PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARAKAN
JL Kosasih Nomor 154 Parakan Kode Pos 56254
Telepon ( 0293 ) 598249 Fax (0293) 598249 e-mail pkmparakan@yahoo.co.id

Lembar ke : ..................................
Kode No : 094
Nomor : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
: KEPALA PUSKESMAS PARAKAN SELAKU
1. Pejabat yang memberi perintah
PIMPINAN BLUD
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah :
3. a. Pangkat/ Golongan :
b. NIP/NPTT :
c. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendampingan (Rujukan) Petugas Puskesmas
5. Kendaraan yang dipergunakan : Ambulance
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Parakan
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal kembali :
8. Pembebanan Anggaran :-
a. Instansi :-
b. Pasal Anggaran :-
9. Keterangan lain -lain :-

Dikeluarkan di : Parakan
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN

SELAKU PIMPINAN BLUD

Didik Ponco Budiantoro, SKM

Penata Tk I
NIP: 196404231986111001
 I. SPPD No : 094/..........................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Parakan
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA PUSKESMAS PARAKAN
SELAKU PIMPINAN BLUD

Didik Ponco Budiantoro, SKM

NIP.196404231986111001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Pusk Parakan
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Parakan

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN

SELAKU PIMPINAN BLUD

Didik Ponco Budiantoro, SKM

NIP.196404231986111001
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA

Nama Kegiatan : Rujukan

Lokasai/ Tempat Tujuan : ...............................................................................................................................
Maksud Perjalanan : Merujuk Pasien a/n .............................................................................................
Hasil Kegiatan : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Permaslahan : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Kesimpulan dan Saran : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Parakan,
Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARAKAN
JL Kosasih Nomor 154 Parakan Kode Pos 56254
Telepon ( 0293 ) 598249 Fax (0293) 598249 e-mail pkmparakan@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIDIK PONCO BUDIANTORO, SKM
NIK : 19640423 198611 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

Nama NIP PANGKAT/GOL JABATAN

Untuk melakukan kegiata : Merujuk pasien.....................................................................................

Di : ...............................................................................................................
Selama : ...............................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Parakan
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN

SELAKU PIMPINAN BLUD

Didik Ponco Budiantoro, SKM

Penata Tk I
NIP: 196404231986111001
 SURAT BUKTI PEMAKAIAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Penderita : ...............................................................................................

Nama Pemegang KTP/KP PHB-JPS
Nomor KP PHB-JPS
Telah dirujuk dengan ambulance pada tanggal
RS Tujuan
Jumlah Biaya yang ditanggung PHB
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: RSUD Temanggung
: RS PKU Muhammadiyah Temanggung
: RSK Ngesti Waluyo Temanggung
: RS Gunung Sawo Temanggung
: Rp. ........................................................................................

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN Peserta / Keluarga

SELAKU PIMPINAN BLUD

Didik Ponco Budiantoro, SKM ...............................................

Penata Tk I
NIP: 196404231986111001