KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

Alamat : Jl. Telaga Kencana Raya N0.15 Kecamatan Mranggen Kabupaten Demak
Kode Pos: 59567 Telp 02476580381/085290223425

KERANGKA ACUAN
NO: 029/SAMAWA/03/2019

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK

KELUARGA SAKINAH

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh karyawan FKTP harus
berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu untuk pasien, pengunjung dan
masyarakat.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
FKTP baik sebagai penanggung jawab pelayanan klinis maupun seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2019.
II. Latar Belakang
a. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat seringkali terjadi.
b. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose
suatu penyakit.
c. Wilayah Mranggen masih tergolong wilayah daerah pedesaan yang mana masih
ditemukan pasien dengan periksa hamil dan persalinan ditangani di bidan desa.
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

d. Kelengkapan sarana dan prasarana pelayanan untuk mmenunjang pelayanan pasien

seperti USG dan periksa gigi.
e. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien
di FKTP adalah :
1. Pelayanan obat
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
4. Pelayanan USG dan pelayanan gigi.

III. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

a. Pengorganisasian:

Penanggung Jawab

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

b. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

1. Tata Hubungan Kerja

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di FKTP. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim
PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu
bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
a. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di FKTP
b. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran Keselamatan Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukan ananalisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab

pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7 Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan

8. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan USG

pelayanan USG Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
9. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan USG
pelayanan GIGI Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

a. Cara melaksanakan kegiatan
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
b. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2019 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
8. Adanya pelayanan ANC dan USG
9. Adanya pelayanan gigi yang memadahi
VII. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Sasaran umum Rincian Sasaran Cara
Pokok Kegiatan melaksanakan
kegiatan
1 Penilaian kinerja Kinerja pelayanan Memilih dan Tersusun Pertemuan
pelayanan klinis klinis diukur pada menetapkan indikator pembahasan
semua unit indikator mutu pelayanan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis klinis dan pelayanan
dan Sasaran sasaran klinis dan
Keselamata keselamatan sasaran
Pasien pasien keselamatan
pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
kinerja klinis kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpul- Pencatatan
melalui sensus nya data sensus harian
harian melalui
sensus harian
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

Melaksanakan Terkumpul- Pertemuan

penilaian nya data pembahasan
kinerja indikator capaian
pelayanan klinis kinerja indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu panduan system panduan form pelaporan
pasien pasien pencatatan dan pencatatan insiden
pelaporan dan pelaporan keselamatan
insiden insiden pasien
keselamatan keselamatan
pasien pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian sasaran tiap unit sasaran mutu
keselamatan pelayanan pada setiap
pasien klinis unit pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulny Mencatat data
pencatatan dan a data kejadian
pelaporan kejadian sentinel, KTD
sentinel, KTD sentinel, KTD dan KNC
dan KNC dan KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian kejadian KTD
KTD dan KNC dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikas Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi inya resiko- pembahasan
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

pelayanan obat resiko resiko resiko-resiko

pelayanan obat pelayanan pelayanan obat
obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan
obat
Menyusun Laporan PDCA
rencana tindak rencana
lanjut tindak lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
4 Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksanany Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk a diklat Dinkes untuk
pelaksanaan PMKP pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
5 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko resiko-resiko pembahasan
Laboratorium pelayanan pelayanan pelayanan resiko-resiko
laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak
lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendaliny Permintaan ke
bahan a bahan Dinkes untuk
berbahaya di berbahaya di pengendalian
laboratorium laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan
penggunaan laboratorium audit
APD di memakai penggunaan
laboratorium APD APD tiap 3
bulan
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat

pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium
6 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikas Pertemuan
Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko inya resiko- pembahasan
Obat pelayanan obat pelayanan obat resiko resiko-resiko
pelayanan pelayanan obat
obat
Analisis resiko Hasil analisis PDCA
dan tindak dan tindak
lanjut lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat
7 Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC Audit tiap 3
Mutu Pelayanan sasaran mutu pelaksanaan dilakukan bulan sekali
ANC pelayanan ANC prosedur ANC oleh tenaga
kebidanan
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga tenaga
resiko kesehatan kebidanan
persalinan
8. Peningkatan Tercapainya Identifikasi USG Audit tiap 3
Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko dilakukan bulan sekali
USG pelayanan USG pelayanan USG oleh dokter
kandungan
Monitoring Peningkatkan
pelaksanaan keterampilan
prosedur USG tenaga
kesehatan
Analisis resiko
dan tindak
lanjut
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

9. Peningkatan Tercapainya Identifikasi Pelayanan Audit tiap 3

Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko Gigi bulan sekali
GIGI pelayanan GIGI pelayanan GIGI dilakukan
oleh dokter
gigi
Monitoring Peningkatkan
pelaksanaan keterampilan
Prosedur tenaga
Pelayanan Gigi kesehatan
Analisis resiko
dan tindak
lanjut

VIII. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan x
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data x X X x x x x X x x x X
indikator melalui
sensus harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja x x x
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut x X x x x x x x x x x x
hasil analisis
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

7 Pertemuan X
pembahasan
resiko resiko
pelayanan obat
8 Analisis resiko X
pelayanan obat

9 Menyusun X
tindak lanjut
hasil analisis
resiko pelayanan
obat
10 Melaksanaka-n X x x x x x x x x x x
tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP
12 Pertemuan X
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis X
resiko resiko
pelayanan
laboratorium

14 Tindak X x x x x x x x x x x
lanjuthasil
analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

laboratorium
15 Membuat X
permintaan ke
dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan berbahaya
di lab
16 Pemantauan x x x x
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat X
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x x
kebersihan
penyedia obat
19 Pemantauan x x x x
prosedur ANC
dilakukan oleh
tenaga
kebidanan
20 Permintaan ke X
DinKes untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

IX. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

X. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
XI. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XII.Sensusharian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
 KS KLINIK KELUARGA SAKINAH

XIII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XIV. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-
unit terkait untuk ditindak lanjut
XV. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.