LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWA

BULAN: ___________/_______
N a m a :
N I P :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

Jan Feb

1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
b) Keluarga
c) Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
c) sehat
Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
b) Melakukan masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
e) pelindung
Memantaufisik pada
perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
pasien untuk
(melakukan
2) Kelompok mencegah resiko cidera
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien)
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien
pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
c) warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
c) darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
d) persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
e) sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
 11)
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien nyeri pada setiap kondisi
1) Manajemen
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
(radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
b) kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosa Keperawatan
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
b) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
III
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
dib)bidang pelayanan
Dalam keperawatan
bentuk majalah ilmiahyang dipublikasikan
yang :
diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi
a) Dalamdi bidang
bentukpelayanan
buku keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan
yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan :
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang
B Penelitian di pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
bidang pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang yangditerbitkan
dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b) Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam buku
D Pembuatan penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
E.
1

b) 20 (dua puluh) tahun

c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
_________/_______
Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Dati II : Jakarta Pusat
Dati I : DKI Jakarta

Bulan
Jumlah Keterangan
Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

3 4 5

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0

0 0
0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0
0 0
0 0
MLAH 0

Jakarta, ……………………………………
(Jabatan Atasan Langsung pegawai yang
mengajukan)

(………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………
 N a m a :
N I P :
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3

1 2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
b) Keluarga
c) Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
c) sehat
Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
b) Melakukan masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
pasien untuk
(melakukan
2) Kelompok mencegah resiko cidera
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pasien)
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
3)
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien
pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
8) kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
c) darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
d) persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
e) sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien nyeri pada setiap kondisi
1) Manajemen
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post)
 6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
(radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
b) kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosa Keperawatan
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
b) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
di
b)bidang
Dalampelayanan keperawatan
bentuk majalah yang diakui
ilmiah yang dipublikasikan
oleh LIPI:
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi
a) Dalamdi bentuk
bidang buku
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di buku
bentuk bidang pelayanan
yang keperawatan
diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional :
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
 4
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang
B Penelitian di pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
bidang pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalam
ilmiah yang diakui bentuk:
oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku
keperawatan
b) Makalah yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuatbuku
D Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan
1 Membuatkeperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
 G.

3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait

Mengetahui,
Atasan Langsung

(___________________)
NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunk
Dati II : Jakarta Pusat
Dati I : DKI Jakarta

TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3
JUMLAH
TAN TRAMPIL

: RS Dr. Cipto Mangunkusumo

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

TANGGAL

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3
 Jumlah Keterangan

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0

0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0
Jakarta, ________________
Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________)
NIP. ……………………
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KRED
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPIL
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d ................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

NO SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL

1 2 3
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan
b) Keluarga Laporan
c) Kelompok Laporan
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan Pertindakan
c) sehat
Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan
 2)

b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan

b) Melakukan masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan
e) pelindung
Memantaufisik pada
perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Pertindakan
pasien untuk
(melakukan
2) Kelompok mencegah resiko cidera
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) Pertindakan
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan
d) Manajemen mual muntah Pertindakan
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Pertindakan
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien Pertindakan
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan
pasien
c) Memandikan pasien Pertindakan
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan
c) warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan
c) darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan Pertindakan
 9)

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Pertindakan
d) persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Pertindakan
e) sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Pertindakan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care) Pertindakan

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Pertindakan

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien nyeri pada setiap kondisi
1) Manajemen Pertindakan
2) Perawatan luka Pertindakan
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
(radio therapi) Pertindakan
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
Pertindakan
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Pertindakan
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai Pertindakan
b) kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal Pertindakan

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian Pertindakan
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
Per Pasien
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
Per Pasien

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
 B

2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Dokumen
perharian

C Pengabdian Pada Masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
dib)bidang pelayanan
Dalam keperawatan
bentuk majalah yang
ilmiah dipublikasikan
yang :
diakui oleh LIPI Naskah
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi
a) Dalamdi bidang
bentukpelayanan
buku keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku
b) Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan
yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan :
secara nasional Buku
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku
b) Dalam bentuk Makalah Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah
6 disebarluaskan
Menyampaikanmelalui
prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di Naskah
bidang
B Penelitian di pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
bidang pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti
Setiap Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti
Setiap Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Buku
b) Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat Naskah
dalam buku
D Pembuatan penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali
c) Peserta Kali
 B.

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a) Ketua Kali
b) Anggota Kali
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali
b) Anggota aktif Kali
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah
b) Sarjana (S1) Ijazah
c) Magister (S2) Ijazah
d) Doktor (S3) Ijazah
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun
2 Sebagai wakil ketua Tahun
3 Sebagai anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/jam
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan
JUMLAH

Lampiran usul/bahan yang dinilai:

1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Catatan Tim Penilai:

Catatan Pejabat Penilai:
L PENETAPAN ANGKA KREDIT
AWAT BIDANG KETERAMPILAN
............................... s/d .........................................

