Contoh Program Kerja

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu mata rantai sarana pelayanan kesehatan
masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dimana rumah sakit
diharapkan dapat berperan optimal dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Peran tersebut dewasa ini semakin menonjol
mengingat timbulnya perubahan-perubahan dalam kehidupan sosial
kemasyarakatan maupun kebijakan-kebijakan pemerintah.
Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009, rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat. Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang
memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit
tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit,
atau kekhususan lainnya. RS Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
merupakan rumah sakit yang memberikan kekhususan pelayanan ibu dan
anak untuk masyarakat Kota Bandung dan sekitarnya.
Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, maka rumah sakit
harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan
medik baik melalui akreditasi, sertiﬁkasi, ataupun proses peningkatan mutu
lainnya. Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu
institusi yang sangat kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang
baik. Dengan mengikuti standar akreditasi rumah sakit di Indonesia maka
diharapkan rumah sakit akan dapat memberikan sebuah pelayanan yang
baik, pelayanan yang baik ini tidak akan terwujud apabila rumah sakit tidak
memperhatikan fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung
dan petugas (keselamatan dan kesehatan kerja). Upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
ditemui sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna. Mutu pelayanan kesehatan di RS Khusus Ibu dan Anak Kota
Bandung perlu didukung oleh sumber daya yang dimiliki meliputi sumber
PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 1

daya manusia, sarana, prasarana, peralatan medis, dan anggaran rumah
sakit yang memadai.
Instalasi rawat inap adalah unit pelayanan yang dipimpin oleh seorang
kepala instalasi, berada di bawah pembinaan Kepala Seksi Pelayanan dan
Penunjang Medik, serta bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
melalui Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik.
Pelayanan di instalasi rawat inap meliputi:
1. Perawatan ibu: merawat ibu nifas normal dan tindakan, baik tindakan
pervaginam ataupun abdominam, wanita dengan kasus ginekologi, ibu
dengan kehamilan bermasalah, ibu dengan masa nifas;
2. Perawatan gabung ibu dan bayi normal;
3. Perawatan anak: merawat bayi dengan ikterus, gizi buruk, bayi dan anak
dengan penyakit infeksi, status asmatikus, bayi/anak yang dirawat
dengan kejang dan penyakit non bedah lain sesuai dengan fasilitas yang
tersedia;
4. Perawatan bayi baru lahir: merawat BBLR, ikterus, bayi dengan masalah
minum/muntah, bayi yang lahir dengan infeksi intrauterin, bayi yang
lahir dengan tindakan ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, seksio sesarea
dan bayi dengan persalinan sungsang yang bermasalah/sulit.
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut
perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
kesehatan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan rumah
sakit secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan eﬁsien.
Selain itu, pelayanan kesehatan merupakan ranah yang tidak terlepas dari
pengaruh globalisasi. Globalisasi telah merubah cara hidup orang banyak
dalam menentukan pilihan yang nantinya akan mengakibatkan persaingan.
Hal ini membuat banyak organisasi termasuk pelayanan kesehatan terus-
menerus melakukan peningkatan dalam kualitas dan melakukan inovasi
dalam pelayanan. Untuk itu diperlukan program yang sistematis untuk
mencapai target yang diharapkan. Program kerja merupakan bagian dari
pengelolaan rawat inap secara keseluruhan. Semua petugas rawat inap harus
memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional. Petugas rawat inap
mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan tugas sesuai standar
prosedur operasional serta mengontrol bahan atau alat secara baik. Untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas profesional tersebut maka perlu
disusun program sebagai acuan pelaksanaan kegiatan di instalasi rawat inap.

B. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
a. Terselenggaranya pelayanan rumah sakit secara optimal sesuai
dengan visi dan misi rumah sakit;
b. Meningkatkan mutu pelayanan instalasi rawat inap.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya pelayanan yang bermutu di instalasi rawat inap;
b. Tersedianya sumber daya manusia yang profesional dan
berkualitas;
c. Tersedianya sarana, prasarana, dan peralatan medis yang memadai;
d. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan sehat untuk pasien,
pengunjung dan staf rumah sakit;
e. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit.

BAB II
KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok instalasi rawat inap adalah adalah merencanakan,

menyusun, mengusulkan, mengevaluasi dan melaporkan seluruh kegiatan
pelayanan di ruang perawatan.
Rincian kegiatan pelayanan di Instalasi Rawat Inap:
1. Penetapan indikator mutu rawat inap;
2. Perencanaan kebutuhan sarana prasarana;
3. Perencanaan kebutuhan ketenagaan;
4. Pencapaian mutu standar pelayanan minimal (SPM);
5. Pencapaian terhadap indikator mutu rawat inap;
6. Pengembangan SDM;
7. Pelaksanaan orientasi tenaga baru;
8. Program keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit.
B. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Mengadakan sosialisasi Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Unit Kerja dari Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien RSKIA Kota Bandung.
Untuk seluruh karyawan tetap RSKIA diwajibkan mengikuti sosialisasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Unit Kerja minimal
1 tahun sekali. Sosialisasi dilakukan dalam kegiatan rapat bulanan
instalasi dan dalam bentuk in house training.
2. Melakukan pengukuran mutu unit melalui Standar Pelayanan

Minimal dan penetapan Indikator Mutu Unit melalui penetapan,
pengumpulan, pelaporan, evaluasi, dan analisa data indikator unit
dan SPM.

1) INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RAWAT INAP
NO INDIKATOR STANDAR NUMERATOR DENOMINATOR
1 Ketersediaan Jenis-jenis pelayanan Semua jenis pelayanan
pelayanan rawat dokter spesialis di rawat oleh dokter spesialis
inap inap yang tersedia di yang seharusnya ada
a. Anak 100% rumah sakit sesuai kelas rumah
sakit
b. Kandungan 100%
2 Pemberi pelayanan Jumlah tenaga dokter Jumlah seluruh tenaga

di rawat inap dan perawat yang dokter dan perawat yang
memberi pelayanan di bertugas di rawat inap
a. Dokter 100%
ruang rawat inap yang
sesuai dengan
b. Perawat minimal
ketentuan
D3
3 Tempat tidur 100% Jumlah tempat tidur di Jumlah tempat tidur di
dengan pengaman ruang rawat inap yang ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman mempunyai pengaman
4 Kamar mandi 100% Jumlah kamar mandi di Jumlah seluruh kamar

dengan pengaman ruang rawat inap yang mandi yang ada di
pegangan tangan mempunyai pengaman ruang rawat inap yang
ada di rumah sakit
5 Dokter 100% Jumlah pasien dalam Jumlah seluruh pasien
penanggungjawab satu bulan yang rawat inap dalam satu
pasien rawat inap mempunyai dokter bulan
sebagai penanggung
jawab
6 Jam visite dokter 100% Jumlah visite dokter Jumlah pelaksanaan
spesialis (08-00 s.d spesialis antara jam visite dokter spesialis
14.00) 08.00 sampai dengan yang disurvei
14.00 yang disurvei
7 Kejadian infeksi ≤1,5% Jumlah pasien yang Jumlah seluruh pasien
pasca operasi mengalami infeksi pasca yang dioperasi dalam
operasi dalam satu satu bulan
bulan
8 Kejadian infeksi ≤9% Jumlah pasien rawat Jumlah pasien rawat
nosokomial inap yang terkena inap dalam satu bulan
infeksi nosokomial
dalam satu bulan
9 Tidak adanya 100% Jumlah pasien dirawat Jumlah pasien dirawat
kejadian pasien dalam bulan tersebut dalam bulan tersebut
jatuh yang berakibat dikurangi jumlah pasien
kecacatan/kematian yang jatuh
10 Pasien rawat inap 100% Jumlah semua pasien Jumlah seluruh pasien
tuberculosis yang rawat inap tuberculosis rawat inap tuberculosis
ditangani dengan yang ditangani dengan yang ditangani di rumah
strategi DOTS strategi DOTS sakit dalam waktu tiga
bulan
11 Pencatatan dan 60% Jumlah pasien Jumlah seluruh
pelaporan TB di RS tuberkulosis yang tuberkulosis
dicatat dan dilaporkan
lengkap dan tepat waktu
12 Kejadian pulang ≤5% Jumlah pasien pulang Jumlah seluruh pasien
sebelum sebelum dinyatakan yang dirawat dalam satu
dinyatakan sembuh sembuh dalam satu bulan
bulan
13 Kematian pasien > ≤2.5/100 Jumlah kejadian Jumlah seluruh pasien
48 jam 0 kematian pasien rawat rawat inap dalam satu
inap >48 jam dalam bulan
satu bulan
14 Kepuasan ≥90% Jumlah kumulatif hasil Jumlah total pasien
pelanggan penilaian kepuasan dari yang disurvei (n minimal
pasien yang disurvei 50)
(dalam persen)

