TIC RSUD.

Abdul Aziz Singkawang

Ruang Bedah

“SELULITIS”

Nama Kelompok :

Arizal

Lidwina Yulieni Kosiang

Pika Romana Elsela

Siti Fatimah

Khairun Nisa

Muthia Nanda Sari

Rinda Farlina

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019

1
 KASUS PEMICU:

Tn. L berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluuhan awalnya terkena
knalpot motor saat dia bekerja 2 hari yang lalu, klien mengatakan tangannya
membengkak dan terasa nyeri. Klien mengeluhkan demam, mual, dan muntah 2 kali
berisi makanan, klien mengatakan sebelum masuk ke RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
dirinya berobat di RS Pemangkat.
Saat di RS. Ruangan bedah RS. Sultan Syarif Mohamad Alkadrie, klien
mengatakan adanya pembengkakan pada tangan kanannya, yang meluas disertai nyeri
terasa panas, dengan skala nyeri 6, nyeri yang dirasa hilang datang, klien mengatakan
tidak ada demam selama di rumah sakit, klien mengatakan tidak ada mual dan muntah
lagi dan klien mengatakan sudah mau makan. pasien terpasang infus RL 20 tpm. Pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya, saat dilakukan pemeriksaan
di dapatkan hasil TD : 100/60 mmHg, RR : 20x/menit, N : 100x/menit, dan S : 36,8
derajat celsius.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 Februari 2019 yang menunjukkan hasil
sebagai berikut:
- Hemoglobin (HB) : 13.0 gr/dl (11.0-15.0 gr/dl)

- Leukosit (WBC) : 13.150 10^3/µL (4.0 – 10.0 /µL)

- Trombosit (PLT) : 90.000 10^3 /µL (150.000 – 300.000 /µL)

- Hematokrit (HCT) : 40. 6 % (37.0 – 47.0 %)

- Eritrosist (RBC) : 4.22 106 /µL (3.50 – 5.00 106 /µL)

Step 1
Clarify Unfamiliar Terms
Tidak ada
Step 2
Define the Problems
1. Gejala awal penyakit selulitis?
2. Klasifikasi Selulitis adalah ?
3. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menunjang pengobatan?
4. Jelaskan penatalaksanaan yang dapat dilakukan ?
5. Komplikasi apa yang dapat terjadi jika luka ini dibiarkan?
Step 3
Brainstrom Possible Hypothesis or Explanation
Berdasarkan diskusi kami, maka kasus ini adalah kasus Diabetic Foot Ulcer (DFU)

Step 4
Skema
Luka/ cedera sebagai jalan masuk mikroorganisme

Streptococus pyogenes

Peradangan Hipertermi

Eksudat mengumpul dalam rongga/ jaringan

Menyebar secara difus ke jaringan

Selulitis

Operasi

Kerusakan integritas Risiko Tinggi Infeksi Nyeri Akut

Kulit

Step 5
Learning Objective
A. Gambaran Umum Selulitis

1. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Integumen

 Menurut (Muttaqin Arif, 2013) Sistem inetgumen (Terutama Kulit)

merupakan suatu masa atau jaringan terbesar di tubuh, kulit bekerja

melindungi struktur-struktur dibawahnya dan berfungsi sebagai cadangan

kalori, kulit mencerminkan emosi dan stres yang di alami.

Stres pisikologis pada keadaan sakit atau pada berbagai masalah

pribadi, serta keluarga pada umumnya akan bermenifestasi keluar sebagai

masalah sistem integumen, kondisi sistemik tertentu, seperti hepatistis dan

kanker, menifestasi gangguan integumen dapat menjadi tanda pertama

kelainan tersebut.

Sistem organ tubuh yang paling luas kulit tidak bisa terpisah dari

kehidupan manusia. kulit membangun sebuah barier yang memisahkan

organ-organ internal dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam

banyak fungsi tubuh yang vital. Kulit tersambung dengan membran mukosa

pada ostium eksterna sistem gastrointestinal, respiratoris dan urogenitalis.

Kulit terdiri dari tiga lapisan, yang masing-masing memiliki berbagai

jenis sel dan memiliki fungsi yang bermacam-macam, ketiga lapisan

tersebut adalah epidermis, dermis dan hypodermis/subkutis.

 Gambar 2.1 Struktur anatomi integumen secara umum

a. Epidermis

Epidermis merupakan struktur lapisan kulit terluar. sel-sel

epidermis terus-menerus mengalami mitosisi dan berganti dengan yang

baru sekitar 30 hari. Epidermis mengandung reseptor-reseptor sensorik

untuk sentuhan, suhu, getaran dan nyeri. komponen utama epidermis

adalah protein keratin, yang dihasilakan oleh sel-sel yang disebut

keratinosit, keratin adalah bahan yang kuat dan memiliki daya tahan

tinggi, serta tidak larut dalam air. Keratin mencegah hilangnya air tubuh

dan melindungi epidermis dari iritan atau mikroorganisme penyebab

infeksi, keratin adalah komponen utama apensiks kulit : Rambut dan

kuku (Craven, 2000 In : Muttaqin Arif, 2013).

Melanosit (sel Pigmen) terdapat di bagian dasar epidermis,

melanosit menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagairespon

 terhadap rangsangan hormon hipofisis anterior, hormon perangsang

melanosit (melanocyte stimulating hormon, MSH). melanosit

merupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat dalam

produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut.

Sel imun, yang disebut sel langerhans, terdapat disaluran

epidermis, sel langerhans mengenali partikel asing atau mikroorganisme

yang masuk kekulit dan membangkitkan suatu serangan imun. sel

langerhans mungkin bertanggung jawab mengenal dan menyinkirkan

sel-sel kulit displastik atau neoplastik.

b. Dermis

Dermis atau kutan (Cutaneus) merupakan lapisan kulit di bawah

epidermis dan membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan

kekuatan dan struktur pada kulit. Lapisan papila dermis berada

langsung di bawah epidermis dan tersusun terutama dari sel-sel

fibroblas yang dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen, yaitu

suatu komponen dari jaringan ikat dermis juga tersusun dari pembuluh

darah dan limfe, serabut saraf kelenjar keringat dan sebasea, serta akar

rambut.

c. Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis terletak dibawah dermis. lapisan ini terdiri atas

lemak dan jaringan ikat dimana berfungsi untuk memberikan bantalan

antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang, serta

sebagai peredam kejut dan insulator panas. Jaringan ini memungkinkan

mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh

(Guyton, 1996 in : Muttaqin Arif, 2013)

2. Pengertian Selulitis
 Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses

inflamasi, yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri

S.aureus dan atau Streptococcus (Muttaqin Arif, 2013).

Selulitis adalah infeksi infeksi dermis dan jaringan subkutan akut yang

menyebabkan inflamesi sel, dapat mengakibatkan kerusakan kulit seperti

gigitan atau luka, progonosis biasanya baik dengan terapi yang teratur,

dengan penyakit lainnya seperti diabetes meningkatkan resiko terbentuknya

Selulitis atau penyebaran Selulitis (Kimberly, 2012)

Selulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan subkutan, pada orang-

orang dengan imunitas normal, biasanya disebakan oleh streptococcus

pyrogenes. Erisipeles adalah istilah untuk Selulitis streptokokus yang

superfesial dimana tepinya berbatas tegas (Robin, 2005)

Selulitis mengenai semua lapisan kulit dan dapat disebabkan oleh

S.pyogenes, S, aureus, pasteurella multocida, atau kadang - kadang, vibrio

laut atau basilus gram-negatif (stephen, 2009)

(Sumber : cellulitis and soft-tissue infections. american college of physicians)

Gambar 2.2Anatomy of Skin and Soft Tissues and Different Types of Skin and Soft-Tissue

Infection
.

Gambar 2.3 Contoh Kasus Selulitis

3. Etiologi Selulitis

Selulitis berasal dari bakteri Streptococcus sp. Mikroorganisme lainnya

negatif anaerob seperti Prevotella, Porphyromona dan Fusobacterium

odontogenik pada umumnya merupakan infeksi campuran dari berbagai

macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob mempunyai fungsi yang

sinergis. Infeksi Primer Selulitis dapat berupa perluasan infeksi/abses

periapikal, osteomyielitis dan perikoronitis yang dihubungkan dengan

erupsi gigi molar tiga rahang bawah, ekstraksi gigi yang mengalami infeksi

periapikal/perikoronal, penyuntikan dengan menggunakan jarum yang

tidak steril, infeksi kelenjar ludah (Sialodenitis), fraktur compound maksila

/ mandibula, laserasi mukosa lunak mulut serta infeksi sekunder dari oral

malignancy. Penyebab dari Selulitis menurut Isselbacher adalah bakteri

streptokokus grup A, streptokokus piogenes dan stapilokokus aureus.

Penyebab Selulitis paling sering pada orang dewasa adalah

Staphylococcus aureus dan Streptokokus beta hemolitikusgrup A sedangkan

penyebab Selulitis pada anak adalah Haemophilus influenzatipe b (Hib),

Streptokokus beta hemolitikusgrup A, dan Staphylococcus aureus.

Streptococcuss beta hemolitikusgroup B adalah penyebab yang jarang pada

Selulitis. Selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan

oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus sedangkan pada

ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus biasanya disebabkan oleh organisme

campuran antara kokus gram positif dan gram negatif aerob maupun

anaerob. bakteri mencapai dermis melalui jalur eksternal maupun

hematogen. Pada imunokompeten perlu ada kerusakan barrier kulit,

sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran darah. onset

timbulnya penyakit ini pada semua usia. (Gillespie, 2009)

Tabel 2.1 Etiologi Soft Tissue Infection (STIs)

(Sumber : cellulitis and soft-tissue infections. american college of physicians)
 (Sumber : cellulitis and soft-tissue infections. american college of physicians)

Gambar 2.4Specific Anatomical Variants of Cellulitis and Causes of Predisposition to

the Condition

4. Patofisiologi Selulitis

Kerusakan integritas kulit hampir selalu mendahului infeksi, karena

organisme invasif menyerang area yang terganggu, kejadian ini membuat

sel pertahanan kewalahan, seiring perkembangan Selulitis, organisme

menyerang jaringan disekitar lokasi luka awal (Kimberly, 2012).

Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada

permukaan kulit atau menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering

berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun

dan pada orang kencing manis yang pengobatannya tidak adekuat.

Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan system vena dan limfatik pada

kedua ektrimitas atas dan bawah.Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan

yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.

 Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh

streptokokus grup A, sterptokokus lain atau staphilokokus aureus, kecuali

jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti

sulit ditentukan, untuk absses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi

kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. meskipun etiologi abses

ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh

campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. bau busuk dan

pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran.

Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. lesi ini dangkal dan

berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. etiologinya tidak jelas,

tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing,

nekrosis, dan infeksi derajat rendah.

Gambar 2.5 Patofisiologi Selulitis ke masalah Keperawatan

Price, SA Wilson, LM. Patofisiologi : Konsep Klinis proses penyakit
5. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya

semua bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan

dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di

sekitar luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut,

kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis.

Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon,

nekrosis atau gangren)

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam,

menggigil, dan malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal

peradangan yaitu rubor (eritema), color (hangat), dolor (nyeri) dan tumor

(pembengkakan). Lesi tampak merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi

lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi. Pada infeksi yang berat dapat

ditemukan pula vesikel, bula, pustul, atau jaringan neurotik. ditemukan

pembesaran kelenjar getah bening regional dan limfangitis ascenden. pada

pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan leukositosis.

Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. gejala

prodormal berupa malaise anoreksia, demam, menggigil dan berkembang

dengan cepat, sebelum menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien

imunokompromais rentan mengalami infeksi walau dengan patogen yang

patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang terlokalisasi dan

nyeri tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi terutama

ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama dapat terjadi

elefantiasis.

Lokasi Selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan

pada orang dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan

riwayat seringnya trauma di ekstremitas. pada penggunaan salah obat,

 sering berlokasi di lengan atas. Komplikasi jarang ditemukan, tetapi

termasuk glomerulonefritis akut (jika disebabkan oleh strain nefritogenik

streptococcus, limfadenitis, endokarditis bakterial subakut). kerusakan

pembuluh limfe dapat menyebabkan Selulitis rekurens.

Kulit merupakan organ luas yang dapat bertindak sebagai jalan masuk

ke infeksi sistemik. Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan

yang terlokalisasi. Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan

dan teraba hangat.Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas

yang tegas. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil (Stephen, 2009)

6. Komplikasi

(Kimberly, 2012)

a. Sepsis : Kondisi medis serius dimana terjadi peradangan seluruh tubuh

akibat infeksi.

b. Trombosis Vena Profunda : Peradangan pada dinding vena serta

tertariknya trombosit dan leokosit pada dinding yang mengalami

radang.

c. Perburukan Selulitis

d. Abses lokal : Pengumpulan nanah akibat infeksi bakteri.

e. Tromboflebitis : Kondisi dimana terbentuknya bekuan dalam vena

sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena karena obstruksi

vena sebagian.

f. Limfangitis : Merupakan infeksi pembuluh limfa.

g. Amputasi : Suatu keadaan ketiadaan sebagian atau seluruh anggota

gerak, prosedur pemotongan.

