Nomor telepon :
 Nomor rekening Bank :
 NPWP :
B. Bidan .........
 Nama Penanggungjawab :
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Praktik :
 Nomor telepon :
 Nomor rekening Bank :
 NPWP :
C. Laboratorium .........
 Nama Penanggungjawab :
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Praktik :
 Nomor telepon :
 Nomor rekening Bank :
 NPWP :
D. Laboratorium .........

25
  Nama Penanggungjawab :
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Praktik :
 Nomor telepon :
 Nomor rekening Bank :
 NPWP :
E. Apotek ............
 Nama Penanggungjawab :
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Praktik :
 Nomor telepon :
 Nomor rekening Bank :
 NPWP :
F. Dst............

II. PERSETUJUAN JEJARING FASKES

A. Bahwa ketentuan Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun
2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada
ayat (3) dilakukan antara BPJSKesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan yangmembentuk jejaring harus ditandatangani
olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

B. Bahwa ketentuan Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71

Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring
Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatanmembayarkan langsung

26
 klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada jejaring Fasilitas
Kesehatan.”

Berdasarkan ketentuan-ketentuan di atas, Jejaring Faskes sebagaimana

dimaksud pada angka I di atas bersedia untuk tunduk dan patuh
terhadap syarat dan ketentuan yang diatur oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA di dalam Perjanjian ini, dan oleh karenanya sepakat dan
setuju untuk menandatangani Lampiran ini yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

BIDAN ........... BIDAN ……….

........................................ ...................................

LABORATORIUM ........... LABORATORIUM ……….

........................................ ...................................

APOTEK ........... DST ……….

........................................ ...................................

27
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PENERAPAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN

PELAYANAN

I. Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan

a. zona aman, yaitu batasan optimal target indikator komitmen
pelayanan yang harus dipenuhi oleh FKTP agar mendapatkan
besaran kapitasi sesuai hasil penetapan besaran kapitasi
berdasarkan norma kapitasi yang ditetapkan berdasarkan sumber
daya manusia, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan;
b. zona prestasi, yaitu batasan maksimal target indikator komitmen
pelayanan yang harus dipenuhi oleh FKTP sehingga FKTP bisa
mendapatkan pembayaran kapitasi melebihi kapitasi yang telah
ditetapkan berdasarkan sumber daya manusia, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan.

II. Cara Penilaian Indikator

a. Indikator Angka Kontak (AK)
1) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi
perhitungan sebagai berikut :

AK = jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000

jumlah Peserta terdaftar di FKTP
2) Angka kontak merupakan jumlah Peserta terdaftar yang
melakukan kontak dengan FKTP dibandingkan dengan total
jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu) dengan hasil
perhitungan dalam per mil.

3) Target pemenuhan angka kontak oleh FKTP sesuai dengan

kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai berikut:
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 150‰ (seratus lima
puluh permil) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 250‰ (dua ratus
lima puluh permil) setiap bulan.
4) Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah :

28
a) kunjungan sakit (konsultasi dan pemeriksaan kesehatan oleh
dokter);
b) kunjungan Prolanis;
c) kunjungan posyandu balita dan lansia (kontak dengan dokter atau
tenaga kesehatan);
d) home visit;
e) kunjungan kegiatan ibu hamil; dan
f) bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati antara
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan BPJS
Kesehatan.
5) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling
terhadap kontak yang dilaporkan oleh FKTP berupa pelaporan
kegiatan kunjungan ke FKTP, antara lain :
a) daftar hadir;
b) hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan darah,
GDP/GDPP, berat badan, dll; dan
c) dokumentasi kegiatan (foto atau video).

b. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

1) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(RRNS) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut :

RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik x 100

jumlah rujukan FKTP
2) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan
jumlah Peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk
dalam level kompetensi FKTP sesuai dengan Panduan Praktik
Klinis dibandingkan dengan jumlah seluruh Peserta yang dirujuk
oleh FKTP dikali 100 (seratus) dengan hasil perhitungan dalam
persen.
3) Rujukan kasus non spesialistik adalah angka rujukan kasus yang
termasuk dalam tingkat kemampuan 4A, yaitu penyakit yang
harus dikuasai penuh oleh para lulusan dokter layanan primer
untuk dapat mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas di FKTP, atau sesuai dengan
kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dan Tim Penilai di masing-masing daerah dengan tetap mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non
spesialistik oleh FKTP sesuai dengan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
sebagai berikut :

29
 a) target pada zona aman sebesar kurang dari 5% (lima persen)
setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi sebesar kurang dari 1% (satu persen)
setiap bulan.
5) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan
indikator untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama
antara FKTP dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan
kompetensinya.

c. Rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

1) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut :

RPPB = jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung x 100

jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP
2) Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP merupakan
jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP
dibandingkan dengan jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP
dikali 100 (seratus) dengan hasil perhitungan dalam persen.
3) Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
FKTP oleh FKTP sesuai dengan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
sebagai berikut :
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 50% (lima puluh
persen) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 90% (sembilan
puluh persen) setiap bulan.
4) Nilai rasio Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP
merupakan indikator untuk mengetahui pemanfaatan FKTP
oleh Peserta Prolanis dan kesinambungan FKTP dalam
melaksanakan pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis.

III. Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP

No. Nama Indikator Target Target

Indikator Indikator
ZONA AMAN ZONA
PRESTASI
1 Angka kontak > 150 per mil > 250 per mil
2 Rasio rujukan rawat < 5% < 1%

30
 jalan non spesialistik
3 Rasio peserta Prolanis > 50% > 90%
rutin berkunjung ke
FKTP
IV. Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
No Jumlah Indikator %
Tidak tercapai Zona Zona Penilaian
target Zona Aman Prestasi
Aman
1 3 0 0 75%
2 2 1 0 80%
3 1 2 0 90%
4 0 3 0 100%
5 0 2 1 105%
6 0 1 2 110%
7 0 0 3 115%
8 2 0 1 90%
9 1 1 1 95%
10 1 0 2 98%

a) Apabila menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak

memenuhi target pada zona aman selama 3 (tiga) bulan berturut-
turut (penilaian dibawah 100% selama 3 bulan berturut-turut), maka
BPJS Kesehatan memberikan surat teguran pertama.
b) Apabila setelah mendapatkan surat teguran pertama kemudian pada
bulan berikutnya menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak
memenuhi target pada zona aman, maka BPJS Kesehatan
memberikan surat teguran kedua.
c) Apabila setelah mendapatkan surat teguran kedua kemudian pada
bulan berikutnya menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak
memenuhi target pada zona aman maka BPJS Kesehatan memberikan
surat teguran ketiga.
d) Setelah mendapatkan surat teguran ketiga, maka BPJS Kesehatan
mempertimbangkan untuk tidak memperpanjang Perjanjian
Kerjasama pada tahun berikutnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

31
H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..
Manager Pemilik

32
Lampiran VPerjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ..…………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..

Manager Pemilik

33
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..

Manager Pemilik

Lampiran VII Perjanjian

34
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK PRATAMA
CABANG KUDUS ……………………

H. DODYPAMUNGKAS, SKM, MM ………………………..

Manager Pemilik

35