2). INDIKATOR MUTU UNIT 2018
NO INDIKATOR STANDAR NUMERATOR DENOMINATOR
1 Ketepatan 100% Jumlah proses yang Jumlah proses yang
identifikasi pasien diamati yang diamati dalam bulan
melakukan identifikasi yang sama
pasien dengan benar
dalam satu bulan
2 Jumlah pasien tanpa 0% Jumlah pasien tanpa Jumlah seluruh pasien
gelang identitas gelang identitas yang dirawat
3 Kelengkapan 100% Jumlah status rekam Jumlah seluruh status
formulir asesmen medik pasien rawat rekam medik pasien
awal rawat inap inap yang dilakukan rawat inap yang
sampling yang dilakukan sampling
memiliki kelengkapan
asesmen awal rawat
inap
4 Tidak ada kejadian 100% Jumlah seluruh Seluruh pasien rawat
kesalahan pemberian pasien instalasi rawat inap yang dirawat
obat di ruang rawat inap yang mengalami pada bulan tersebut
inap kesalahan pemberian
obat
5 Visite dokter 100% Jumlah visite dokter Jumlah dokter
spesialis pada hari spesialis pada hari spesialis yang
kerja kerja dijadwalkan visite
pada hari kerja
6 Kelengkapan resume 100% Jumlah resume pasien Jumlah pasien rawat
pulang pasien rawat pulang yang terisi inap yang pulang dan
inap dalam waktu lengkap disurvei dalam 1 bulan
1x24 jam
7 Pengembalian rekam 80% Jumlah status rekam Jumlah seluruh
medik lengkap dalam medis yang terisi berkas rekam medis
waktu ≤24 jam lengkap yang pasien pulang rawat
setelah pasien dikembalikan dalam inap
pulang waktu ≤24 jam setelah
pasien pulang
3) INDIKATOR SNARS 2018

TARGET
NO INDIKATOR NUMERATOR DENOMINATOR
2018
1 Kepatuhan 100% Jumlah proses yang Jumlah proses
identifikasi pasien telah dilakukan pelayanan yang di
identifikasi secara observasi
benar
2 Kepatuhan jam 80% Jumlah visite dokter Jumlah visite dokter
visite dokter spesialis sebelum jam spesialis pada hari
spesialis 14:00 pada hari berjalan
berjalan
3 Waktu lapor hasil 100% Jumlah pemeriksaan Jumlah seluruh
nilai kritis laboratorium kritis pemeriksaan
laboratorium yang dilaporkan ke laboratorium kritis
DPJP <30 menit
4 Kepatuhan upaya 100% Jumlah kasus yang Jumlah kasus semua
pencegahan risiko mendapatkan ketiga pasien yang berisiko
cedera akibat upaya pencegahan jatuh
pasien jatuh pada pasien jatuh
pasien rawat inap

Untuk tahun 2018 Ruang Perinatologi dipilih menjadi area prioritas
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
4) INDIKATOR AREA PRIORITAS 2018
a) Indikator Area Klinis

NO AREA KODE JENIS INDIKATOR STANDAR
1 Assesmen pasien IAK 1 Kelengkapan asesmen awal 100%
neonatus
2 Pelayanan IAK 2 Ketepatan waktu pelaporan 100%
laboratorium patologi nilai kritis laboratorium
klinik pasien neonatus
3 Pelayanan radiologi IAK 3 Angka kesalahan 0%
dan diagnostic penyerahan hasil radiologi
imaging pasien neonatus
4 Prosedur bedah IAK 4 Kehadiran petugas 100%
perinatologi dalam proses
time-out pre operasi sectio
caesaria
5 Penggunaan IAK 5 Penulisan resep di ruang 100%

antibiotik dan obat perinatologi sesuai
lainnya formularium
6 Kesalahan medis IAK 6 Kejadian kesalahan 0%

(medication error) dan pemberian obat pada
kejadian nyaris pasien neonatus
cedera (KNC)
7 Penggunaan darah IAK 8 Kejadian reaksi transfusi < 0.01

dan produk darah pada pasien neonatus
8 Ketersediaan, isi dan IAK 9 Kelengkapan pengisian 100%
penggunaan catatan rekam medik pasien
medik neonatus 24 jam setelah
selesai pelayanan
9 Pencegahan dan IAK 10 Kejadian infeksi luka infus ≤1,5‰

kontrol infeksi, (flebitis) pasien neonatus
surveilans dan
pelaporan
b) Indikator Area Manajemen

1 Pengadaan rutin IAM 1 Ketersediaan obat 100%
peralatan kesehatan emergensi di ruang
dan obat untuk perinatologi
memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang IAM 2 Ketepatan waktu pelaporan 100%
diwajibkan oleh SIRS VI (RL 3.5)
peraturan
perundang-
undangan
3 Manajemen risiko IAM 3 Kejadian pasien neonatus <5%
pulang sebelum dinyatakan
sembuh
4 Manajemen IAM 4 Staf perinatologi yang 75%
penggunaan sumber mendapatkan pelatihan
daya resusitasi neonatus
5 Harapan dan IAM 5 Tingkat kepuasan pasien di 80%
kepuasan pasien dan ruang perinatologi
keluarga
6 Harapan dan IAM 6 Tingkat kepuasan 80%
kepuasan staf karyawan

7 Demografi pasien IAM 7 Laporan 10 penyakit Ada
dan diagnosis klinik terbanyak di ruangan
perinatologi
8 Manajemen IAM 8 Cost recovery rate ≥60%
keuangan
9 Pencegahan dan IAM 9 Ketepatan maintenance alat 100%
pengendalian dari kesehatan di perinatologi
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf
c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1 Ketepatan IAS 1 Kepatuhan identifikasi 100%
identifikasi pasien pasien dengan benar
2 Peningkatan IAS 2 Kepatuhan bidan dan 100%
komunikasi yang perawat dalam
efektif melaksanakan komunikasi
efektif dengan SBAR dan
CABAK
3 Peningkatan IAS 3 % high alert medication 0%
keamanan obat yang yang ditemukan tanpa label
perlu diwaspadai high alert
4 Kepastian tepat IAS 4.1 Tidak adanya kejadian 100%

lokasi, tepat operasi salah sisi
prosedur, tepat
IAS 4.2 Tidak adanya kejadian 100%
pasien operasi
operasi salah orang
5 Pengurangan risiko IAS 5 Angka kepatuhan cuci 85%
infeksi terkait tangan
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko IAS 6 Kepatuhan upaya 100%
pasien jatuh pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
d) Indikator Program Nasional

JENIS
NO STANDAR NUMERATOR DENOMINATOR
INDIKATOR
1 ASI eksklusif 80% Jumlah bayi usia 0 - Jumlah bayi usia 0 - 2
2 tahun yang diberi tahun yang dirawat di
asi eksklusif di IRNA IRNA Ibu dan Anak
Ibu dan Anak
2 Persentase ibu 100% Jumlah pasien yang Jumlah seluruh
melahirkan secara melahirkan secara pasien yang
pervaginam yang pervaginam yang melahirkan secara
melakukan Inisiasi dilakukan IMD pada pervaginam pada
Menyusui Dini (IMD) bulan tersebut bulan tersebut
dikurangi pasien
dengan diagnosa yang
termasuk kriteria
eksklusi*

Setiap indikator mempunyai profil masing-masing, dengan bentuk profil
sebagai berikut:
1) INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RAWAT INAP

NO INDIKATOR
1 Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis
Tujuan yang komputen di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah
sakit
Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
Definisi
inap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit
Operasional
sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan
Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang

Numerator
tersedia di rumah sakit
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang

Denominator
seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No

Standar
340/2010
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpulan data
2 Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi
Enam bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Enam bulan
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
Numerator pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas
Denominator
di rawat inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
3 Judul Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasangkan pada tempat

Operasional tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada
Denominator
di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap

Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
4 Judul Kamar mandi dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar
Definisi
mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam
Operasional
kamar mandi
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
Numerator
pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
Denominator
yang ada di rumah sakit
Sumber data Catatan instalasi rawat inap
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
5 Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
Tujuan
menjamin kesinambungan pelayanan
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Definisi
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
Operasional
kebutuhan pasien
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
Numerator
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
6 Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
Tujuan
waktu pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
Definisi setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
Operasional setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap tiga bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
Numerator
dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite medik/Panitia mutu
pengumpulan data

7 Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Tujuan
operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
Definisi
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
Operasional
(kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (dolor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab
Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
pengumpulan data
8 Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah
Tujuan
sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
Definisi
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
Operasional
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 9%
Penanggung jawab
Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
pengumpulan data
9 Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
Tujuan
pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Definisi
di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar
Operasional
mandi,dsb
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
Numerator
jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala instalasi rawat inap
pengumpulan data

10 Judul Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien

Tujuan
tuberculosis dengan strategi DOTS
Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS

adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
Definisi harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
Operasional pengobatan harus menggunakan paduan anti tuberculosis
yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis
nasional, dan semua pasien tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberculosis nasional
Frekuensi
Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
Numerator
ditangani dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
Denominator
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
11 Judul Pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, Keselamatan
Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberculosis dalam
Tujuan
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi
Tidak ada
Operasional
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
Numerator
lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh tuberculosis
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpulan data
12 Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
Tujuan
pelayanan rumah sakit
Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan
Definisi
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
Operasional
pulang oleh dokter
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Standar ≤ 5%
Penanggung jawab
Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpulan data

13 Judul Kematian pasien >48 jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

Tujuan
yang aman dan efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Definisi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
Operasional
rumah sakit
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Satu bulan
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 jam
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 24/1000 (internasional) atau ≤ 25/1000 (Indonesia)

Penanggung jawab
pengumpulan data
14 Judul Kepuasan pelanggan rawat inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

Tujuan
pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Definisi
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter,
Operasional
perawat dan kondisi ruangan
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

Numerator
yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data survei
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab
pengumpulan data

2) INDIKATOR MUTU RAWAT INAP
No Kode IMU.IRNA.01
1 Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2 Tipe Indikator □ Struktur
□ Proses
□ Outcome
□ Proses & Outcome
3 Dimensi mutu Keselamatan
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
5 Definisi operasional Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang
dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua
identifikator yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
pemberian obat-obatan (per oral, intravena, intramuscular,
atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain
untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan
atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang
bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di
atas.
6 Alasan Proses identifikasi pasien adalah suatu hal yang wajib
sebelum melakukan suatu prosedur kepada pasien. Jika
tidak dilakukan, kemungkinan terjadinya insiden
keselamatan pasien sangatlah besar
7 Frekuensi pengumpulan □ Harian
data
□ Mingguan
□ Bulanan
□ Lainnya ……………
8 Metodologi pengumpulan □ Sensus Harian
Data
□ Retrospective
9 Periode analisis Tiga Bulan

10 Target sampel Dari populasi pasien rawat inap 800 pasien perbulan
dengan taraf kesalahan 5 % maka sampel yang akan
diambil adalah 243 (berdasarkan penentuan jumlah
sampel menurut Issac dan Michael). Jumlah sampel
diambil berdasarkan jenis ruangan (ruang anak, ruang
perinatologi dan ruang perawatan ibu) dengan teknik
stratified random sampling
11 Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi
pasien dengan benar dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
13 Kriteria Inklusi -
14 Kriteria Eksklusi -
15 Sumber data Observasi
16 Standar 100%
17 Area Monitoring IRNA
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi IRNA
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.02
1 Judul Indikator Jumlah pasien tanpa gelang identitas
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Keselamatan Pasien
4 Tujuan Tergambarnya disiplin petugas dalam pemasangan gelang
identitas

5 Definisi operasional Setiap pasien harus dipasangkan gelang identitas, gelang
identitas meliputi :
Gelang merah muda : untuk pasien perempuan
Gelang biru muda : untuk pasien laki-laki
Gelang merah : untuk pasien alergi
Gelang kuning : untuk pasien resiko jatuh
Pada gelang identitas tercantum dua identitas pasien yaitu
nama dan tanggal lahir.
Gelang identitas ini dipasang di IGD, VK atau Rawat Inap
oleh tenaga keperawatan.
6 Alasan Gelang identitas adalah penting untuk proses identifikasi
pasien. Sehingga tidak ada alasan lupa ataupun malas dari
petugas untuk memasang gelang identitas
7 Frekuensi pengumpulan □ Harian
data
□ Mingguan
□ Bulanan
8 Metodologi □ Sensus Harian
pengumpulan Data
□ Retrospective
9 Periode analisis Tiga bulan

10 Target sampel Total sampling
11 Numerator Jumlah pasien tanpa gelang identitas
12 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat
15 Sumber data Laporan bulanan dari Kepala Instalasi serta laporan
Insiden Keselamatan Pasien
16 Standar 0%
17 Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
No Kode IMU.RANAP.03
1 Judul Indikator Kesalahan penulisan di Surat Keterangan Lahir
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan tenaga
medis dalam proses administrasi tindakan
persalinan
5 Definisi operasional Surat keterangan lahir adalah suatu surat yang
berisikan nama bayi, nama orangtua, waktu
kelahiran, jenis kelamin, berat badan dan panjang
badan bayi saat dilahirkan
6 Alasan Kejadian kesalahan penulisan surat keterangan lahir
cukup tinggi di tahun 2017. Sehingga diperlukan
pemantauan dengan ketat angka kejadian ini agar
dapat dicari penyebabnya
7 Frekuensi □ Harian
pengumpulan data □ Mingguan
□ Bulanan
pengumpulan Data □ Retrospective

10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah seluruh pasien yang menerima penulisan
surat keterangan lahir dikurangi jumlah pasien
dengan kesalahan penulisan surat keterangan lahir
pada saat proses persalinan dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah pasien yang bersalin dalam waktu satu
bulan
15 Sumber data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
16 Standar 0%
17 Area Monitoring VK, IRJ, IRNA Ibu
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis dan JKN
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.04
1 Judul Indikator Kelengkapan Formulir Asesmen Awal Medis Rawat
Inap ≤24 jam
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga
medis dalam melakukan pengkajian/asesmen pada
saat pasien masuk Rumah Sakit
5 Definisi operasional Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal
dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien. Asesmen awal rawat inap
harus tertuang dalam rekam medis dalam 24 jam
pertama saat pasien dirawat di rumah sakit.
Asesmen awal medis adalah proses yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien
sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk
hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi)
untuk mengidentifikasi dan merencanakan
kebutuhan pelayanan pasien yang dilakukan dalam
24 jam pertama saat pasien dirawat di rumah sakit.
6 Alasan Asesmen awal medis sangat penting dan wajib untuk
dilakukan pada semua pasien baru yang dirawat di
Rumah Sakit. Untuk mencegah terjadinya insiden
akibat dari luputnya informasi penting dari pasien
yang berhubungan dengan kesehatannya.
□ Bulanan
9 Periode analisis 3 bulan
diambil berdasarkan jenis ruangan (ruang anak,
ruang perinatologi dan ruang perawatan ibu) dengan
teknik stratified random sampling.

11 Numerator Jumlah status rekam medik pasien rawat inap yang
dilakukan sampling yang memiliki kelengkapan
asesmen awal medis rawat inap
12 Denominator Jumlah seluruh status rekam medik pasien rawat
inap yang dilakukan sampling
13 Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang dirawat di RSKIA
Kota Bandung
15 Sumber data Rekam Medik Pasien
16 Standar 100%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.05
1 Judul Indikator Kelengkapan Formulir Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan Rawat Inap ≤ 24 jam
□ Proses
□ Outcome
perawat/bidan dalam melakukan pengkajian /
asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit
pertama saat pasien dirawat di Rumah Sakit.
Asesmen awal keperawatan adalah proses yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi
dan data, termasuk hasil laboratorim dan “imaging
diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan pasien yang
dilakukan dalam 24 jam pertama saat pasien dirawat
di Rumah Sakit.
6 Alasan Asesmen awal keperawatan/kebidanan sangat
penting dan wajib untuk dilakukan pada semua
pasien baru yang dirawat di Rumah Sakit.Untuk
mencegah terjadinya insiden akibat dari luputnya
informasi penting dari pasien yang berhubungan
dengan kesehatannya.
□ Bulanan
teknik stratified random sampling.

asesmen awal keperawatan/kebidanan rawat inap
Kota Bandung
16 Standar 100%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.06
1 Judul Indikator Kelengkapan Formulir Asesmen Awal Gizi Rawat
Inap ≤ 24 jam
□ Proses
□ Outcome
perawat/bidan dalam melakukan pengkajian/
asesmen awal gizi pada saat pasien masuk rumah
sakit.
pertama saat pasien dirawat di rumah sakit.
Asesmen awal gizi adalah tahapan pelayanan gizi
rawat inap di RS Khusus Ibu dan Anak Kota
Bandung, diawali dengan skrining/penapisan oleh
perawat ruangan dan penetapan diet awal oleh
dokter.
6 Alasan Asesmen awal pasien rawat inap sangat penting dan
wajib untuk dilakukan pada semua pasien baru yang
dirawat di Rumah Sakit.Untuk mencegah terjadinya
insiden akibat dari luputnya informasi penting dari
pasien yang berhubungan dengan kesehatannya.
□ Bulanan
teknik stratified random sampling
asesmen awal gizi rawat inap

Kota Bandung
16 Standar 100%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.07
1 Judul Indikator Kelengkapan Formulir Discharge Planning Rawat
Inap ≤ 24 jam
□ Proses
□ Outcome
perawat/bidan dalam melakukan pengisian
discharge planning pada saat pasien masuk rumah
sakit
5 Definisi operasional Discharge planning/rencana pemulangan pasien
adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan,
persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas
kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan
perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah
pemulangan. Perencanaan proses pemulangan
membutuhkan perencanaan yang matang maka
perencanaan untuk pemulangan pasien dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap (≤24 jam setelah pasien masuk rawat inap).
6 Alasan Discharge planning adalah bagian dari asesmen awal
pasien rawat inap yang sangat penting dan wajib
untuk dilakukan pada semua pasien baru yang
dirawat di rumah sakit.Untuk mencegah terjadinya
insiden akibat dari luputnya informasi penting dari
pasien yang berhubungan dengan kesehatannya.
□ Bulanan
teknik stratified random sampling
discharge planning
Kota Bandung

16 Standar 100%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.08
1 Judul Indikator Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat di
ruang rawat inap
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya insiden keselamatan pasien (IKP) pada
kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap,
sehingga dapat dilakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta tercapainya medikasi
yang aman bagi pasien
5 Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi salah dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan
dosis, salah orang, salah rute pemberian dan salah
waktu pemberian.
6 Alasan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus
dilakukan oleh teanga kesehatan, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi rawat inap yang
mengalami kesalahan pemberian obat
12 Denominator Seluruh pasien rawat inap yang dirawat pada bulan
tersebut
15 Sumber data Laporan Insiden
16 Standar 0%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.09
1 Judul Indikator Visite Dokter Spesialis Pada Hari Kerja
□ Proses
□ Outcome

3 Dimensi mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
5 Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
6 Alasan Visite dokter spesialis dapat menjamin
kesinambungan pelayanan di ruang rawat inap.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari kerja
12 Denominator Jumlah dokter spesialis yang dijadwalkan visite pada
hari kerja
15 Sumber data Sensus harian
16 Standar 100%

Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.10
1 Judul Indikator Kelengkapan resume pulang pasien rawat inap
dalam waktu 1x24 jam
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu kesinambungan pelayanan dan keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab DPJP dalam
kelengkapan resume pulang pasien rawat inap
5 Definisi operasional Resume pulang pasien rawat inap adalah laporan
klinis dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pada akhir perawatan di rumah sakit atau pelayanan
medis. Resume pasien pulang memuat keluhan
utama, temuan diagnosis, terapi, perkembangan
pasien dan rekomendasi saat pasien pulang.
6 Alasan Resume pasien pulang merupakan dokumen penting
untuk kontinuitas pelayanan medik antar penyedia
pelayanan kesehatan dan memiliki nilai ekonomis
sebagai sarana utama penagihan kepada BPJS
Kesehatan dan penanggung biaya lainnya
□ Bulanan

10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah resume pasien pulang yang terisi lengkap
12 Denominator Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei
dalam 1 bulan
16 Standar 100%
Pengumpul Data
No Kode IMU.IRNA.11
1 Judul Indikator Pengembalian rekam medik lengkap dalam waktu
≤24 jam setelah pasien pulang
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab professional pemberi
asuhan (PPA) dan petugas rawat inap dalam
kelengkapan dan pengembalian rekam medis dalam
waktu ≤24 jam setelah pasien pulang
5 Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh professional pemberi
asuhan (PPA) dalam waktu ≤24 jam setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
Rekam medik yang lengkap dikembalikan ke
instalasi rekam medik dalam waktu ≤24 jam setelah
pasien pulang
6 Alasan Rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan
kesehatan harus terus meningkatkan mutu dari
pelayanan kesehatannya salah satunya dapat dilihat
dari mutu rekam medis. Mutu rekam medis yang
baik dapat dilihat dari kelengkapan pengisian berkas
rekam medis.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah status rekam medis yang terisi lengkap yang
dikembalikan dalam waktu ≤24 jam setelah pasien
pulang
12 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien pulang
rawat inap
16 Standar 80%

18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul Data
19 Publikasi Data Laporan triwulan dipublikasikan dalam rapat
koordinasi
3) INDIKATOR AREA PRIORITAS 2018

a) Indikator Area Klinis
No Kode IAK.1
1 Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Neonatus
□ Proses
□ Outcome
medis dalam melakukan pengkajian/asesmen pada
saat pasien masuk rumah sakit
5 Definisi operasional Asesmen awal neonatus adalah proses yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari
data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi
dan data, termasuk hasil laboratorium dan “imaging
diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan pasien yang
dilakukan dalam 24 jam pertama saat pasien lahir
di rumah sakit. Asesmen awal neonatus meliputi
asesmen awal medis dan asesmen awal
keperawatan.
6 Alasan Asesmen awal neonatus sangat penting dan wajib
untuk dilakukan pada semua bayi yang baru lahir di
Rumah Sakit. Untuk mencegah terjadinya insiden
akibat dari luputnya informasi penting dari pasien
yang berhubungan dengan kesehatannya.
□ Bulanan
Dilakukan setiap hari dengan mengambil sampel
status rekam medik pasien rawat inap
10 Target sampel
asesmen awal neonatus
12 Denominator Jumlah seluruh status rekam medik pasien
neonatus yang dilakukan sampling
13 Kriteria Inklusi Seluruh pasien neonatus yang lahir di RSKIA Kota
Bandung dan dirawat di ruang perinatologi RSKIA
Kota Bandung
16 Standar 100%
17 Area Monitoring IRNA Perinatologi

Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAK. 2
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Pelaporan Nilai Kritis
Laboratorium Pasien Neonatus
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tidak adanya keterlambatan penanganan pada
pasien neonatus dengan hasil nilai kritis
5 Definisi operasional Nilai kritis adalah suatu hasil pemeriksaan
laboratorium yang berada jauh dari range normal,
yang jika tidak segera dilaporkan akan berdampak
pada keselamatan pasien
6 Alasan Keterlambatan pemberitahuan nilai kritis akan
berdampak kepada keselamatan pasien
□ Bulanan

10 Target sampel Total Sampling
11 Numerator Nilai kritis pasien neonatus yang dilaporkan
kurang dari 30 menit sejak hasil keluar dalam 1
bulan
12 Denominator Seluruh hasil pemeriksaan laboratorium pasien
neonatus dengan nilai kritis dalam bulan yang
sama
13 Kriteria Inklusi Seluruh hasil pemeriksaan laboratorium pasien
neonatus dengan nilai kritis
14 Kriteria Eksklusi Hasil laboratorium dengan nilai kritis yang
diperiksa di laboratorium luar RSKIA
15 Sumber data Hasil pelaporan dari unit terkait dan hasil
pencatatan di laboratrium
16 Standar 100%
18 Penanggung jawab Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
koordinasi

No Kode IAK 3
1 Judul Indikator Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Pasien
Neonatus
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam penyerahan hasil
radiologi
5 Definisi operasional Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan
radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil
kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit
lain, kesalahan dalam pemberian label
6 Alasan Kesalahan pemberian hasil radiologi adalah sebuah

insiden yang akan berdampak pada keselamatan pasien
yang seharusnya tidak boleh terjadi.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi pasien
neonatus per bulan
12 Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi pasien Neonatus pada
bulan tersebut
13 Kriteria Inklusi Pasien neonatus yang dirawat di IRNA perinatologi
15 Sumber data Laporan Insiden
16 Standar 0%
18 Penanggung jawab
Pengumpul Data Ka Ins Rawat Inap
19 Publikasi Data Laporan triwulan dipublikasikan dalam rapat koordinasi
No Kode IAK 4
1 Judul Indikator Kehadiran petugas perinatologi dalam proses time out
pre operasi sectio caesaria
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Keselamatan pasien
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien yang
akan dioperasi sectio caesaria

5 Definisi operasional Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur
pembedahan sectio caesaria yang dilaksanakan di
seluruh kamar operasi RSKIA Kota Bandung.
Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan
petugas perinatologi dalam proses time out operasi sectio
caesaria.
Persyaratan Time Out :
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi.
a. Di ruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Di kamar operasi dipimpin oleh dokter
anesthesia dan perawat, tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi
area operasi, dipimpin oleh dokter operator,
dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah
dan petugas perinatologi.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum
dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim
bedah.
6 Alasan Kehadiran petugas perinatologi dalam proses time out
akan meminimalkan risiko kesalahan identifikasi pada
bayi yang lahir dengan tindakan Sectio Caesaria.
□ Bulanan
10 Target sampel
11 Numerator Jumlah prosedur pembedahan sectio caesaria yang
diamati yang disertai dengan time out dengan kehadiran
petugas perinatologi sesuai dengan ketentuan dalam
satu bulan
12 Denominator Jumlah prosedur pembedahan sectio caesaria yang
diamati dalam bulan yang sama
13 Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi bedah sectio caesaria
15 Sumber data Observasi oleh Koordinator Ruangan Bedah dan
Anestesi
16 Standar 100%
17 Area Monitoring Instalasi Bedah dan Anestesi
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah dan Anestesi
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAK 5
1 Judul Indikator Penulisan Resep di Ruang Perinatologi Sesuai
Formularium
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efisiensi
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menggunakan
obat yang terdapat dalam formularium rumah sakit.

5 Definisi operasional Formularium adalah himpunan obat yang
diterima/disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapi
untuk digunakan di rumah sakit dan dapat direvisi pada
setiap batas waktu yang ditentukan.
6 Alasan Formularium rumah sakit merupakan informasi obat
yang lengkap untuk pelayanan medik rumah sakit,
terdiri dari obat-obatan yang tercantum Daftar Obat
Essensial Nasional (DOEN) dan beberapa jenis obat yang
sangat diperlukan oleh rumah sakit serta dapat ditinjau
kembali sesuai dengan perkembangan bidang
kefarmasian dan terapi serta keperluan rumah sakit
yang bersangkutan indikator peresepan yaitu tingkat
penggunaan obat generik untuk kebutuhan pasien
rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan Permenkes RI
No. HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah.
□ Bulanan
10 Target sampel
11 Numerator Jumlah resep dari ruangan perinatologi yang sesuai
dengan formularium obat rumah sakit dalam 1 bulan.
12 Denominator Jumlah seluruh resep obat dari ruang perinatologi pada
bulan tersebut
15 Sumber data Register farmasi
16 Standar 100%
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
No Kode IAK 6
1 Judul Indikator Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien
Neonatus
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya Insiden Kejadian Nyaris Cedera kesalahan
pemberian obat pada pasien neonatus, sehingga tidak
menimbulkan cedera kepada pasien.
5 Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi: salah dalam
operasional memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis,
salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden
ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepada pasien.

6 Alasan Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana
Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan
Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel,
dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
□ Bulanan

10 Target sampel
11 Numerator Jumlah pasien neonatus yang mengalami
kesalahan/ketidaktepatan pemberian obat di ruangan
perinatologi
12 Denominator Jumlah seluruh pasien neonatus yang dirawat di ruang
perinatologi pada bulan tersebut
15 Sumber data Laporan insiden keselamatan pasien
16 Standar 0%
17 Area Monitoring Perinatologi
Pengumpul Data
No Kode IAK 8
1 Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi pada pasien neonatus
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya manajemen risiko Kegiatan Tranfusi
Darah
5 Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah reaksi yang
operasional terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama
sejak pemberian darah

6 Alasan Unit Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan
transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan
pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan
kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah
yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang
berasal dari Bank Darah setempat. Unit Bank Darah
yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman
yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki
risiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan
pemeriksaan uji saring.
□ Bulanan
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf
perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi
transfusi
11 Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi pada neonatus dalam 1
bulan
12 Denominator Jumlah pasien neonatus yang ditranfusi darah dalam
bulan yang sama
13 Kriteria Inklusi Pasien neonatus yang dilakukan transfusi darah
15 Sumber data Laporan insiden, pencatatan dari Unit Bank Darah
16 Standar < 0.01
17 Area Monitoring Ruangan Perinatologi dan Laboratorium
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
No Kode IAK 9.
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien
Neonatus 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
kelengkapan informasi rekam medik
5 Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
operasional lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi: identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi
dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-
lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

6 Alasan Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008,
UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam
Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan
yang diberikan di rumah sakit.
□ Bulanan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi
Rekam Medik dengan mencatat adanya
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap setiap bulannya.
10 Target sampel
11 Numerator Jumlah rekam medik neonatus yang tidak lengkap diisi
oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat
inap dalam satu bulan (orang)
12 Denominator Jumlah sampling pasien neonatus yang dinyatakan telah
selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang)
13 Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap
15 Sumber data Rekam Medik
16 Standar 100%
17 Area Monitoring Ruangan Perinatologi
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data

No Kode IAK 10
1 Judul Indikator Kejadian Infeksi Luka Infus (Phlebitis) Pasien
Neonatus
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
4 Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang
terpasang IV perifer
5 Definisi operasional Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di RS dan timbul minimal 48 jam
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi
Kemenkes RI tahun 2011). Infeksi ditandai dengan rasa
panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus)
pada daerah bekas tusukan jarum infus
6 Alasan Jika pemasangan infus dilakukan sesuai dengan SPO,
maka risiko terjadi infeksi luka infus akan menjadi
semakin kecil.
□ Bulanan
11 Numerator Kejadian ILI dalam 1 bulan
12 Denominator Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan
13 Kriteria Inklusi Pasien neonatus di ruang perinatologi yang di pasang
iv line
15 Sumber data Data Surveilans PPI
16 Standar ≤ 1,5 %
17 Area Monitoring Ruang perinatologi
18 Penanggung jawab Ketua Tim PPI
Pengumpul Data
koordinasi

b) Indikator Area Manajemen
1 Judul Indikator Ketersediaan obat emergensi di Ruang
Perinatologi
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Keselamatan pasien
4 Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dan perbekalan
kesehatan dengan ketersediaan obat emergensi di
ruangan pelayanan yang membutuhkan
5 Definisi operasional Obat-obatan emergensi/gawat darurat adalah obat-
obat yang digunakan untuk mengatasi situasi gawat
darurat atau untuk resusitasi/life support (mengancam
nyawa), tujuan terapy obat emergensi adalah untuk
mencapai efek yang diinginkan dengan meminimalkan
efek yang dirugikan. Klasifikasi obat gawat darurat,
merupakan sebagian dari obat-obatan yang harus ada
dalam persediaan ruangan obat ini mutlak harus
selalu tersedia di setiap ruangan pelayanan, karena
pengaruhnya begitu besar terhadap pelayanan yg
terkait, karena bersifat life saving untuk
menyelamatkan jiwa/mencegah kejadian kematian.
6 Alasan Jumlah ketersediaan obat emergensi ini merupakan
alat ukur untuk mengetahui manajemen obat dan
perbekalan obat di rumah sakit dilaksanakan dengan
baik. Apabila obat emergensi tersedia di setiap ruangan
pelayanan sesuai standar maka keterlambatan
penanganan pasien gawat darurat di rumah sakit tidak
akan terjadi.
□ Bulanan
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh
staf Instalasi Farmasi melihat ketersediaan obat
emergensi di ruangan pelayanan dalam satu bulan
10 Target sampel
11 Numerator Jumlah ruangan pelayanan perinatologi yang tersedia
obat emergensi.
12 Denominator Jumlah seluruh ruangan pelayanan perinatologi yang
membutuhkan obat emergensi (sesuai standar
pelayanan)
15 Sumber data Laporan perinatologi dan instalasi farmasi
16 Standar 100%
17 Area Monitoring Ruang perinatology
18 Penanggung jawab Ka Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
koordinasi

No Kode IAM 2
1 Judul Indikator Ketepatan waktu pelaporan SIRS VI (RL 3.5)
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efisiensi
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap
tanggal 15 pada bulan berikutnya
5 Definisi operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke
Kementerian Kesehatan RI
6 Alasan Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan
kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data
kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada
unit kerja masing-masing.
□ Bulanan
10 Target sampel Seluruh laporan SIRS VI yang dilaporkan
11 Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal
15 bulan berikutnya
12 Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada
tanggal 15 bulan berikutnya
13 Kriteria Inklusi Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian
Kesehatan RI yaitu : Laporan SIRS VI (Data Bulanan
Kegiatan Rumah Sakit)
15 Sumber data Buku pencatatan pengiriman laporan SIRS VI
16 Standar 100%
17 Area Monitoring Instalasi Rekam Medik
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAM 3
1 Judul Indikator Kejadian pasien neonatus pulang sebelum
dinyatakan sembuh
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
5 Definisi operasional Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter

6 Alasan Kejadian pasien neonatus pulang sebelum dinyatakan
sembuh masih tinggi di RSKIA Kota Bandung sehingga
perlu dievaluasi
□ Bulanan
10 Target sampel
11 Numerator Jumlah pasien neonatus pulang sebelum dinyatakan
sembuh dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah seluruh pasien neonatus yang dirawat dalam
satu bulan
15 Sumber data Rekam medis dan catatan pasien pulang
16 Standar <5%
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAM 4
1 Judul Indikator Staf perinatologi yang mendapatkan pelatihan
resusitasi neonatus
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Kompetensi teknis
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kualitas sumber daya manusia di ruang perinatologi
5 Definisi operasional Pelatihan resusitasi Neonatus adalah pelatihan yang
bertujuan untuk meningkatkan keterampilan tenaga
kesehatan yang bekerja menolong persalinan dan bayi
baru lahir dalam melakukan resusitasi neonatus sesuai
standar yang dikeluarkan oleh American Academy of
Pediatrics (AAP) dan American Heart Association (AHA)
6 Alasan Asfiksia saat lahir menjadi penyebab kurang lebih 23 %
dari sekitar 4 juta kematian neonatus diseluruh dunia
setiap tahunnya (Lancet, 2010). Selalu ada
kemungkinan, bayi tanpa factor risiko pun ternyata
memerlukan bantuan resusitasi. Oleh karena itu setiap
kelahiran harus dihadiri oleh tenaga yang terlatih dan
selalu siap melakukan tindakan resusitasi.
□ Bulanan
□ 1 tahun
9 Periode analisis 1 tahun

10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah staf yang mendapat pelatihan Resusitasi
Neonatus
12 Denominator Jumlah seluruh tenaga medis dan paramedis yang
memberikan pelayanan perinatologi
13 Kriteria Inklusi Seluruh staf perinatologI, dokter jaga ruangan dan
dokter spesialis anak
15 Sumber data Laporan dari Instalasi Diklat
16 Standar 75 %
17 Area Monitoring Instalasi Diklat
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Diklat
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAM 5
1 Judul Indikator Tingkat kepuasan pasien/keluarga pasien di ruang
perinatologi
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Mutu dan Kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
5 Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit baik rawat
inap dan rawat jalan berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
6 Alasan Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi
pelanggan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan
sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
□ Bulanan
10 Target sampel n minimal 50
11 Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam
satu bulan
12 Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang
sama
13 Kriteria Inklusi Keluarga pasien neonatus
14 Kriteria Eksklusi Pasien pulang meninggal

15 Sumber data Laporan dari pengaduan pelanggan
16 Standar ≥ 80%
18 Penanggung jawab Pengelola Pengaduan Pelanggan
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAM 6
1 Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap “Motivasi dan
Kinerja”
5 Definisi operasional Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh
pegawai terhadap kebijakan yang ditetapkan oleh
manajerial rumah sakit.
6 Alasan Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau
tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan.
Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan
tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).
□ Bulanan
□ 1 tahun sekali
9 Periode analisis I tahun
10 Target sampel n = 250
11 Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap
elemen-elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang)
12 Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvei dalam periode
yang sama (orang)
13 Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSKIA
Kota Bandung
14 Kriteria Eksklusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
15 Sumber data Hasil Rekapitulasi Bagian Kepegawaian
16 Standar ≥ 80%
17 Area Monitoring Karyawan di seluruh Unit RSKIA
18 Penanggung jawab Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Pengumpul Data

koordinasi
No Kode IAM 7
1 Judul Indikator Laporan 10 penyakit terbanyak di ruangan
perinatologi
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efektivitas dan effisiensi
4 Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data
demografi yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
5 Definisi operasional 10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud
adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling
banyak yang dirawat di ruang perinatologi di RSKIA
Kota Bandung berdasarkan data demografi yang
meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.
6 Alasan Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
memberikan informasi kepada unit kesehatan
masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Deskriptif
12 Denominator Deskriptif
15 Sumber data Rekam Medis
16 Standar -
17 Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Pengumpul Data
koordinasi

No Kode IAM 8
1 Judul Indikator Cost Recovery Rate
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas
4 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah
sakit
5 Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu
6 Alasan CRR yang baik berati menggambar kondisi keuangan
yang sehat. Karena kondisi keuangan yang tidak sehat
dapat mengganggu pelayanan RS kepada pasien
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
15 Sumber data Hasil pengamatan
16 Standar ≥ 60 %
17 Area Monitoring Bagian keuangan
18 Penanggung jawab Kasubag TU
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAM 9
1 Judul Indikator Ketepatan maintenance alat kesehatan di ruang
perinatologi
□ Proses
□ Outcome
3 Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat-alat dalam sistem utility.
5 Definisi operasional Ketepatan maintenance adalah ketepatan waktu
petugas dalam melakukan Preventive Maintenance
sesuai dengan rencana untuk alat-alat kesehatan
yanga ada di ruang perinatology.
6 Alasan Preventif maintanance adalah hal yang sangat penting,
karena itu adalah kebutuhan kunci, yang jika tidak
berfungsi akan menimbulkan suatu insiden
keselamatan pasien.

□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah seluruh alat kesehatan yang ada di ruang
perinatologi yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan
tersebut
12 Denominator Jumlah seluruh alat kesehatan yang ada di ruang
perinatologi yang memiliki jadwal PM pada bulan
tersebut
15 Sumber data Data dari IPSRS
16 Standar 100%
18 Penanggung jawab Ka. IPSRS

Pengumpul Data
koordinasi
c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Kode IAS 1
1 Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
5 Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi
pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
- Pemberian obat
- Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
- Pemberian darah dan produk darah
- Pengambilan specimen
- Sebelum melakukan tindakan
diagnostic/therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk asing masing
proses tersebut di atas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat

pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah
pengambilan spesimen pemeriksaan.
melakukan tindakan diagnostic (contoh : pungsi
lumbal, endoskopi, dsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
6 Alasan Proses identifikasi pasien adalah suatu hal yang wajib
sebelum melakukan suatu prosedur kepada pasien.
Jika tidak dilakukan, kemungkinan terjadinya insiden
keselamatan pasien sangatlah besar.
□ Bulanan
11 Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan
identifikasi pasien dengan benar dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
15 Sumber data Sensus pada saat pengambilan data/observasi
16 Standar 100%
17 Area Monitoring IGD, IRNA, VK, OK, ICU, Farmasi, Radiologi,
Laboratorium, Gizi
18 Penanggung jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAS 2
1 Judul Indikator Kepatuhan Bidan dan Perawat dalam Melaksanakan
Komunikasi Efektif Dengan SBAR dan CABAK
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan
hasil pemeriksaan

5 Definisi operasional Komunikasi yang dimaksud adalah :
 Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
 Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik
terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)
 Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan
(fisik maupun penunjang: laboratorium, radiologi,
imaging dll)
 Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr.
jaga, DPJP, konsulen dll)
 Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang
diberikan (di form yang ditujukan untuk
penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk
kemudian disalin di form yang semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan
ulang terhadap informasi tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi
mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan
ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi
informasi, penerima informasi dan waktu
(tanggal & jam).
- Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif
adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan
komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan
di atas
6 Alasan Komunikasi efektif terutama pada saat konsul kepada
dokter adalah suatu hal yang sangat penting untuk
menghindari salah pemberian terapi dari dokter
□ Bulanan
11 Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi efektif
dengan SBAR dan CABAK dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
15 Sumber data Observasi
16 Standar 100%
17 Area Monitoring IGD, OK, VK, IRNA, ICU
18 Penanggung jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengumpul Data
koordinasi

No Kode IAS 3
1 Judul Indikator % high alert medication yang ditemukan tanpa label
high alert
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
5 Definisi operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event)
Apabila obat tersebut tidak diberikan label high alert
sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.
6 Alasan Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
□ Bulanan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervisi label obat high alert oleh
koordinator ruangan untuk setiap obat high alert yang
disorder
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah obat yang tidak diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasi dalam satu bulan
12 Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam
bulan yang sama
13 Kriteria Inklusi Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang
dilaksanakan
15 Sumber data Pencatatan dari Koordinator Ruangan
16 Standar 0%
17 Area Monitoring IGD, OK, VK, IRNA, ICU
18 Penanggung jawab Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengumpul Data
koordinasi

No Kode IAS 4.1
1 Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi
Bedah terhadap keselamatan pasien
5 Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
pada sisi kiri atau sebaliknya
6 Alasan Operasi salah sisi adalah suatu hal yang dapat dicegah
apabila proses time out yang wajib dilakukan sebelum
pelaksanaan operasi selalu dilakukan
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
12 Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
15 Sumber data Rekam Medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien
16 Standar 100%
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAS 4.2

1 Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi
Bedah terhadap keselamatan pasien
5 Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian di mana
pasien dioperasi pada orang yang salah
6 Alasan Salah orang pada operasi adalah suatu hal yang dapat
dicegah apabila proses time out yang wajib dilakukan
sebelum pelaksanaan operasi selalu dilakukan

□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu
satu bulan
12 Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
15 Sumber data Rekam Medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien
16 Standar 100%
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAS 5
1 Judul Indikator Angka Kepatuhan Cuci Tangan
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
5 Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
operasional yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang
secra kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara ditangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alKohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Sebelum melakukan tindakan invasive contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat/vena
perifer), kateter arteri dan tindakan aseptic contoh:
tindakan tranfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat sekitar
pasien atau peralatan yang digunakan pasien,
kertas untuk menulis yang ada di sekitar pasien.
Petugas yang dinilai mencakup semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)

6 Alasan Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan
adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
□ Bulanan
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan
purposive sampling ketika ada kegiatan yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Tim
PPI dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
survey)
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam suatu periode survei
12 Denominator Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen
periode survei yang sama
13 Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
15 Sumber data Laporan dari Tim PPI
16 Standar 85 %
17 Area Monitoring Semua Area Klinis
18 Penanggung jawab Ketua Tim PPI
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode IAS 6
1 Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pencegahan risiko cedera akibat jatuh pada pasien
rawat inap

5 Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
operasional 1. Screening dirawat jalan/IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh dan asesmen ulang risiko
jatuh
Asesmen awal risiko jatuh adalah pengkajian terhadap
kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari
hari termasuk risiko jatuh
Asesmen ulang risiko jatuh adalah pengkajian risiko
jatuh secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan serta pada pasien risiko jatuh pasca
tindakan.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko.
Catatan :
1. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
skrining
6 Alasan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat
pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh
adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
□ Bulanan
10 Target sampel -
11 Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan upaya pencegahan
risiko jatuh
12 Denominator Jumlah semua pasien yang berisiko jatuh
13 Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
14 Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi
15 Sumber data Rekam medis pasien
16 Standar 100 %
17 Area Monitoring Seluruh area pelayanan klinis
18 Penanggung jawab Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengumpul Data
koordinasi

d) INDIKATOR SDGs
No Kode ISDGs 1
1 Judul Indikator Asi Eksklusif
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi standar internasional (MDG's)
5 Definisi operasional Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang
dilahirkan/dirawat di RSKIA (bayi usia 0-2 tahun)
6 Alasan ASI eksklusif adalah sebuah program penting yang
wajib dilakukan pada setiap ibu yang baru melahirkan
sampai dengan usia anak 6 bulan
□ Bulanan

10 Target sampel Total sampling
11 Numerator Jumlah bayi usia 0 - 2 tahun yang diberi ASI Eksklusif
di IRNA Ibu dan Anak
12 Denominator Jumlah bayi usia 0 - 2 tahun yang dirawat di IRNA Ibu
dan Anak
15 Sumber data Data Register di IRNA Ibu dan Anak
16 Standar 80 %
17 Area Monitoring IRNA Ibu dan Anak
Pengumpul Data
koordinasi
No Kode ISDGS.2
1 Judul Indikator Persentase Ibu Melahirkan Secara Pervaginam Yang
Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
□ Proses
□ Outcome
4 Tujuan Tercapainya program Inisiasi Menyusu Dini pada ibu
yang melahirkan secara pervaginam

5 Definisi operasional IMD adalah proses membiarkan bayi menyusu sendiri
segera setelah lahiran, dengan cara langsung
meletakkan bayi yang baru lahir di dada ibunya dan
membiarkan bayi ini merayap untuk menemukan
puting susu ibu untuk menyusu. IMD harus dilakukan
langsung saat lahir, tanpa boleh ditunda dengan
kegiatan menimbang atau mengukur bayi. Bayi juga
tidak boleh dibersihkan, hanya dikeringkan kecuali
tangannya. Proses ini harus berlangsung skin to skin
antara bayi dan ibu.
6 Alasan Inisiasi Menyusu Dini atau IMD merupakan program
yang sedang gencar dianjurkan pemerintah. Menyusu
dan bukan menyusui merupakan gambaran bahwa
IMD bukan program ibu menyusui bayi tetapi bayi
yang harus aktif menemukan sendiri puting susu ibu.
Hal ini banyak memberikan dampak positif kepada ibu
dan bayinya.
□ Bulanan
11 Numerator Jumlah pasien yang melahirkan secara pervaginam
yang dilakukan IMD pada bulan tersebut
12 Denominator Jumlah seluruh pasien yang melahirkan secara
pervaginam pada bulan tersebut dikurangi pasien
dengan diagnosa yang termasuk kriteria eksklusi*
14 Kriteria Eksklusi Semua pasien ibu dan bayi yang memiliki diagnosa
tambahan yang merupakan penyulit untuk dilakukan
IMD
1. Ibu dengan kardio respiratorik yang tidak baik
2. Ibu dengan eklampsi dan pre eklampsi berat
3. Ibu dengan karsinoma payudara
4. Ibu dengan Infeksi Akut dan Aktif ( ex TB paru aktif,
AIDS, Hepatitis )
5. Ibu dengan gangguan psikosis
6. Ibu dengan gangguan hormon dan sedang dalam
terapi hormone
7. Bayi kejang, 8. Bayi Cacat Bawaan, 9. Bayi Asfiksia
15 Sumber data Laporan dari Instalasi Persalinan dan IGD
16 Standar 100%
17 Area Monitoring Instalasi persalinan, IGD
18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Persalinan
Pengumpul Data
koordinasi

3. Melakukan identifikasi dan manajemen risiko unit
MANAJEMEN RISIKO INSTALASI RAWAT INAP TAHUN 2018

RISIKO YANG TINDAKAN
NO D P R GRADING
TERIDENTIFIKASI PENGENDALIAN
1 Kesalahan 3 3 9 KUNING - Monitoring kepatuhan
pemberian obat identifikasi pasien dan
pencatatan di rekam
medis
- Revisi pemberian obat
sesuai 7 (tujuh) benar
2 Kesalahan dalam 4 3 12 MERAH Sosialisasi SPO Serah

proses rawat Terima Pasien
gabung bayi
dengan ibu bayi di
ruang rawat inap
3 Waktu visite DPJP 3 4 12 KUNING - Adanya aturan
di ruang rawat pembatasan dan
inap menjadi pengalihan kepada
terhambat dokter lain untuk
menghindari
penumpukan pasien di
satu sisi bila memang
diperlukan
4 Adanya kejadian 2 3 5 HIJAU - Penggalakan kembali
luka operasi prosedur septik dan
terbuka antiseptik di setiap
unit pelayanan yang
mempengaruhi risiko
terjadinya luka operasi
terbuka
- Kesamaan dalam
proses perawatan luka
operasi/revisi SPO
Perawatan Luka
Operasi
- Pengadaan CSSD
untuk menyiapkan
kebutuhan alat yang
steril
5 Kejadian pasien 2 4 8 HIJAU Melakukan langkah-

jatuh langkah pencegahan
pasien jatuh
6 Ketidaklengkapan 3 5 15 KUNING Melakukan monitoring
pengisian rekam kelengkapan pengisian
medis oleh petugas rekam medis
pemberi asuhan
(dokter, bidan,
perawat, dietisien,
apoteker) dan
petugas rekam
medis

4. Mengelola pelaporan insiden keselamatan pasien
Alur Pelaporan Insiden
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/dikopi
untuk alasan apapun. Dalam waktu 2x24 jam insiden ini harus sudah
dilaporkan. Lalu Kepala Instalasi melakukan Analisa Risiko. Dan
melakukan tindak lanjut sesuai dengan hasil analisa risiko tersebut.
Kepala Instalasi melaporkan hasil analisa risiko dan rencana tindak
lanjut atas insiden tersebut kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien. Dan Komite Mutu melakukan pencatatan, analisa, monitoring
dan evaluasi terhadap insiden tersebut.

5. Melakukan Program Keselamatan Pasien
Program keselamatan pasien RSKIA meliputi tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit yang terdiri dari:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpinan dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
6. Melakukan dokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan

a. Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh koordinator ruangan;
b. Dilakukan pelaporan bulanan indikator mutu dari tiap unit kerja;
c. Dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden setiap ada kejadian.
C. RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan di instalasi rawat inap adalah:

1. Kegiatan Pelayanan
a. Penetapan indikator mutu rawat inap
b. Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
c. Perencanaan kebutuhan ketenagaan
d. Pencapaian mutu standar pelayanan minimal (SPM)
e. Pencapaian indikator mutu rawat inap
f. Pencapaian indikator area prioritas
g. Pencapaian indikator SNARS I
h. Pengembangan SDM melalui pendidikan dan pelatihan
i. Pelaksanaan orientasi tenaga baru

2. Kegiatan Konsolidasi Staf
a. Pertemuan Staf
b. Sosialisasi Pelatihan/SPO/Pedoman
3. Kegiatan Administratif
a. Pembuatan laporan bulanan, tahunan
b. Perencanaan
c. Evaluasi
D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA B U L A N
NO
KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Penetapan
indikator mutu
rawat inap
2 Perencanaan
kebutuhan
sarana
prasarana
3 Perencanaan
kebutuhan
ketenagaan
4 Pencapaian
mutu standar
pelayanan
minimal (SPM)
5 Pencapaian
indikator mutu
rawat inap
6 Pencapaian
indikator area
prioritas
7 Pencapaian
indikator
SNARS I
8 Pengembangan
SDM melalui
pendidikan dan
pelatihan
9 Pelaksanaan
orientasi tenaga
baru

BAB III
EVALUASI
A. EVALUASI
Evaluasi dilakukan setiap saat, yaitu di akhir kegiatan setiap hari,
setiap bulan, dan setiap tahun. Evaluasi harian dilakukan dengan melihat
pendokumentasian hasil pelayanan. Evaluasi bulanan dituangkan dalam
laporan bulanan, dan evaluasi tahunan dituangkan dalam laporan tahunan.
B. PELAPORAN
Pelaporan kegiatan instalasi rawat inap dituangkan dalam bentuk
dokumen laporan bulanan dan tahunan.
C. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap hari sebagai data untuk membuat laporan
kegiatan instalasi rawat inap. Pelaporan dibuat oleh bidan/perawat,
dilaporkan secara berjenjang kepada koordinator ruangan, selanjutnya
disampaikan kepada kepala instalasi rawat inap, untuk dituangkan sebagai
laporan bulanan dan tahunan.
Evaluasi kegiatan dilakukan bersama-sama seluruh staf instalasi rawat
inap, untuk kemudian disampaikan kepada Kepala Seksi Pelayanan dan
Penunjang Medik.

BAB IV
PENUTUP
Demikianlah program kerja instalasi rawat inap tahun 2018 ini, semoga
dapat berjalan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

RSKIA Kota Bandung
dr. AFRIANI ALTIS

NIP. 19800401 201212 2 001

Contoh Program Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Program Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 1

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 2

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 3

Kegiatan pokok instalasi rawat inap adalah adalah merencanakan,

B. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mengadakan sosialisasi Program Peningkatan Mutu dan

2. Melakukan pengukuran mutu unit melalui Standar Pelayanan

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 4

2 Pemberi pelayanan Jumlah tenaga dokter Jumlah seluruh tenaga

4 Kamar mandi 100% Jumlah kamar mandi di Jumlah seluruh kamar

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 5

3) INDIKATOR SNARS 2018

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 6

4) INDIKATOR AREA PRIORITAS 2018

a) Indikator Area Klinis

5 Penggunaan IAK 5 Penulisan resep di ruang 100%

6 Kesalahan medis IAK 6 Kejadian kesalahan 0%

7 Penggunaan darah IAK 8 Kejadian reaksi transfusi < 0.01

9 Pencegahan dan IAK 10 Kejadian infeksi luka infus ≤1,5‰

b) Indikator Area Manajemen

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 7

c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

4 Kepastian tepat IAS 4.1 Tidak adanya kejadian 100%

d) Indikator Program Nasional

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 8

1) INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RAWAT INAP

Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang

Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang

Sumber data Register rawat inap

100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No

Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasangkan pada tempat

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 9

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 10

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 11

Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien

Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS

Sumber data Rekam medik

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 12

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

Sumber data Rekam medik

Standar ≤ 24/1000 (internasional) atau ≤ 25/1000 (Indonesia)

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

Periode Analisis Tiga bulan

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 13

9 Periode analisis Tiga Bulan

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 14

9 Periode analisis Tiga bulan

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 15

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 16

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 17

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 18

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 19

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 20

15 Sumber data Sensus harian

17 Area Monitoring IRNA

18 Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 21

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 22

3) INDIKATOR AREA PRIORITAS 2018

PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP 2018 23

9 Periode analisis Tiga Bulan