SEKOLAH KEBANGSAAN ASSUMPTION

BAGAN DALAM, Telefon : 04-3333110

Faks : 04-3333110
12100 BUTTERWORTH, Emel : pbb2028@jpnpp.edu.my
PULAU PINANG

SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/WARIS/PENJAGA

Saya _________________________________ No.Kad Pengenalan/Surat Beranak ______________________

Beralamat di _______________________________________________________________________________
No.Telefon _______________________ mengaku ibubapa/penjaga kepada murid bernama di bawah:-

Nama Murid : ________________________________________________________________

Tahun : __________________ No.Kad Pengenalan/S.Beranak : __________________

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada murid ini untuk menyertai:-

Nama Program : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW 12 THN KE BAWAH MSSPP

ZON BUTTERWORTH 2019
Tarikh : 12 – 14 FEBRUARI 2019
Waktu : 8.0 PG – 3.00 PTG
Tempat : GELANGGANG MSN, TITI MUKIM, TELOK AIR TAWAR

2. SAYA FAHAM pihak Sekolah dan Penganjur akan mengambil segala langkah keselamatan yang sewajarnya.
Saya mengaku TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap pihak sekolah atau wakilnya yang
bertanggungjawab atau penganjur program atau majlis di atas sekiranya berlaku apa-apa kemalangan,
kecelakaan menyebabkan kecederaan, kecacatan atau kehilangan anggota badan atau kehilangan nyawa pelajar
di atas sepanjang menyertai program di atas termasuk semasa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga membenarkan pihak sekolah atau penganjur program atau penganjur atau wakilnya untuk
memberikan rawatan sewajarnya sekiranya perlu kepada pelajar di atas.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA * mengidap penyakit kronik /berjangkit.
Nyatakan (jika ada) ________________________________ * bulatkan yang berkenaan.

Tarikh : ________________ Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga : _________________________

No.Tel : _________________________

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memberi pengakuan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tarikh : __________________ Tandatangan Saksi : ____________________________

Nama : ____________________________
No.Kad Pengenalan : ____________________________
Jawatan : ____________________________