Nama : ...................................
NIP : --
Pangkat/Gol : --
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ...................................
Alamat : ...................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...................................
Nip :--
Pangkat/Gol :--
Jabatan : Guru
NUPTK : ...................................
NRG : ...................................
Unit Kerja : ...................................
Alamat : ...................................
Guru tersebut diatas benar-benar aktif melaksanakan tugas kegiatan belajar mengajar secara terus
menerus sampai surat ini dikeluarkan.
...................................
NIP.--
Nama : ...................................
NIP : --
Pangkat/Gol : --
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ...................................
Alamat : ...................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...................................
Nip :--
Pangkat/Gol :--
Jabatan : Guru
NUPTK : ...................................
NRG : ...................................
Unit Kerja : ...................................
Alamat : ...................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................................... ...................................
NIP.-- NIP.--