ETERANGAN PERORANGAN

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KREDIT KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 11

60 Semua Jenjang

15 Semua Jenjang 0 0
9 Semua Jenjang 0 0
6 Semua Jenjang 0 0
3 Semua Jenjang 0 0
2 Semua Jenjang 0 0
1 Semua Jenjang 0 0
0.5 Semua Jenjang 0 0

1.5 Semua Jenjang 0 0

0.18 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0
0.28 Mahir 0 0

0.15 Terampil 0 0
0.5 Terampil 0 0
0.24 Penyelia 0 0
0 0
0.17 Penyelia 0 0
0.16 Penyelia 0 0

0.10 Mahir 0 0
0.15 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0
0.17 Terampil 0 0
0.15 Terampil 0 0
0 0
0.11 Terampil 0 0

0.75 Terampil 0 0
0.50 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0

0.02 Terampil 0 0
0.18 Mahir 0 0
0.15 Mahir 0 0
0.13 Mahir 0 0

0.08 Terampil 0 0
0.08 Terampil 0 0
0.06 Mahir 0 0
0.06 Mahir 0 0

0.13 Terampil 0 0
0.20 Penyelia 0 0
0.20 Penyelia 0 0
0.12 Penyelia 0 0
0.15 Terampil 0 0
0.50 0 0

0.50 Terampil 0 0
0.02 Terampil 0 0

0.04 Terampil 0 0
0.10 Terampil 0 0
0.10 Terampil 0 0
0.02 Terampil 0 0

0.18 Terampil 0 0
0.17 Terampil 0 0
0.43 Penyelia 0 0

0.10 Penyelia 0 0
0.15 Penyelia 0 0
0.60 Mahir 0 0

0.01 Terampil 0 0
0.03 Mahir 0 0
0.05 Penyelia 0 0
0.35 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
0.10 Penyelia 0 0
0.15 Penyelia 0 0

0.05 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0
0.11 Penyelia 0 0
0.10 Mahir 0 0

0.05 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0

0 0
0.18 Penyelia 0 0
0.24 Mahir 0 0
0.50 Penyelia 0 0
0.18 Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
0.08
Penyelia 0 0
0.16
Penyelia 0 0
0.18
Mahir 0 0
0.35
0.36 Mahir 0 0

0.24 Mahir 0 0
0.23 Mahir 0 0

0.24 Penyelia 0 0
0.24 Penyelia 0 0

0.10 Mahir 0 0
0.25 Mahir 0 0
0 0
0.05 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
0.10 Terampil 0 0
0.24 Mahir 0 0
0.07 Penyelia 0 0
0.24 Penyelia 0 0

0.11 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
0.1 Terampil 0 0
0.08 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
0.05 Terampil 0 0
0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0

05 Semua jenjang 0 0
0 0
025 Semua jenjang 0 0
025 Semua jenjang 0 0
0,025 Semua jenjang 0 0

125 Semua jenjang 0 0

6 Semua jenjang 0 0

8 Semua jenjang 0 0
4 Semua jenjang 0 0

8 Semua jenjang 0 0
4 Semua jenjang 0 0

7 Semua jenjang 0 0
35 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang
25 Semua jenjang 0 0

Semua jenjang 0 0
125
Semua jenjang 0 0
6

7 Semua jenjang 0 0
35 Semua jenjang 0 0

3 Semua jenjang 0 0
15 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang 0 0

2 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang 0 0

0 0
5 Semua jenjang

0.50 Semua jenjang 0 0

3 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang 0 0
1 Semua jenjang 0 0
 0 0
15 Semua jenjang 0 0
1 Semua jenjang 0 0

1 Semua jenjang 0 0
075 Semua jenjang 0 0
0 0
1 Semua jenjang 0 0
075 Semua jenjang 0 0

3 Semua jenjang 0 0
2 Semua jenjang 0 0
1 Semua jenjang 0 0

4 Semua jenjang 0 0
5 Semua jenjang 0 0
10 Semua jenjang 0 0
15 Semua jenjang 0 0
0 0
1 Semua jenjang 0 0
075 Semua jenjang 0 0
05 Semua jenjang 0 0

0.15 Semua jenjang 0 0

025 Semua jenjang 0 0

05 Semua jenjang 0 0
0 0 0 0 0 0

Jakarta, ………………
Pejabat Pengusul

Cori Tri Suryani, SKp, M. Kes

NIP. 197001091998032001

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai
………………………………….
NIP :

Jakarta, ………………
Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :