NUSAFOOD INDONESIA MAKMUR

MALANG, INDONESIA
PRODUKSI
.... / .... / 20 ....

FORM IDENTITAS DIRI KARYAWAN

Pas Foto
Tim Produksi
(Isilah data diri Anda dengan lengkap dan benar. Tulislah dengan 3x4
menggunakan huruf balok)

I. DATA DIRI KARYAWAN

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal & Tahun

Lahir

Alamat Sekarang & Kode

Pos

Telepon / Handphone ______________________ / _______________________

Alamat Email

Alamat tinggal orangtua

& Kode Pos

Agama

No. KTP/SIM/Passpord __________________________ Gol. Darah : O/A/B/AB (pilih salah satu)

(pilih salah satu)

Kewarganegaraan __________________________ Hobi/ Minat : _______________________________

________________________________
*pilih salah satu
 Belum Menikah
Status Pernikahan
 Menikah, sejak tanggal _______________________
 Janda/Duda, sejak tanggal ____________________
 NUSAFOOD INDONESIA MAKMUR
MALANG, INDONESIA
PRODUKSI
.... / .... / 20 ....

II. DATA KELUARGA

Data Tanggungan (Suami/Istri jika sudah menikah)

HUBUNGAN
NAMA L/P TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
Suami/Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

1. Nama : ____________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ____________________________________________________________________
Alamat :

____________________________________________________________________
No. Telpon : ____________________________________________________________________

2. Nama : ____________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ____________________________________________________________________
Alamat :

____________________________________________________________________
No. Telpon : ____________________________________________________________________

Susunan Keluarga (Termasuk Anda)

HUBUNGAN
NAMA L/P TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
Suami/Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
 NUSAFOOD INDONESIA MAKMUR
MALANG, INDONESIA
PRODUKSI
.... / .... / 20 ....

Sebutkan 3 Anggota Keluarga dan 2 teman Anda yang dapat kami hubungi.
Keterangan NAMA L/P Alamat No. Telpon Hubungan
Keluarga 1
Keluarga 2
Keluarga 3
Teman 1
Teman 2

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Periode Jurusan
Sekolah Dasar
Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Atas
Diploma
Universitas
Master

IV. PENGALAMAN KERJA

DESKRIPSIKAN PENGALAMAN KERJA ANDA SECARA SINGKAT

Deskripsikan :
 Tahun Kerja
 Tempat Kerja
 Periode Kerja
 Alasan bekerja disana
 Alasan keluar dari pekerjaan
 NUSAFOOD INDONESIA MAKMUR
MALANG, INDONESIA
PRODUKSI
.... / .... / 20 ....

V. LAIN-LAIN

No. Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

1. Apakah Anda pernah sakit
keras ?
2. Apakah Anda pernah sakit ?
3. Penyakit apakah yang sering
kambuh ?
4. Pernahkah Anda pernah
berurusan dengan polisi karena
tindakan tertentu ?
5. Sebutkan kelebihan yang Anda
miliki !

6. Sebutkan kekurangan yang

Anda miliki !

7. Berapa besaran gaji yang Anda

harapkan dalam 1 bulan ?

8. Dengan ini saya menyatakan

bahwa keterangan yang saya Malang, ...........................
berikan adalah benar. Bilamana
terdapat ketidak benaran, saya
bertanggung jawab penuh atas
akibatnya.
(...........................................)

Perlengkapan dokumen :

 Fotokopi KTP/SIM
 Fotokopi Kartu Keluarga
 Pas Foto 3x4 terbaru