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (Kimberly, 2012) :

a. Hitung Leokosit menunjukan leukositosisi ringan

b. Laju endap darah menunjukan peningkatan ringan

c. Kultur dan pewarna gram dapat menunjukan organisme penyebab

8. Penatalaksanaan

(Kimberly, 2012)

a. Anti Biotik, seperti sefuroksim sefuroksim dan sefaleksin.

b. Anti Jamur Topikal, seperti mupirosin

c. Analgesik, seperi ibuprofen

d. Pembedahan, seperti trakeostomi mungkin diperlukan bagi Selulitis

berat pada kepala dan leher, Mungkin diperlukan drainase abses,

Amputasi (dengan Selulitis yang membentuk gas (ganggren))

 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Biodata
Nama : Tn. l No. Reg 0429**
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Alamat : Dusun Harapan Pemangkat
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Celulitis antebrachis
Tanggal MRS : 16 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 18 Februari2018

2.1.2 Keluhan Utama

Awalnya terkena knalpot motor saat dia bekerja 2 hari yang lalu, klien
mengatakan tangannya membengkak dan terasa nyeri. Klien mengeluhkan demam,
mual, dan muntah 2 kali berisi makanan, klien mengatakan sebelum masuk ke
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang dirinya berobat di RS Pemangkat.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Saat di RS. Ruangan bedah RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang, klien mengatakan
adanya pembengkakan pada tangan kanannya, yang meluas disertai nyeri terasa
panas, dengan skala nyeri 6, nyeri yang dirasa hilang datang, klien mengatakan
tidak ada demam selama di rumah sakit, klien mengatakan tidak ada mual dan
muntah lagi dan klien mengatakan sudah mau makan. pasien terpasang infus RL
20 tpm. Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis dan dm tipe 2 sejak 5 tahun
yang lalu, saat dilakukan pemeriksaan di dapatkan hasil TD : 100/60 mmHg, RR :
20x/menit, N : 100x/menit, dan S : 36,8 derajat celsius.
2.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit sebelumnya

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
= laki-laki meninggal = hubungan keturunan
= pasien = tinggal 1 rumah
= hubungan pernikahan

2.1.6 Riwayat Psikososial dan Spiritual

Psikososial : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, pasien
berkomunikasi degan bahasa Indonesia dan cina.
Pasien kooperatif
Spiritual : Pasien beragama budha, selama sakit pasien tidak dapat
menjalankan ibadah.
2.1.7 Pola Kehidupan Sehari-hari
Pola Di Rumah Di RS
Nutrisi Makan : 3x/hr (nasi,sayur,lauk) Makan : lunak 1900 cal habis
Minum : 600-1000 cc/hr Minum : 600-1000 cc/hr
Eliminasi BAB : 1x/hr BAB : 1x/hr
BAK : 3-4 x/hr BAK : 2-5 x/hr
Istirahat Tidur 7-8 jam/hr Sering bangun karena badan panas
Personal Mandi dan gosok gigi 2x/hr Mandi dan gosok gigi 2x/hr
Hygiene dibantu perawat dan keluarga
Aktivitas Bekerja Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
2.1.8 Keadaan/ Penampilan/ Kesan Umum Pasien
Pasien terlihat lemah, berbaring di tempat tidur, pada ekstemitas kiri atas
terpasang IV RL 20 tpm

2.1.9 Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,8  C
Denyut Nadi : 100 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
TD : 100/ 60 mmHg

2.1.10 Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Rambut : warna hitam, tidak berketombe
Mata : simetris, reflek pupil terhadap cahaya +/+, konjungtiva pucat
Telinga : simetris, bersih
Mulut : mukosa bibir kering, gigi bersih
Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Pemeriksaan Integumen/ kulit dan kuku
Kulit : warna kulit tampak pucat, akral hangat, turgor kulit normal, warna
kulit hiperpigmentasi, adanya luka di tangan kanan berwarna
kemerahan dan terasa hangat.
Kuku : pendek agak kotor
3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Tidak ada pembesaran limfa
4) Pemeriksaan Thorak/ dada
Inspeksi : Ekspansi saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Paru :
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan (
whezing, ronchi, rales )
5) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis berada di ICS II pada linea midclavicula
Palpasi : Titik impuls max di sela iga ke 5 garis midclavicula kiri
 Perkusi : terdengar pekak
Auskultasi :Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
6) Pemeriksan Abdomen
Inspeksi : Abdomen bersih, tidak terdapat massa
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 5x/ menit
7) Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT 4444 3333
4444 4444
5 = gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan penuh
4 = bisa digerakkan tapi tidak kuat menahan tahanan
8) Pemeriksaan Neurologi
Reflek pupil terhadap cahaya +/+
GCS : Reflek mata 4 : membuka mata spontan
Reflek Bicara 5 : orientasi waktu, nama, tempat baik
Reflek Motorik 6 : dapat mengikuti perintah dengan baik
9) Pemeriksaan Status Mental
Pasien sadar penuh ( composmentis ) dan emosi stabil
10) Pemeriksaan Penunjang Medis
Darah lengkap 18-02-2019
- Hemoglobin (HB) : 13.0 gr/dl (11.0-15.0 gr/dl)
- Leukosit (WBC) : 13.150 10^3/µL (4.0 – 10.0 /µL)
- Trombosit (PLT) : 90.000 10^3 /µL (150.000 – 300.000 /µL)
- Hematokrit (HCT) : 40. 6 % (37.0 – 47.0 %)
- Eritrosist (RBC) : 4.22 106 /µL (3.50 – 5.00 106 /µL)
11) Pelaksanaan/ Terapi
Ij. Meropenem 1 gr/ 8 jam (IV)
Metrodinazole 1 gr/ 8 jam (IV)
Ranitidine 50 mg/ 12 jam (IV)
Ketorolac 2 mg/ 8 jam (IV)
Metilprenisolone 6,25 mg/ 8 jam (IV)
12) Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Keluarga berharap supaya pasien cepat pulang, luka pada tangan bisa sembuh
dan tidak nyeri lagi.
 2.2 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. L

