ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK DI

RUANG RAWAT INAP IRNA IIIB RSUD KOTA MATARAM

No. Register : 062448

Ruang : Irna IIIB
Tgl. MRS / Pkl. : 13/04/2019
Tgl. Pengkajian / Pkl. : 15/04/2019
Diagnosa Medis : PPOK

1. IDENTITAS.
a. BIODATA KLIEN.
 Nama : Tn.S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 64 tahun
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Sasak
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Penjahit
 Alamat : ampenan

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama : Tn.H
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Umur : 30 tahun
 Pekerjaan : wiraswasta
 Pendidikan : SMP
 Suku / Bangsa : Sasak
 Alamat : ampenan
 Hubungan dgn klien: anak

2. RIWAYAT KESEHATAN.
a. Keluhan Utama.
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit.
Pada tanggal 13/04/2019 pukul 15.30 pasien mengeluh batuk berdahak hingga
sesak nafas, lalu keluarga membawa Tn.S kepuskesmas ampenan kemudian dirujuk
ke RSUD Kota Mataram, di IGD Tn.R diberikan Tindakan Pasang Infus, Pemasangan
O2 NRM 10 lpm,Nebulizer,ECG,Cek Lab, CT Scan, Rontgen, dan diberikan terapi
Injeksi Fiocilas 1gr/8jam, Inj Resfar 6cc+Ns200cc/24jam, Inj Fartison 1vial/24jam,
inj Lansoprazole 1vial/24jam,Nebu Combiven 1resp/8jam,selanjutnya klien di
pindahkan keruang irna IIIB untuk perawatan lanjutan

2. Keluhan Saat Di Data.

Klien mengatakan merasa sesak dan batuk berdahak
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga.
Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
DM dan hipertensi

Genogram

v v
Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= garis keturunan

= tinggal serumah

= klien

= meniggal

3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.
Status emosi klien saat dikaji adalah stabil,klien tidak merasa sedih ataupun marah-
marah
b. Konsep Diri.
1. Body Image.
Klien mengatakan menerima keadaannya sekarang,namun hanya mengeluh tidak
bisa melakukan apapun dengan keadaannya sekaran
2. Self Ideal.
klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera melakukann aktivitas
sehari-hari seperti sebelum sakit
3. Self Eksteem.
klien mengatakan bahwa ia tidak merasa malu namun merasa dirinya hanya
menjadi beban keluarganya karena jika ingin melakukan aktivitas harus dibantu
 4. Role.
Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga
klien ingin sembuh dan bisa melakukan akivitasnya seperti biasa.
5. Identity.
klien mengatakan bahwa dirinya seorang suami dan seorang ayah dari keempat
anaknya dan sebagai seorang cucu dari ke lima cucunya,selama sakit klien tidak
bisa bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarganya
4. DATA SOSIAL.
a. Pendidikan.
` klien mengatakan klien hanya lulusan SD
b. Sumber Penghasilan.
Klien mengatakan sumber penghasilan untuk membiayai kehidupan sehari-hari adalah
dari bertani
c. Pola Komunikasi.
Klien mengatakan dalam kehidupan sehari-hari berkomunikasi dengan keluarga
menggunakan bahasa daerah (sasak)
d. Peran Sosial.
Klien dan keluarga Tn.R mengatakan bahwa Tn.R (klien) berperan sebagai kepala
rumah tangga yang bertanggung jawab untuk mencari nafkah untuk keluarganya dan
selalu menjaga hubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat disekitar
tempat tinggalnya.
5. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah seperti sebelumya (sholat) karena
ketika melakukan aktivitas klen merasa sesak,klien hanya mampu beristigfar di
tempat tidur tetapi klien selalu memohon kepada allah SWT agar diberikan
kesembuhan

POLA DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

ALKTIVITAS
1. Pola Nutrisi. keluarga klien mengatakan pada keluarga klien mengatakan saat dirumah
 Makan saat dirumah klien makan 3xsehari sakit klien makan 3xsehari tetapi hanya
dengan porsi banyak dan habis dan sedikit dan klien mengatakan klien minum
 Minum minum kurang lebih 8 gelas perhari kurang lebih 4 gelas sehari

2. Eliminasi Keluarga klien mengatakan saat d Keluarga klien mengatakan saat di RS

 BAB. rumah Tn.R BAB 1x/Hr BAK 6- BAB 1x2 hari dan BAK 3-4xsehari
 BAK. 8x/Hr

3. Aktivitas. Keluarga klien Tn.F mengatakan Keluarga klien mengatakan saat dirumah
sakit klien hanya berbaring dan duduk di
beraktifitas sebagaimana biasanya
atas tempat tidur
tidak ada hambatan

4. Istirahat / Tidur. Keluarga klien mengatakan saat Keluarga klien mengatakan saat dirumah
sakit tidurklien cukupyaitu 7-8 jam perhari
dirumah klien tidur 7-8 jam perhari

5. Personal Hygine. Keluarga klien mengatakan saat Keluarga klien mengatakan saat dirumah
sakit klien hanya dilap ditempat tidurnya
dirumah klien mandi 2-3xsehari

6. Ketergantungan Keluarga klien mengatakan saat Keluarga klien mengatakan setelah sakit
semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan
dirumah klien tidak memiliki
perawat seperti makan,minum,BAB,BAK
hambatan/ketergantungan dalam dibantu oleh keluarga
melakukan aktivitas semua
dilakukan oleh klien sendiri

6. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum. sedang

b. Kesadaran.CM
GCS : E:5 V:5 M:6
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan : 155
2. Berat Badan : 43 kg
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi: 120/80 mmhg
2. Nadi: 80x/mnt
3. Suhu: 35,2C
4. Respirasi : 25x/mnt
e. Kepala
1. Wajah:oval,tidak ada luka,warna sawo matang,simetris
2. Rambut:warna hitam,tidak mudah rontok,distribusi rambut banyak,tidak mudah
rontok
3. Kulit Kepala: kebersihan kulit kepala agak kotor,tidak ada lesi
4. Mata: konjungtiva tidak anemis,reflek mengedip,pupil merangsang cahaya
(mengecil)
5. Hidung: lubang hidung ada dua,simetris,tidak ada sputum
6. Telinga: kanan kiri simetris,tidak kotor,tidak ada nyeri tekan
7. Mulut : gigi lengkap,tidak ada lesi kebersihan mulut agak kotor
8. Lidah: kebersihan lidah agak kotor
9. Leher: tidak ada pembesaran venajugularis,trakea simetris ditengah,reflek menelan
bergerak keatas

b. Dada dan Thorak.

1. Inspeksi.
Kedalaman retraksi tidak ada
2. Palpasi.
Vokal tremitus paru kanan sama dengan paru kiri
3. Perkusi.
Sonor seluruh lapangan paru
4. Auskultasi.
 Terdapat suara nafas tambahan
c. Abdomen
1. Inspeksi.
Tidak ada benjolan,bentuk perut simetris,kebersihan kulit tidak kotor
2. Palpasi.
Tidak ada nyeri tekan
3. Auskultasi.
Tidak ada kembung
4. Perkusi.
Bising usus 2x/menit
d. Ekstremitas.
1. Atas.
Kekuatan otot kiri dan kanan 5
2. Bawah.
Kekuatan otot kiri dan kanan 5
e. Genetalia.
Tidak terkaji
7. DATA PENUNJANG.
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kimia Darah
Analisa gas darah
Kreatin Darah L 0.56 mg/dL 0.80 - 1.30
Kalium Darah L 3.4 mmol/L 3.5 - 5.1
PCO2 H 50.0 mmHg 35.0 - 7.450
PO2 142.0 mmHg 80.0 - 100.0
Kalium L 2.90 mmol/L 3.50 - 4.50
Ion kalsium L 0.300 mmol/L 1.150 - 1.350
PCO2T H 49.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2T H 202. mmHg 80.0 – 100.0
SO2(c) H 100.0 % 75.0 - 99.0

8. TERAPI.
 Nama Obat Cara Pemberian Dosis

Drip aminophylline Infus 1Amp dlm Ns500cc/12 jam

Drip resfar Injeksi 3cc dlm Ns 100cc/12jam

Fartison Injeksi 100mg/12jam

Nebu combivent Inhalasi 1resp/4jam

Nebu pulmicort Inhalasi 1resp/4jam

Drip moxifloxcam Injeksi 400mg/24jam

9. DATA SENJANG.
Data Subyektif
- klien mengatakan klien sesak dan batuk berdahak
Data Obyektif
-klien tampak sesak
- tampak produksi sputum berlebih
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 26x/mnt
SPO2: 90%

Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: PPOK Ketidakefektifan jalan
 Klien mengatakan sesak nafas
nafas sejak 5 tahun yang
lalu Kontraksi otot
DO:
 Klien tampak sesak
 Tampak menggunakan alat Resistensi pernafasan
bantu pernafasan nassal
kanul 02 4lpm
 RR:26x/mnt Frekuensi nafas
meningkat

Dyspneu

Ketidakefektifan
jalan nafas

DS: Peningkatan Produksi Bersihan Jalan nafas tidak

 Klien dan keluarga Tn.R sputum efektif
mengatakan Tn.R masih
batuk dan keluar dahak saat
batuk
Batuk berdahak
DO:
 Tampak Sputum berlebihan
 TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 100x/mnt Bersihan jalan nafas
RR: 26x/mnt tidak efektif
SPO2: 90%
 Suara Nafas : Stridor
 02 4 lpm nasal kanul
Ds: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan sesak antara sumplai dan
ketika melakukan kegiatan kebutuhan oksigen
sehari-hari
Do:
 Keadaan umum sedang Ekspansi paru
 N:100xmnt menurun
 RR:26x/mnt

Kompensasi tubuh
untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
dengan meningkatkan
frekuensi pernafasan
 Kontraksi otot
pernafasan
penggunaan energi
untuk pernafasan
meningkat

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen