ID DESA

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan
data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa __________________ Kecamatan _______________ Kabupaten Manggarai Barat.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan
membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(………........................................)

1
 ID DESA

Koding
I. IDENTITAS DESA
(Diisi petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp / E-mail
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal _ _ Bulan _ _ Tahun _ _ _ _
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang: Bujur:
Alamat Lengkap Kantor Desa
1. Ada, di Wilayah Desa
Terdapat Kantor Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa [ ]
111 0. Tidak ada Kantor Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan
1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
oleh Bupati/Walikota
112 a. Nama Plt/Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / HP Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat E-mail Desa
116 Alamat Akun Facebook Desa
117 Alamat Akun Instagram Desa
118 Alamat Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / D IV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7. Tamat SD/Sederajat
8. Tidak Tamat SD/Sederajat
0. Tidak Sekolah
121 Lama menjabat sebagai Plt/Kepala Desa ...... Tahun. (bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0
[ ][ ]
(nol))
122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / D IV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7. Tamat SD/Sederajat
8. Tidak Tamat SD/Sederajat
0. Tidak Sekolah
123 Lama menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa ...... Tahun. (bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0
[ ][ ]
(nol))
124 Apakah terdapat aparatur pemerintah Desa sebagai berikut:
Jumlah
Aparatur Jumlah Laki-laki Koding Koding
Perempuan
a. Plt/Sekretaris Desa ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
c. Kepala Urusan Keuangan ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
e. Kepala Seksi Pemerintahan ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
f. Kepala Seksi Kesejahteraan ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
g. Kepala Seksi Pelayanan ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
h. Staf petugas Desa ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
i. BPD dan Anggota ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
j. LPM dan Anggota ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
k. TP. PKK Desa ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
l. Kepala Dusun ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
m. Ketua RW/LK ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]
n. Ketua RT ____ orang [ ] [ ] ____ orang [ ] [ ]

2
 ID DESA

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI Diisi petugas
Luas Wilayah
201 Total Luas Wilayah Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
202 Hutan Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
2. Dataran tinggi /
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran rendah 3.Kepulauan [ ]
pegunungan
DATA DEMOGRAFI
Penduduk
204 Jumlah Total Penduduk _______________ jiwa [ ] [ ] [ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki _______________ jiwa [ ] [ ] [ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan _______________ jiwa [ ] [ ] [ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 _______________ jiwa [ ] [ ] [ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 _______________ jiwa [ ] [ ] [ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga _______________ KK [ ][ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan _______________ KK [ ][ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin _______________ KK [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
a. <1 tahun _______________ jiwa [ ] [ ] [ ]
b. 1-4 tahun _______________ jiwa [ ] [ ] [ ]
c. 5-14 tahun _______________ jiwa [ ] [ ] [ ]
212
d. 15-39 tahun _______________ jiwa [ ] [ ] [ ]
e. 40-64 tahun _______________ jiwa [ ][ ][ ]
f. 65 tahun ke atas _______________ jiwa [ ][ ][ ]
Jumlah
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki-laki Koding Koding
Perempuan
a. Petani _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
b. Nelayan _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
c. Buruh Tani/ Nelayan _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
d. Buruh Pabrik _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
e. PNS _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
f. Pegawai Swasta _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
213 g. Wiraswasta/ pedagang _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
h. TNI _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
i. POLRI _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
j. Dokter Swasta/ Honorer _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ] [ ] [ ]
k. Bidan Swasta/ Honorer _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ][ ][ ]
l. Perawat Swasta/ Honorer _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ][ ][ ]
m. Lainnya _______ jiwa [ ] [ ][ ] ______ jiwa [ ][ ][ ]
Data Warga Penyandang Kebutuhan Khusus Laki-laki Koding Perempuan Koding
Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus (contoh:
214 tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll. Tidak ____ jiwa [ ][ ] ____ jiwa [ ][ ]
termasuk gila atau penyakit jiwa lainnya)

3
 ID DESA

III. DIMENSI SOSIAL Diisi Petugas

KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
a. Apa sarana kesehatan yang terdekat di Desa? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustus [ ]
6. Poskesdes
301 7. Polindes
8. Tempat Praktek Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan
______ meter [ ][ ][ ]
berdasarkan jawaban 301.a)
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat (sarana
______ menit [ ][ ][ ]
kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)?
Ketersediaan Rumah Sakit
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? ______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? ______ menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
303 1. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit Bersalin terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
2. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit Bersalin terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat Inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Pembantu
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa? 1. Ya 0. Tidak
306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
307 b. Berapa meter jarak ke Rumah Bersalin terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Bersalin terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/ Balai Pengobatan
a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/ Balai Pengobatan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/ Balai Pengobatan terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/ Balai Pengobatan terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Dokter
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
309 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Bidan
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Apotik
a. Apakah tersedia sarana Apotik di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
311 b. Berapa meter jarak ke Apotik terdekat? _______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotik terdekat? _______ menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD)? 1. Ya 0. Tidak [ ]
312
b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa? ______ orang [ ][ ]
4
 ID DESA

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
313
b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa? ______ orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
314
b. Jika ya, berapa tenaga kesehatan lainnya, selain dokter dan bidan? ______ orang [ ][ ]
Akses ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/ Polindes terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]

315 c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat? ______ menit [ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi/ aktif? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah terdapat rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan
1. Ya 0. Tidak [ ]
melahirkan?
a. Berapa jumlah Posyandu di desa? ______ unit [ ]
b. Berapa jumlah Posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali
______ unit [ ]
dalam setahun terakhir?
c. Berapa jumlah Posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali
______ unit [ ]
atau lebih dalam setahun terakhir?
316 d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan masyarakat
2. APBDes
3. Iuran bulanan masyarakat dan [ ]
APBDes
4. Lainnya________________
Tingkat Kepesertaan BPJS
a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan
______ orang [ ][ ][ ]
Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS)?
1. Ya, Sebagian besar
317 b. Apakah warga desa memanfaatkan pelayanan BPJS? 2. Ya, sebagian kecil [ ]
0. Tidak
c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda? ______ orang [ ][ ][ ]
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019? 1. Ya 0. Tidak [ ]
318 b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 -
______ kasus [ ][ ]
2019?
a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019? 1. Ya 0. Tidak [ ]
319
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019? ______ kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0 – 12 bulan) di Desa selama tahun 2018 -
1. Ya 0. Tidak [ ]
2019?
320
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0 – 12 bulan) di Desa selama tahun
______ kasus [ ][ ]
2018 - 2019?
a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019? 1. Ya 0. Tidak [ ]
321
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019? ______ kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019? 1. Ya 0. Tidak [ ]
322
b. Kejadian luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019? Penyakit _________________
Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK? __________ Rumah Tangga [ ][ ]
323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019? ________ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ? ________ Anak [ ][ ]
Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan
a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama
________ Anak [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning)
324 ________ Anak [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting
________ Anak [ ][ ]
(Merah) selama Tahun 2018 - 2019?

5
 ID DESA

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

325 Ibu Hamil
a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 -
________ Orang [ ][ ]
2019?
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama
________ Orang [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama
________ Orang [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali
________ Orang [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun
________ Orang [ ][ ]
2018 - 2019?
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan
________ Orang [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun
________ Orang [ ][ ]
2018 - 2019?
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah
________ Orang [ ][ ]
Bulanan selama Tahun 2018 -2019?
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama
_______ Rumah Tangga [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 -
_______ Rumah Tangga [ ][ ]
2019?
k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 -
________ Orang [ ][ ]
2019?
326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
________ Anak [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019? ________ Anak [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama
________ Anak [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan
________ Orang [ ][ ]
Anak selama Tahun 2018 - 2019?
e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi
________ Orang [ ][ ]
Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019?
f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019? _______ Kali [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019? _______ Kali [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019? _______ Kali [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman
_______ Rumah Tangga [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama
_______ Rumah Tangga [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun
________ Anak [ ][ ]
2018 - 2019?
l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018
________ Anak [ ][ ]
- 2019?
m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD)
________ Orang [ ][ ]
selama Tahun 2018 - 2019?
327 Anak Usia > 2-6 Tahun
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019? ________ Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama
________ Anak [ ][ ]
Tahun 2018 - 2019?
PENDIDIKAN
Akses ke Pendidikan Dasar dan Menengah
a. Berapa jumlah SD/MI di Desa? ______ unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD/MI? ______ orang [ ][ ][ ]
328
c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat? ______ menit [ ][ ]
a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa? ______ unit [ ][ ]
329 b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP / MTs? ______ orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]

6
 ID DESA

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat? ______ menit [ ][ ]

a. Berapa jumlah SMU / MA / SMK di Desa? ______ unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA / SMK? ______ orang [ ][ ][ ]
330
c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat? ______ menit [ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1. TamatSarjana/D1/D3/Sederajat
2. Tamat SMA/Sederajat
3. Tamat SMP/Sederajat
[ ]
4. Tamat SD/Sederajat
5. Tidak Tamat SD/Sederajat
0. Tidak Sekolah
a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama 1. Ya 0. Tidak
[ ]
tahun 2018?
332
b. Jika ya, berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah selama
_______ Anak [ ][ ]
tahun 2018?
a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama 1. Ya 0. Tidak
[ ]
tahun 2018?
333
b. Jika ya, berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa
_______ Anak [ ][ ]
selama tahun 2018?
Akses ke Pendidikan Non-Formal Usia 3 – 5 Tahun
a. Apakah terdapat Pos PAUD di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa? ______ unit [ ][ ]
334 c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat? ______ menit [ ][ ][ ]
e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa? ______ orang [ ][ ][ ]
335 Apakah terdapat Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di desa? ______ unit [ ][ ]
336 b. Berapa jarak tempuh menuju pusat kursus atau ke pusat pelatihan keterampilan
_____ meter [ ][ ][ ]
khusus terdekat?
337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang
1. Ya 0. Tidak [ ]
beroperasi di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)
338
b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
1. Ya 0. Tidak [ ]
masyarakat?
MODAL SOSIAL
a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa?(jika jawabannya
1. Ya 0. Tidak [ ]
339 “tidak”, lanjut ke pertanyaan “340”)
b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun? _______kali / tahun [ ][ ]
340 Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai /
1. Ya 0. Tidak [ ]
bermain tanpa perlu membayar (misal: lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll)?
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah
satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan pertahun Koding
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
f. Kelompok/organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
g. Kelompok/organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
h. Kelompok/organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
i. Kelompok/organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
j. Kelompok/organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]
7
 ID DESA

k. Lainnya, sebutkan: ______________________ 1. Ya 0. Tidak [ ] _____ kali /tahun [ ][ ]

a.Apakah sebagian besar warga Desa mengikuti musyawarah Desa?(jika jawabannya
1. Ya 0. Tidak [ ]
“Tidak”, lanjut ke pertanyaan “343”)
342 b.Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir? ______ kali [ ][ ]
c. Apakah terdapat kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa? _________ unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa? _________ unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa? _________ unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa? _________ unit [ ][ ]
343 a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa? _________ unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa? _________ unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya? Sebutkan_______________________ _________ unit [ ][ ]
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _________ kelompok [ ][ ]
344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku atau etnis? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di
345 _________ Bahasa [ ][ ]
Desa?
346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini: (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari
salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Warga yang menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Warga yang menganut agama Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Warga yang menganut agama Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Warga yang menganut agama Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Warga yang menganut agama Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
347 Apakah terdapat tempat ibadah: (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau
"Tidak")
a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Litang/ Kelenteng di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
348 Apa agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa? 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Buddha [ ]
5. Hindu
6. Kong Hu Cu
7. Lainnya, sebutkan__________
a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa? (Jika jawabannya
1. Ya 0. Tidak [ ]
"tidak" lanjut ke pertanyaan 350)
349 b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun
______ kali [ ][ ]
terakhir?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa? _________ kelompok [ ][ ]
350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa?
a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, sebutkan____________________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

8
 ID DESA

Keamanan Warga
Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan
351 1. Ya 0. Tidak [ ]
pemeliharaan pos keamanan lingkungan (Poskamling)?
Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan
352 1. Ya 0. Tidak [ ]
sistem keamanan lingkungan (Siskamling)?
353 a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir? (bila jawaban “Tidak”,
1. Ya 0. Tidak [ ]
lanjut ke pertanyaan 354)
b. Jika ada, sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. Jumlah Kejadian
b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat _______ kasus [ ]
b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa _______ kasus [ ]
b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan _______ kasus [ ]
b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah _______ kasus [ ]
b5.Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/mahasiswa/pemuda _______ kasus [ ]
b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku _______ kasus [ ]
b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama _______ kasus [ ]
b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, sebutkan: _________________________________ _______ kasus [ ]
a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ya, siapa yang menjadi mediator/ penengah dalam penyelesaian konflik?
b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal
b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian
1. Ya 0. Tidak [ ]
Konflik massal
354 b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal
b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal
b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal
b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik
1. Ya 0. Tidak [ ]
massal
Apakah terdapat penyelesaian konflik di desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya
355 1. Ya 0. Tidak [ ]
tertentu (misalnya diadakan ritual upacara, dll) di Desa?
a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir?
a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran 1. Ya 0. Tidak [ ]
a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
356
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan/ peredaran narkoba 1. Ya 0. Tidak [ ]
a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan mana yang
[ ]
paling sering terjadi di Desa? ___________________
Kesejahteraan Sosial
a. Apakah terdapat SLB di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
357 b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa? ______ unit [ ]
c. Berapa jarak tempuh menuju SLB terdekat? _____ km [ ][ ][ ]
358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejahteraan sosial sebagai berikut:
(setiap pertanyaan 358.a – 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [ ]

9
 ID DESA

d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan
1. Ya 0. Tidak [ ]
NAPZA
f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [ ]
359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa? ______ orang [ ]
PERMUKIMAN
Akses Air Bersih dan Air Minum
360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a – 360.i harus diisi dengan melingkari salah
satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, sebutkan: _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
362 Sumber air untuk mandi / cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a – 362.h harus diisi dengan melingkari
salah satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran
1. Ya 0. Tidak [ ]
(PAM/PDAM)
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya,
1. Ya 0. Tidak [ ]
sebutkan: __________________________________
Akses Sanitasi
363 Di manakah sebagian besar warga di Desa BAB (Buang Air Besar)?(jawaban hanya 1. Jamban Sendiri
satu pilihan) 2. Jamban bersama
[ ]
3. Jamban Umum
4. Bukan Jamban
364 Di manakah sebagian besar warga di Desa membuang sampah? (jawaban hanya satu 1. Tempat sampah kemudian
pilihan) diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
[ ]
3. Sungai / saluran irigasi / danau
/ laut
4. Drainase (got/selokan)
365 Apakah terdapat TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair/ air kotor 1. Lubang Resapan Lubang
Tanah Tertutup
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / Saluran Irigasi /
Danau / Laut [ ]
4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, sebutkan_________

10
 ID DESA

Akses Listrik
[ ][ ][ ][
a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN? ______ keluarga
]
367
[ ][ ][ ][
b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN? ______ keluarga
]
368 [ ][ ][ ][
Berapa jumlah keluarga di Desa yang belum teraliri listrik? ______ keluarga
]
Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari, dll) yang
369 1. Ya 0. Tidak [ ]
dimanfaatkan warga sebagai sumber listrik di Desa?
0. Tidak Ada
370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa? 1. Ada, PLN [ ]
2. Ada, Non PLN
Akses Informasi & Komunikasi
0. Tidak Ada Sinyal
371 Bagaimana sinyal telepon seluler / handphone di Desa? 1. Sinyal Kuat [ ]
2. Sinyal Lemah
372 Operator / provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di desa?
a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Operator / provider telepon seluler Indosat 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Operator / provider telepon seluler XL 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Operator / provider telepon seluler lainnya, sebutkan : _______________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI
1. Ya 0. Tidak [ ]
Daerah?
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta? 1. Ya 0. Tidak [ ]
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri? 1. Ya 0. Tidak [ ]
376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
377 Apakah warga Desa memiliki akses internet? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut
a. Informasi Desa ada di Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
378 b. Informasi Desa Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Sarana informasi lainnya, sebutkan: _____________________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
IV. DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa?(jawaban hanya 1. Pertanian (perkebunan,
satu pilihan) peternakan, perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, Transportasi dan [ ]
Jasa
4. Pariwisata
5. Lainnya, sebutkan __________
402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/ 1.Ya, terdapat peningkatan
[ ]
menurun) dibanding setahun yang lalu? 0.Ya, terdapat penurunan
a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa? (bila jawabannya “Tidak”,
1. Ya 0. Tidak [ ]
lanjut ke pertanyaan “405”)
404
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/ menurun) produksi hasil tangkapan 1. Ya, terdapat peningkatan
[ ]
laut di Desa dibanding setahun yang lalu? 0. Ya, terdapat penurunan
405 a. Berapa jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa? _____ unit [ ][ ]

b. Berapa jumlah industri menengah yang ada di Desa? _____ unit [ ][ ]

Akses ke Pusat Perdagangan

406 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa km jarak ke kelompok pertokoan terdekat? _____ km [ ][ ]

11
 ID DESA

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa? _____ unit [ ][ ]
408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa? _____ unit [ ][ ]
a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
409
b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa? _____ unit [ ][ ]
410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa? _____ unit [ ][ ]
411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Apakah terdapat hotel/ penginapan (hostel, motel, losmen, wisma) di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
412 b. Berapa meter jarak ke hotel atau penginapan terdekat? ______ meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke hotel atau penginapan terdekat? ______ menit [ ][ ][ ]
413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di 1. Gas Kota
Desa?
2. Bio Gas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3 Kg
5. Batu Bara [ ]
6. Kriket
7. Minyak Tanah
8. Kayu Bakar
9. Lainnya, sebutkan _________
Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak
416 Sebutkan: __________________
keluarga di Desa ?
Jarak
Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding Koding
terdekat
Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos
417 1. Ya 0. Tidak [ ] ______ meter [ ][ ][ ]
keliling di Desa?
Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta (pengiriman
418 1. Ya 0. Tidak [ ] ______ meter [ ][ ][ ]
barang) di Desa?
Akses Lembaga Keuangan
Apakah terdapat bank umum pemerintah (BRI, BNI, BPD, BTN,
419 1. Ya 0. Tidak [ ] ______ meter [ ][ ][ ]
dll) di Desa?
Apakah terdapat bank swasta (Danamon, BCA, Niaga, dll) di
420 1. Ya 0. Tidak [ ] ______ meter [ ][ ][ ]
Desa?
421 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir berupa:
a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) 1. Ya 0. Tidak [ ]
422
c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Fasilitas Kredit lainnya, sebutkan : ________________________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Ketersediaan Lembaga Ekonomi
423 Berapa jumlah koperasi di Desa yang aktif beroperasi? ________ unit [ ][ ]
424 a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa?
a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a4. Apa Nama BUMDesa Bersama?
b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding? 1. Ya 0. Tidak [ ]

12
 ID DESA

b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Rp_________
c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir?
_
Rp_________
c2. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir?
_
Keterbukaan Wilayah
425 Apakah di Desa terdapat angkutan umum? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Ada, dengan trayek tetap
2. Ada, tanpa trayek tetap [ ]
3. Tidak ada angkutan umum
426 Apakah angkutan umum yang utama di Desa beroperasi setiap hari? 1. Ya 0. Tidak [ ]
427 Kapan jam operasional angkutan umum yang utama? 1. Siang dan malam hari
[ ]
0. Hanya siang hari
428 Apakah jalan di Desa dapat dilalui oleh kendaraan bermotor roda empat atau lebih? 1. Sepanjang tahun
(jawaban hanya satu pilihan) 2. Sepanjang tahun kecuali saat
tertentu [ ]
3. Tidak dapat dilalui sepanjang
tahun
429 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas? 1. Aspal/ beton
(jawaban hanya satu pilihan) 2. Diperkeras (kerikil, batu, dll)
3. Tanah [ ]
4. Lainnya,sebutkan__________
430 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik
2. Rusak Sedang [ ]
3. Rusak Parah
V. DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Lingkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun di Desa? 1. Ya sepanjang tahun
2. Ya, kecuali saat tertentu/
kemarau [ ]
3. Tidak tersedia sumber air
502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir?
a. Terjadi pencemaran air di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat pencemaran 1. Menyebabkan gangguan
lingkungan? kesehatan ringan
2. Menimbulkan penyakit / infeksi [ ]
3. Menimbulkan kematian
504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha? 1. Ya 0. Tidak [ ]
505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian menjadi sektor non-
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanian?
Potensi Bencana
507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir?
a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah longsor _______ kali/ tahun [ ][ ]
b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir _______ kali/ tahun [ ][ ]
c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa bumi _______ kali/ tahun [ ][ ]
d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami _______ kali/ tahun [ ][ ]
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut _______ kali/ tahun [ ][ ]
f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin puyuh / puting beliung / topan _______ kali/ tahun [ ][ ]
g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung meletus _______ kali/ tahun [ ][ ]
h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran hutan _______ kali/ tahun [ ][ ]
i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan lahan _______ kali/ tahun [ ][ ]
j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya, sebutkan: _______________________________ _______ kali/ tahun [ ][ ]

13
 ID DESA

508 Apakah terdapat fasilitas / upaya antisipasi / mitigasi bencana alam di Desa?
a. Peringatan Dini Bencana 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perlengkapan keselamatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Jalur evakuasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
VI. AKTIVITAS DESA
a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
601
b. Berapa jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan? ________ orang [ ][ ]
Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader
602 ________ orang [ ][ ]
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif?
603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif? ________ orang [ ][ ]
Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama
604 1. Ya 0. Tidak [ ]
oleh Masyarakat Desa?
605 Sebutkan sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa:
1.
2.
3.
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan
1. Ya 0. Tidak [ ]
Pendidikan?
VII. SUMBER PENDAPATAN DESA 2018 2019
a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? Rp_________________ Rp__________________
b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019? Rp_________________ Rp__________________
c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten
Rp_________________ Rp__________________
/ Kota Tahun 2018 danTahun 2019?
701 d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019? Rp_________________ Rp__________________
e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019? Rp_________________ Rp__________________
f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019? Rp_________________ Rp__________________
g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019? Rp_________________ Rp__________________
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya? Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui
a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Musyawarah Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
703
c. Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, sebutkan___________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

IX TOTAL BELANJA APBDes

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018? Rp__________________
704
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018? Rp__________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018? Rp__________________

14
 ID DESA

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019? Rp__________________
b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019? Rp__________________
705
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019? Rp__________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019? Rp__________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018? Rp__________________
706 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018? Rp__________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018? Rp__________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018? Rp__________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018? Rp__________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019? Rp__________________
707 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019? Rp__________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019? Rp__________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019? Rp__________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019? Rp__________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018? Rp__________________
708 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018? Rp__________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018? Rp__________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019? Rp__________________
709 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019? Rp__________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019? Rp__________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018? Rp__________________
710
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018? Rp__________________
g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018? Rp__________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018? Rp__________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019? Rp__________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019? Rp__________________
711
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019? Rp__________________
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019? Rp__________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019? Rp__________________

15
 ID DESA

g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019? Rp__________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019? Rp__________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018? Rp__________________
712
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018? Rp__________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2019? Rp__________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019? Rp__________________
713
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019? Rp__________________
d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019? Rp__________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat? _________ km [ ][ ][ ]
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat? _______ menit [ ][ ][ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat? Rp_________________
717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota? _________ km [ ][ ][ ]
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota? _______ menit [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota? Rp_________________

_______Terimakasih atas partisipasi Anda______

16