Umur : 50 tahun
No. Reg : 042944
DATA OBYEKTIF MASALAH KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Klien mengatakan Nyeri Akut Diskontinuitas jaringan
tangan kanannya nyeri
- Skala nyeri 6
: - P : Selulitis
- Q : Panas dan menusuk
- R : bagian Tangan
Kanan
- S:6
- T : hilang datang
dengan durasi 15 menit
DO - Bengkak pada tangan
kanan
: - Klien tampak menangis
dan meringis
- Klien berhati-hati
: bergerak
- Klien tampak gelisah

DS -Klien mengatakan
tangan kanan nya Invasi bakteri ke Kerusakan integritas
bengkak dermis dan subkutis jaringan
-klien mengatakan
adanya luka di tangan
sebelah kanan akibat dari
knalpot
DO - Tampak adanya luka
pada tangan kanan
- Adanya
 hiperpigmentasi di area
kulit yang terkena
knalpot
- Luka teraba panas,
kemerahan dan
membengkak
- Klien tampak gelisah

DS : Klien mengatakan tidak Kurang pajaan informasi Defisiensi pengetahuan

tahu mengenai
penyakitnya
: Klien menganggap
penyakitnya dapat
sembuh dengan
perawatan tanpa
dilakukan tindakan
pembedahan
Klien mengatakan luka
ditangannya merupakan
luka biasa
Tampak Pada tangan
DO
kanan bengkak,
kemerahan dan sulit untuk
digerakan
-klien menolak tindakan
pembedahan
 2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN\\

Nama Pasien : Tn. L

Umur : 50 tahun
No. Reg : 042944
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 - Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan yang ditandai dengan Klien
mengatakan tangan kanannya nyeri
- Skala nyeri 6
- P : Selulitis
- Q : Panas dan menusuk
- R : bagian Tangan Kanan
- S:6
- T : hilang datang dengan durasi 15 menit
- Bengkak pada tangan kanan
- Klien tampak menangis dan meringis
- Klien berhati-hati bergerak
-
2 Kerusakan integritas jaringan bd Invasi bakteri ke dermis dan subkutis ditandai dengan
Klien mengatakan tangan kanan nya bengkak
-klien mengatakan adanya luka di tangan sebelah kanan akibat dari knalpot
- Tampak adanya luka pada tangan kanan
- Adanya hiperpigmentasi di area kulit yang terkena knalpot
- Luka teraba panas, kemerahan dan membengkak

3 Defisiensi pengetahuan bd Kurang pajaan informasi ditandai dengan Klien mengatakan

tidak tahu mengenai penyakitnya
Klien menganggap penyakitnya dapat sembuh dengan perawatan tanpa dilakukan tindakan
pembedahan
Klien mengatakan luka ditangannya merupakan luka biasa
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. L

No. Reg : 042944
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan Nyeri dapat berkurang 1. Monitor TTV 1. Membantu mengevaluasi
diskontinuitas jaringan dalam waktu 3x24 jam 2. Observasi tingkat nyeri derajat ketidaknyamanan dan
dengan kriteria hasil : 3. Dorong penggunaan teknik keefektifan analgesik/
- Klien mengatakan nyeri relaksasi nafas dalam menyatakan terjadinya
berkurang 4. Beri tindakan kenyamanan, komplikasi
- Klien tampak rileks yakinkan pasien bahwa perubahan 2. Nafas dalam membantu
posisi tidaka akan menyebabkan mengurangi ansietas
cidera selama pasien berhati-hati 3. Menurunkan tegangan otot
5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Menurunkan nyeri dan
analgesik sesuai indikasi meningkatkan kenyamanan
2. Kerusakan integritas jaringan bd Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi luka : lokasi , jaringan 1. Mengetahui keadaan luka klien
Invasi bakteri ke dermis dan subkutis keperawatan 3x24 jam nekritik, tanda infeksi lokal 2. Mencegah pemburukan luka
kerusakan integritas 2. Jaga kulit dalam keadaan kering 3. Luka klien tetap dengan
jaringan dapat diatasi 3. Ajarkan keluarga mengenai keadaan bersih
dengan kriteria hasil : peangan luka 4. Mengurangi pertumbuhan luka
 -Tissue integrity: 4. Kolaborasi pemberian terapo
- Integritas kulit klien baik farmakologi
dan bisa di pertahanka n
sperti temperatur,tdk ada
luka/lesi pada kulit

-Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera
berulang

-Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
3. Defisiensi pengetahuan bd Kurang Defesiensi pengetahuan 1. Berikan penilaian tentang tingkat 1. Memberikan informasi tentang
pajaan informasi dapat diatasi selama 1x24 pengetahuan pasien tentang proses penyakit klien secara spesifik
jam dengan kriteria hasil : penyakit yang spesifik 2. Memberikan penjelasan
- Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit perjalanan penyakit klien untuk
menyatakan pemahaman dan bagaimana hal ini berhubungan memberikan informasi spesifik
tentang penyakit, kondisi, dengan anatomi dan fisiologi, 3. Untuk mencegah dan
prognosis dan program dengan cara yang tepat. menangangi bila terjadi gejala
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang gejala yang terdapat pada
- Pasien dan keluarga biasa muncul pada penyakit, penyakit klien
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat 4. Untuk mengetahui penyebab
prosedur yang dijelaskan 4. Gambarkan proses penyakit, penyakit yang terjadi pada klien
secara benar dengan cara yang tepat
-Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 Tanggal Waktu Implementasi Hasil

18 Februari 10.30 WIB 1. TTV: TD : 100/60 mmHg, N :

2019-02-23 1. Memonitor TTV
Nyeri akut 2. mengobservasi tingkat nyeri
3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi nafas
dalam
4. Memberi tindakan kenyamanan, yakinkan pasien
bahwa perubahan posisi tidaka akan
menyebabkan cidera selama pasien berhati-hati
- 5. berkolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai
indikasi
100x/menit, RR 20x/menit, S : 36,8 C
2. P : Akibat terkena Knalpot
Q: Terasa Panas
R : Tangan Kanan
S :Skala Nyeri 6
T : Hilang datang ±15 menit sekali
3. Klien tampak bisa mempraktekan
relaksasi nafas dalam
4. Klien tampak duduk sesuai dengan
kenyamanan yang dirasa klien
5. Klien mendapat injeksi ketorolak

1. Lokasi luka di tangan kanan, terdapat

1. Observasi luka : lokasi , jaringan nekritik, tanda
Kerusakan hiperpigmentasi, kemerahan dan
infeksi lokal pembengkakakn pada area luka daerah
integritas 10.40 WIB
jaringan 2. Jaga kulit dalam keadaan kering kulit disekitar luka teraba hangat
3. Ajarkan keluarga mengenai peangan luka 2. Balutan luka dibersihkan 1 kali sehari
3. Luka dalam keadaan kering
4. Kolaborasi pemberian terapo farmakologi 4. Klien mendapat injeksi ketorolak 1 gr/8
jam (iv)
 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Defesiensi 10.50 WIB
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Pengetahuan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
1. Klien belum mengetahui tentang
penyakit apa yang menyerang tubuhnya
2. Klien Tampak mendengarkan penjelasan
dan
yang diberikan dan memahami
3. Klien sudah mengerti tanda dan gejala
pada penyakitnya
4. Klien sudah mengerti tentang gambaran
penyakltnya pada saat di berikan
feedback klien dapat menjawab
walaupun terbata-bata

1. TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 85x/menit,

1. Memonitor TTV
RR 20x/menit, S : 36,9 C
2. mengobservasi tingkat nyeri 2. P : Akibat terkena Knalpot
19 Februari 20.00 WIB Q: Terasa Panas
2019 3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi nafas
R : Tangan Kanan
Nyeri Akut dalam S :Skala Nyeri 5
4. Memberi tindakan kenyamanan, yakinkan pasien T : Hilang datang ±15 menit sekali
3. Klien tampak bisa mempraktekan
bahwa perubahan posisi tidaka akan
relaksasi nafas dalam
menyebabkan cidera selama pasien berhati-hati 4. Klien tampak duduk sesuai dengan
5. berkolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kenyamanan yang dirasa klien
5. Klien mendapat injeksi ketorolak
indikasi
Kerusakan 1. Observasi luka : lokasi , jaringan nekritik, tanda 1. Lokasi luka di tangan kanan, terdapat
20.10 WIB
Integritas infeksi lokal hiperpigmentasi, kemerahan dan
Jaringan pembengkakakn pada area luka daerah
2. Jaga kulit dalam keadaan kering kulit disekitar luka teraba hangat
3. Ajarkan keluarga mengenai peangan luka 2. Balutan luka dibersihkan 1 kali sehari
3. Luka tampak sesekali basah
4. Kolaborasi pemberian terapo farmakologi
4. Klien mendapat injeksi ketorolak 1 gr/8
jam (iv)

20 Februari
1. Memonitor TTV
2019 08.00 WIB 1. TTV: TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit,
Nyeri Akut 2. mengobservasi tingkat nyeri RR 22x/menit, S : 36,5 C
3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi 2. P : Akibat terkena Knalpot
Q: Terasa Panas
nafas dalam R : Tangan Kanan
4. Memberi tindakan kenyamanan, yakinkan S :Skala Nyeri 3
T : Hilang datang ±15 menit sekali
pasien bahwa perubahan posisi tidaka akan
Bengkak berkurang
menyebabkan cidera selama pasien berhati- 3. Klien tampak bisa mempraktekan
hati relaksasi nafas dalam
4. Klien tampak duduk sesuai dengan
5. berkolaborasi dalam pemberian analgesik kenyamanan yang dirasa klien
sesuai indikasi 5. Klien mendapat injeksi ketorolak
Kerusakan 08.10 1. Observasi luka : lokasi , jaringan nekritik, tanda 1. Lokasi luka di tangan kanan, terdapat
Integritas infeksi lokal hiperpigmentasi, kemerahan dan
jaringan 2. Jaga kulit dalam keadaan kering pembengkakakn pada area luka daerah
kulit disekitar luka berkurang teraba
3. Ajarkan keluarga mengenai peangan luka sedikit hangat
4. Kolaborasi pemberian terapo farmakologi 2. Balutan luka dibersihkan 1 kali sehari
3. Luka tampak kering
4. Klien mendapat injeksi ketorolak 1 gr/8
jam (iv)
Tanggal No. DX SOAP
18 Feb 2019 Nyeri Akut
S : Klien mengatakan masih nyeri pada tangan kananya
Senin
P : Akibat terkena Knalpot
Q: Terasa Panas
R : Tangan Kanan
S :Skala Nyeri 6
T : Hilang datang ±15 menit sekali
O : Klien tampak bisa mempraktekan relaksasi nafas dalam
Klien tampak duduk sesuai dengan kenyamanan yang dirasa klien
Klien mendapat injeksi ketorolak
TTV: TD : 100/60 mmHg, N : 100x/menit, RR 20x/menit, S : 36,8 C
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor TTV
2. mengobservasi tingkat nyeri
3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
4. Memberi tindakan kenyamanan, yakinkan pasien bahwa perubahan posisi
tidaka akan menyebabkan cidera selama pasien berhati-hati
5. berkolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi

S : Klien mengatakan terdapat luka di tangan kanannya

Kerusakan
O : Lokasi Luka : Tangan Kanan
Integritas
Terdapat hiperpigmentasi di area luka
Kulit
Terdapat pembengkakan dan kemerahan
Luka Teraba Hangat
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi luka : lokasi , jaringan nekritik, tanda infeksi lokal
2. Jaga kulit dalam keadaan kering
3. Ajarkan keluarga mengenai peangan luka
4. Kolaborasi pemberian terapo farmakologi
 Defisiensi S : Klien mengatakan penyakitnya hanya penyakit biasa dan luka biasa
Pengetahuan O : Klien tampak mendengarkan dengan saksama penjelasan mengenai tanda dan
gejala tentang penyakitnya.
Klien tampak mengerti mengenai penyebab penyakitnya.
Saat di berikan feebcak di akhir penjelasan klien tampak bisa menjawab
pertanyaan walaupun sedikit lama dan terbata-bata.
A : Defisiensi Pengetahuan
P : STOP intervensi ( Masalah Teratasi)

