DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Mardiyanto
PANGKAT / GOL : Serka TNI AD
NRP : 623370
Jabatan : Perawat pelaksana
Pendidikan : SPK
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Pra Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Menerima Pasien Baru 
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada 
3 Mendengarkan Keluhan Pasien 
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh 
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh 
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah 
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada pasien dan keluarga 
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan 
8 sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri 
10 Memberikan nutrisi via NGT 
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien 
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output 
13 Menimbang Berat Badan dan Mengukur Tinggi Badan 
14 Menolong pasien BAK dan BAB di tempat tidur 
15 Memberi Huknah Rendah 
16 Memberi Huknah Tinggi 
17 Memberi Glycerin Spuit 
18 Mencuci Tangan 
19 Memasang dan melepas Masker 
20 Memasang dan melepas sarung tangan Steril 
21 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur 
22 Menyikat gigi pasien 
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar 
24 Memandikan bayi 
25 Menyisir rambut pasien 
26 Mengganti Pakaian pasien 
27 Mengganti alat tenun 
28 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya 
29 Mencuci rambut pasien di tempat tidur 
32 Memotong Kuku Pasien 
33 Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) 
35 Mengatur Posisi Sym 
36 Mengatur Posisi Trendelenburg 
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 
38 Mengatur Posisi Litotomie 
39 Memiringkan Pasien 
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong 
40
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan 
41
sebaliknya
42 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda 
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan 
43
sebaliknya
Mengukur tanda – tanda vital (Nadi, suhu, pernafasan, dan 
44
tekanan darah
45 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian 
46 Memberi kompres hangat 
47 Memberi buli buli panas 
48 Memberikan kompres dingin 
49 Memasang condom catheter 
50 Merawat Pasien yang akan meninggal 
51 Merawat pasien yang sudah meninggal 
52 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar 
53 Menyiapkan pasien pulang 
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada pasien 
2 Pemberian Oksigen 
3 Melakukan melepas / aff Infus 
4 Menghitung tetesan infus 
5 Mengganti cairan infus 
6 Melakukan Aff Catheter 
7 Melakukan Aff NGT 
8 Memasang Infus 
9 Mengambil sample darah vena 
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine 
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces 
12 Memberi therapi obat per oral 
13 Memberi therapi obat per IV langsung 
14 Memberi therapi obat per IV tidak langsung 
15 Memberikan nutrisi parenteral 
16 Memberi therapi obat per IM, SC, dan IC 
17 Memberi therapi obat sublingual 
18 Memberikan therapi obat tetes 
19 Memberikan therapi obat suppositoria 
20 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical 
21 Melakukan perawatan luka kecil 
22 Memberikan inhalasi 
23 Melakukan persiapan operasi kecil 
24 Melakukan persiapan operasi sedang 
26 Memfasilitasi pasien 
27 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi 
28 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik 
29 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Ade Sulistia Sari
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat pelaksana
Lama kerja : 18 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Laki
Jenjang Karir Perawat : Perawat Pra Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

3. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Menerima Pasien Baru 
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada 
3 Mendengarkan Keluhan Pasien 
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh 
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh 
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah 
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada pasien dan keluarga 
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan 
8 sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri 
10 Memberikan nutrisi via NGT 
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien 
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output 
13 Menimbang Berat Badan dan Mengukur Tinggi Badan 
14 Menolong pasien BAK dan BAB di tempat tidur 
15 Memberi Huknah Rendah 
16 Memberi Huknah Tinggi 
17 Memberi Glycerin Spuit 
18 Mencuci Tangan 
19 Memasang dan melepas Masker 
20 Memasang dan melepas sarung tangan Steril 
21 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur 
22 Menyikat gigi pasien 
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar 
24 Memandikan bayi 
25 Menyisir rambut pasien 
26 Mengganti Pakaian pasien 
27 Mengganti alat tenun 
28 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya 
29 Mencuci rambut pasien di tempat tidur 
32 Memotong Kuku Pasien 
33 Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) 
35 Mengatur Posisi Sym 
36 Mengatur Posisi Trendelenburg 
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 
38 Mengatur Posisi Litotomie 
39 Memiringkan Pasien 
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong 
40
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan 
41
sebaliknya
42 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda 
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan 
43
sebaliknya
Mengukur tanda – tanda vital (Nadi, suhu, pernafasan, dan 
44
tekanan darah
45 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian 
46 Memberi kompres hangat 
47 Memberi buli buli panas 
48 Memberikan kompres dingin 
49 Memasang condom catheter 
50 Merawat Pasien yang akan meninggal 
51 Merawat pasien yang sudah meninggal 
52 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar 
53 Menyiapkan pasien pulang 
4. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada pasien 
2 Pemberian Oksigen 
3 Melakukan melepas / aff Infus 
4 Menghitung tetesan infus 
5 Mengganti cairan infus 
6 Melakukan Aff Catheter 
7 Melakukan Aff NGT 
8 Memasang Infus 
9 Mengambil sample darah vena 
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine 
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces 
12 Memberi therapi obat per oral 
13 Memberi therapi obat per IV langsung 
14 Memberi therapi obat per IV tidak langsung 
15 Memberikan nutrisi parenteral 
16 Memberi therapi obat per IM, SC, dan IC 
17 Memberi therapi obat sublingual 
18 Memberikan therapi obat tetes 
19 Memberikan therapi obat suppositoria 
20 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical 
21 Melakukan perawatan luka kecil 
22 Memberikan inhalasi 
23 Melakukan persiapan operasi kecil 
24 Melakukan persiapan operasi sedang 
26 Memfasilitasi pasien 
27 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi 
28 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik 
29 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Aidil Rafindo
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat pelaksana
Lama kerja : Belum 1 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Laki
Jenjang Karir Perawat : Perawat Pra Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

5. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Menerima Pasien Baru 
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada 
3 Mendengarkan Keluhan Pasien 
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh 
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh 
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah 
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada pasien dan keluarga 
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan 
8 sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri 
10 Memberikan nutrisi via NGT 
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien 
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output 
13 Menimbang Berat Badan dan Mengukur Tinggi Badan 
14 Menolong pasien BAK dan BAB di tempat tidur 
15 Memberi Huknah Rendah 
16 Memberi Huknah Tinggi 
17 Memberi Glycerin Spuit 
18 Mencuci Tangan 
19 Memasang dan melepas Masker 
20 Memasang dan melepas sarung tangan Steril 
21 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur 
22 Menyikat gigi pasien 
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar 
24 Memandikan bayi 
25 Menyisir rambut pasien 
26 Mengganti Pakaian pasien 
27 Mengganti alat tenun 
28 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya 
29 Mencuci rambut pasien di tempat tidur 
32 Memotong Kuku Pasien 
33 Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) 
35 Mengatur Posisi Sym 
36 Mengatur Posisi Trendelenburg 
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 
38 Mengatur Posisi Litotomie 
39 Memiringkan Pasien 
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong 
40
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan 
41
sebaliknya
42 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda 
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan 
43
sebaliknya
Mengukur tanda – tanda vital (Nadi, suhu, pernafasan, dan 
44
tekanan darah
45 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian 
46 Memberi kompres hangat 
47 Memberi buli buli panas 
48 Memberikan kompres dingin 
49 Memasang condom catheter 
50 Merawat Pasien yang akan meninggal 
51 Merawat pasien yang sudah meninggal 
52 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar 
53 Menyiapkan pasien pulang 
6. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada pasien 
2 Pemberian Oksigen 
3 Melakukan melepas / aff Infus 
4 Menghitung tetesan infus 
5 Mengganti cairan infus 
6 Melakukan Aff Catheter 
7 Melakukan Aff NGT 
8 Memasang Infus 
9 Mengambil sample darah vena 
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine 
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces 
12 Memberi therapi obat per oral 
13 Memberi therapi obat per IV langsung 
14 Memberi therapi obat per IV tidak langsung 
15 Memberikan nutrisi parenteral 
16 Memberi therapi obat per IM, SC, dan IC 
17 Memberi therapi obat sublingual 
18 Memberikan therapi obat tetes 
19 Memberikan therapi obat suppositoria 
20 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical 
21 Melakukan perawatan luka kecil 
22 Memberikan inhalasi 
23 Melakukan persiapan operasi kecil 
24 Melakukan persiapan operasi sedang 
26 Memfasilitasi pasien 
27 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi 
28 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik 
29 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Juwita Purwasih
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat pelaksana
Lama kerja : 1Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Laki
Jenjang Karir Perawat : Perawat Pra Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

7. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Menerima Pasien Baru 
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada 
3 Mendengarkan Keluhan Pasien 
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh 
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh 
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah 
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada pasien dan keluarga 
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan 
8 sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri 
10 Memberikan nutrisi via NGT 
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien 
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output 
13 Menimbang Berat Badan dan Mengukur Tinggi Badan 
14 Menolong pasien BAK dan BAB di tempat tidur 
15 Memberi Huknah Rendah 
16 Memberi Huknah Tinggi 
17 Memberi Glycerin Spuit 
18 Mencuci Tangan 
19 Memasang dan melepas Masker 
20 Memasang dan melepas sarung tangan Steril 
21 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur 
22 Menyikat gigi pasien 
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar 
24 Memandikan bayi 
25 Menyisir rambut pasien 
26 Mengganti Pakaian pasien 
27 Mengganti alat tenun 
28 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya 
29 Mencuci rambut pasien di tempat tidur 
32 Memotong Kuku Pasien 
33 Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) 
35 Mengatur Posisi Sym 
36 Mengatur Posisi Trendelenburg 
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 
38 Mengatur Posisi Litotomie 
39 Memiringkan Pasien 
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong 
40
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan 
41
sebaliknya
42 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda 
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan 
43
sebaliknya
Mengukur tanda – tanda vital (Nadi, suhu, pernafasan, dan 
44
tekanan darah
45 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian 
46 Memberi kompres hangat 
47 Memberi buli buli panas 
48 Memberikan kompres dingin 
49 Memasang condom catheter 
50 Merawat Pasien yang akan meninggal 
51 Merawat pasien yang sudah meninggal 
52 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar 
53 Menyiapkan pasien pulang 
8. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada pasien 
2 Pemberian Oksigen 
3 Melakukan melepas / aff Infus 
4 Menghitung tetesan infus 
5 Mengganti cairan infus 
6 Melakukan Aff Catheter 
7 Melakukan Aff NGT 
8 Memasang Infus 
9 Mengambil sample darah vena 
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine 
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces 
12 Memberi therapi obat per oral 
13 Memberi therapi obat per IV langsung 
14 Memberi therapi obat per IV tidak langsung 
15 Memberikan nutrisi parenteral 
16 Memberi therapi obat per IM, SC, dan IC 
17 Memberi therapi obat sublingual 
18 Memberikan therapi obat tetes 
19 Memberikan therapi obat suppositoria 
20 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical 
21 Melakukan perawatan luka kecil 
22 Memberikan inhalasi 
23 Melakukan persiapan operasi kecil 
24 Melakukan persiapan operasi sedang 
26 Memfasilitasi pasien 
27 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi 
28 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik 
29 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Juwita Santari
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat pelaksana
Lama kerja : 2 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Laki
Jenjang Karir Perawat : Perawat Pra Klinik

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

9. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Menerima Pasien Baru 
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada 
3 Mendengarkan Keluhan Pasien 
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh 
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh 
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah 
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada pasien dan keluarga 
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan 
8 sendiri
9 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri 
10 Memberikan nutrisi via NGT 
11 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien 
12 Melakukan pendokumentasian Intake Output 
13 Menimbang Berat Badan dan Mengukur Tinggi Badan 
14 Menolong pasien BAK dan BAB di tempat tidur 
15 Memberi Huknah Rendah 
16 Memberi Huknah Tinggi 
17 Memberi Glycerin Spuit 
18 Mencuci Tangan 
19 Memasang dan melepas Masker 
20 Memasang dan melepas sarung tangan Steril 
21 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur 
22 Menyikat gigi pasien 
23 Membersihkan mulut pasien tidak sadar 
24 Memandikan bayi 
25 Menyisir rambut pasien 
26 Mengganti Pakaian pasien 
27 Mengganti alat tenun 
28 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya 
29 Mencuci rambut pasien di tempat tidur 
32 Memotong Kuku Pasien 
33 Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
34 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) 
35 Mengatur Posisi Sym 
36 Mengatur Posisi Trendelenburg 
37 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 
38 Mengatur Posisi Litotomie 
39 Memiringkan Pasien 
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong 
40
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan 
41
sebaliknya
42 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda 
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan 
43
sebaliknya
Mengukur tanda – tanda vital (Nadi, suhu, pernafasan, dan 
44
tekanan darah
45 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian 
46 Memberi kompres hangat 
47 Memberi buli buli panas 
48 Memberikan kompres dingin 
49 Memasang condom catheter 
50 Merawat Pasien yang akan meninggal 
51 Merawat pasien yang sudah meninggal 
52 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar 
53 Menyiapkan pasien pulang 
10. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada pasien 
2 Pemberian Oksigen 
3 Melakukan melepas / aff Infus 
4 Menghitung tetesan infus 
5 Mengganti cairan infus 
6 Melakukan Aff Catheter 
7 Melakukan Aff NGT 
8 Memasang Infus 
9 Mengambil sample darah vena 
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine 
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces 
12 Memberi therapi obat per oral 
13 Memberi therapi obat per IV langsung 
14 Memberi therapi obat per IV tidak langsung 
15 Memberikan nutrisi parenteral 
16 Memberi therapi obat per IM, SC, dan IC 
17 Memberi therapi obat sublingual 
18 Memberikan therapi obat tetes 
19 Memberikan therapi obat suppositoria 
20 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical 
21 Melakukan perawatan luka kecil 
22 Memberikan inhalasi 
23 Melakukan persiapan operasi kecil 
24 Melakukan persiapan operasi sedang 
26 Memfasilitasi pasien 
27 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi 
28 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik 
29 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Yuarni Bahagia
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat Pelaksana
Lama kerja : 9 Tahun
Pendidikan : D III Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat klinik II

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap 
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi 
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi 
5 Menjemput dan mengantar pasien pindah ke Ruangan lain 
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain 
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi 
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan 
10 Membuat Resume Keperawatan 
 11 Melakukan Edukasi pasien 
12 Menghitung Balance Cairan 
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi 
15 Melakukan Tehnik sterilisasi Alat 

2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
1
PK I
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai intruksi 
2
yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan 
3
cairan dan dan elektrolit (Memasang Infus)
Melakukan tindakan kegawatdaruratan dalam rangka 
4
penyelamatan jiwa (Melakukan RJP)
Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya 
5
mempertahankan kelancaran jalan nafas
6 Melakukan suction lewat mulut/hidung 
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan 
7
oksigen
Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai 
8
instruksi yang berwenang
9 Menghitung koreksi obat serta cairan pasien 
Melakukan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 
10
parenteral (Memasang NGT)
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi 
11
masalah nyeri
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan 
12
keutuhan (Integritas) kulit
13 Melakukan asuhan keperawatan pre, intra dan post operasi 
14 Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah konstipasi
15 Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare 
16 Memasang Dower Catheter 
17 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah 
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah 
18
(transfusi) secara aman
19 Merawat Pasien dengan Colostomie 
20 Melatih ROM 
21 Melakukan perawatan Luka Sedang dan besar 
22 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase 
23 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
24 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % ) 
25 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) 
26 Melakukan angkat Jahitan 
 27 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter 
29 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS 
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, 
30
dan Rujuk pasien
31 Mendampingi dokter Visite 
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi 
32
Nasokomial
33 Memasang Bidai / spalk 
34 Melakukan Kumbah Lambung 
35 Melakukan surveillance untuk kepentingan asuhan keperawatan 
36 Melakukan interpretasi hasil Skin test 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal : 01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama Perawat : Yeni Meriza
PANGKAT / GOL : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat Pelaksana
Lama kerja : 5Tahun
Pendidikan : D III Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat klinik II

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

3. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap 
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi 
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi 
5 Menjemput dan mengantar pasien pindah ke Ruangan lain 
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain 
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi 
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan 
10 Membuat Resume Keperawatan 
 11 Melakukan Edukasi pasien 
12 Menghitung Balance Cairan 
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi 
15 Melakukan Tehnik sterilisasi Alat 

4. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
1
PK I
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai intruksi 
2
yang berwenang
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan 
3
cairan dan dan elektrolit (Memasang Infus)
Melakukan tindakan kegawatdaruratan dalam rangka 
4
penyelamatan jiwa (Melakukan RJP)
Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya 
5
mempertahankan kelancaran jalan nafas
6 Melakukan suction lewat mulut/hidung 
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan 
7
oksigen
Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai 
8
instruksi yang berwenang
9 Menghitung koreksi obat serta cairan pasien 
Melakukan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 
10
parenteral (Memasang NGT)
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi 
11
masalah nyeri
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan 
12
keutuhan (Integritas) kulit
13 Melakukan asuhan keperawatan pre, intra dan post operasi 
14 Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah konstipasi
15 Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare 
16 Memasang Dower Catheter 
17 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah 
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah 
18
(transfusi) secara aman
19 Merawat Pasien dengan Colostomie 
20 Melatih ROM 
21 Melakukan perawatan Luka Sedang dan besar 
22 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase 
23 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
24 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % ) 
25 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) 
26 Melakukan angkat Jahitan 
 27 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter 
29 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS 
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, 
30
dan Rujuk pasien
31 Mendampingi dokter Visite 
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi 
32
Nasokomial
33 Memasang Bidai / spalk 
34 Melakukan Kumbah Lambung 
35 Melakukan surveillance untuk kepentingan asuhan keperawatan 
36 Melakukan interpretasi hasil Skin test 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal :01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama Perawat : Linda
PANGKAT / GOL : TKS
Nip :-
Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP)
Lama kerja : 11 Tahun
Pendidikan : D IIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik III

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

11. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
dan PK II
2 Melakukan Penilaian Status Neurologis 
3. Melakukan Konseling pada Pasien 
4. Memberikan Motivasi Spiritual 
12. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
PK I dan PK II
2. Melakukan perawatan pasien dengan WSD 
3. Melakukan perawatan pasien dengan BPH 
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic 
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic 
6. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan 
7. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal :01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama Perawat : Lismiwati galingging
PANGKAT / GOL : TKS
Nip :-
Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP)
Lama kerja : 19 Tahun
Pendidikan : D IIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik III

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

13. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
dan PK II
2 Melakukan Penilaian Status Neurologis 
3. Melakukan Konseling pada Pasien 
4. Memberikan Motivasi Spiritual 
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal :01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama Perawat : Helen Defriani
PANGKAT / GOL : TKS
Nip :-
Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP)
Lama kerja : 10 Tahun
Pendidikan : D IIII Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik III

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

14. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
dan PK II
2 Melakukan Penilaian Status Neurologis 
3. Melakukan Konseling pada Pasien 
4. Memberikan Motivasi Spiritual 
15. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
PK I dan PK II
2. Melakukan perawatan pasien dengan WSD 
3. Melakukan perawatan pasien dengan BPH 
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic 
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic 
6. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan 
7. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal :01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama Perawat : Sandra Turisa
PANGKAT / GOL : PNS III/a
NIP : 197408121998032005
Jabatan : Kepala Ruang
Lama kerja : 16 tahun
Pendidikan : S1 Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Manajerial III

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

16. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
dan PK II
2 Melakukan Penilaian Status Neurologis 
3. Melakukan Konseling pada Pasien 
4. Memberikan Motivasi Spiritual 
17. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
PK I dan PK II
2. Melakukan perawatan pasien dengan WSD 
3. Melakukan perawatan pasien dengan BPH 
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic 
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic 
6. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan 
7. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk

IV Dr.Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /2016
Tanggal :01 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat Medical Bedah dan

penyakit dalam dalam menjalankan prosedur / tindakan perawatan Medical Bedah
dan penyakit dalam dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat medical bedah dan penyakit dalam, dalam
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama Perawat : Sandra Turisa
PANGKAT / GOL : PNS III/a
NIP : 197408121998032005
Jabatan : Kepala Ruang
Lama kerja : 16 tahun
Pendidikan : S1 Keperawatan
Unit Kerja : Zaal Wanita
Jenjang Karir Perawat : Perawat Manajerial III

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

pendataan,dan tindakan praktek perawatan Medical Bedah dan penyakit dalam.

18. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I 
dan PK II
2 Melakukan Penilaian Status Neurologis 
3. Melakukan Konseling pada Pasien 
4. Memberikan Motivasi Spiritual 
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No Daftar Kewenangan Klinis DISETUJUI

M DS
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi 
PK I dan PK II
2. Melakukan perawatan pasien dengan WSD 
3. Melakukan perawatan pasien dengan BPH 
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic 
5. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic 
6. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan 
7. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit 

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
praktek perawatan medical bedah dan penyakit dalam diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 11030008060777