S : Klien mengatakan masih nyeri pada tangan kananya

P : Akibat terkena Knalpot
19 Februari Nyeri Akut Q: Terasa Panas
2019 R : Tangan Kanan
S :Skala Nyeri 5
T : Hilang datang ±15 menit sekali
O : Klien tampak bisa mempraktekan relaksasi nafas dalam
Klien tampak duduk sesuai dengan kenyamanan yang dirasa klien
Klien mendapat injeksi ketorolak
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 85x/menit, RR 20x/menit, S : 36,9 C
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor TTV
2. mengobservasi tingkat nyeri
3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
4. Memberi tindakan kenyamanan, yakinkan pasien bahwa perubahan posisi
tidaka akan menyebabkan cidera selama pasien berhati-hati
5. berkolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi

S : Klien mengatakan terdapat luka di tangan kanannya

Kerusakan O : Lokasi Luka : Tangan Kanan
Integritas Masih Terdapat hiperpigmentasi di area luka
Kulit Terdapat pembengkakan dan kemerahan
Luka Teraba Hangat
 A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi luka : lokasi , jaringan nekritik, tanda infeksi lokal
2. Jaga kulit dalam keadaan kering
3. Ajarkan keluarga mengenai peangan luka
4. Kolaborasi pemberian terapo farmakologi

20 Feb 2019 Nyeri Akut S : Klien mengatakan nyeri pada tangan kananya sudah berkurang
P : Akibat terkena Knalpot
Q: Terasa Panas
R : Tangan Kanan
S :Skala Nyeri 3
T : Hilang datang ±15 menit sekali
O : Klien tampak bisa mempraktekan relaksasi nafas dalam
Klien tampak duduk sesuai dengan kenyamanan yang dirasa klien
Klien mendapat injeksi ketorolak
TTV: TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, RR 22x/menit, S : 36,5 C
A : Nyeri Akut
P : Masalah Teratasi (STOP INTERVENSI)

Kerusakan S : Klien mengatakan luka nya membaik

Integritas O : Tampak Kemerahan pada luka klien
Kulit Bengkak berkurang
Luka tampak bersih dan kering
Telah dilakukan perawatan luka
A : Nyeri Akut
P : Masalah Teratasi (STOP INTERVENSI )
 DAFTAR PUSTAKA

Adhi, Djuanda. 2001. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3. FKUI : Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Atau Aplikasi Pada Praktis Klinis. Universitas Padjajaran : Bandung.

Oswari, E. 2000. Bedah dan Perawatannya. FKUI : Jakarta.

Marrilyn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : tJakarta.

Saavedra A, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson RA. Soft tissue infections: Erysipelas,
cellulitis, gangrenous cellulitis, and myonecrosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ,
editors.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine (Eight Edition). New York: McGraw Hill; 2012; p. 1720- 31. 2.

Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial infections. In: Burn T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology
(Eight
Edition). Singapore:

Willey-Blackwell Publishing; 2010; p. 30.1-30.82. 3. Rogers RL, Perkins J. Skin and soft tissue infections. Prim Care Clin Office Pract.
2006; 33:697-710. 4. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez JW,
Mirzoyev SA. Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota.

Mayo Clin Proc. 2007;82(7): 817-21. 5. James WD, Berger TG, Elston DM. Bacterial infections. In: James WD, Berger TG, Elston DM.

Andrew’s Disease of the Skin (Tenth Edition). Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 251-95. 6. Sularsito SA. Ulkus kruris. In:

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, penyunting. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (Edisi ke 6). Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 245-
52.
7.

Blume JE, Levine EG, Heymann WR. Bacterial infectionss. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JU, editors. Dermatology (Third
Edition).
Edinburgh; Elsevier; 2012; p. 1124-4. 8. Wingfield C. Diagnosing and managing lower limb cellulitis. Nursing times. 2012; 108(27): 18-
21. 9.

Sjarial. Infeksi bakteri stafilokok dan streptokok. In: Harahap M, penyunting. Ilmu Penyakit
Kulit, Jakarta: Hipokrates: 1998. p. 53-5. 10. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,
penyunting.

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (Edisi ke 6). Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 129-53. 11.

Shai A, Maibach HI. Wound healing and ulcers of the skin: Diagnosing and therapy-The Practical Approach. Heidelberg: Springer-
Verlag
Berlin Heidelberg; 2005. 12.

The Clinical Resource efficiency Support Team (CREST). Guidelines on the management of cellulitis in adults. Belfast-North Ireland;
2005. 13.
Limb SL, Wood RA. Antihistamines. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors.