A.

KASUS
Pasien Ny. S usia 68 tahun dilakukan home visit oleh perawat dengan
kondisi pasca rawat inap dengan diagnose medis: Osteoartritis post injeksi
asam hyaluronat intraartikuler 1 bulan yang lalu. 3 hari ini klien mengeluh
nyeri lagi pada area lutut kanan. Pasien mengatakan juga sering sulit tidur
karena memikirkan kondisinya. Obat yang dikonsumsi saat ini: metyl
predinisolone 2 x 8 mg, glukosamin 1 x 1 tab. Vital sign TD: 120/70 mmHg,
HR: 100 x/mnt, RR: 20 x / mnt, t: 370C

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Identitas Klien
a) Tanggal Pengkajian : Senin, 5 Mei 2019
b) Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
c) Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Riwayat pekerjaan : Helper di perusahaan
Alamat : Jl. Ngesrep timur VII no. 17
Tembalang, Semarang
2) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kanan.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri area lutut kanan, nyeri terasa
memberat sejak 3 hari yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri
bertambah jika untuk aktivitas seperti: berjalan dan mengangkat
barang berat. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk. Skala nyeri 4-5
(VAS). Klien mengeluh lutut kaki kanan terasa kaku dan sulit
digerakkan terutama setelah bangun tidur

4) Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien riwayat 1 bulan yang lalu perawatan di RS dengan
diagnosa medis: Osteoartritis post injeksi asam hyaluronat
intraartikuler. Pasien menyangkal pernah menderita: Diabetes
mellitus, Hipertensi dan penyakit jantung
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan kakak kadung klien pernah
menderita sakit dengan keluhan yang sama, tetapi sampai
meninggal tidak tahu penyakit apa itu.

6) Riwayat Gizi Klien

Keluarga mengatakan “Porsi makanan biasa sus, ada sayur, ada
lauk, sama nasi.
- Berat Badan : 45 kg
- Tinggi Badan : 150 cm
- BMI : 20 (normal)
- Kebiasan diet : Keluarga pasien mengatakan mengurangi
konsumsi makanan dengan kadar lemak yang tinggi seperti:
jeroan dan makanan instan.

7) Riwayat Psikososial
Klien mengatakan bahwa “Saya 3 hari ini sulit tidur sus, saya
takut penyakit saya tambah parah, setelah disuntik memang enak
sus, tapi mulai 3 hari ini rasanya sakit lagi”.
Ny. S mengatakan bahwa “Dulu saya berhubungan baik sama
tetangga, mengobrol dan aktif dalam kegiatan keagamaan ditempat
tinggal saya. Namun semenjak saya sakit, saya jarang keluar rumah
dan bersosialisasi dengan tetangga.”

8) Pola Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola nutrisi
Ny. S mengatakan bahwa “Saya makan 3x sehari tapi tidak
pasti waktunya dan kadang cuma 2x sehari. Saya sekarang
kalau makan pilih-pilih sus, saya sudah tidak makan jeroan dan
gorengan lagi, sekarang saya perbanyak makan sayur. Minum
air putihnya sekitar 6-7 gelas setiap hari.”.
b) Pola Eliminasi
Ny. S mengatakan bahwa sebelum sakit dan setelah sakit
pola eliminasi lancar
BAB : 1x sehari, bau khas, konsistensi lembek
BAK : 5 – 6x sehari, warna jernih
c) Pola Istirahat TidurPola Istirahat Tidur
 Ny. S mengatakan bahwa “Sekarang saya kan cuma bisa
tiduran di kasur, tidur itu siang 1 jam. Kalau malam itu susah
banget buat tidur, karena ya tadi saya mikirin kondisi saya
kayak gini. Tidur paling mulai jam 1 malam, bangun jam 4 atau
setengah 5 pas adzan subuh. Itu juga kadang kebangun kalau
malam.”

d) Pola Aktivitas
Indeks Barthel
No Indeks Nilai
1. Kontrol BAB 2
2, Kontrol BAK 2
3. Kebersihan diri 0
4. Toeliting 1
5. Makan 1
6. Berpindah tempat dari kursi ke 2
tempat tidur
7. Mobilisasi 2
8. Berpakaian 1
9. Naik turun tangga 0
10. Mandi 0
Total 11
(ketergangtungan
sedang)

e) Kebersihan diri
Keluarga Ny. S mengatakan bahwa “Bapak mandi sehari
2x, keramasnya 3x seminggu.” Sebelum sakit. Seminggu ini
bapak di mandikan dengan waslap oleh kami, namun kadang-
kadang bapak lupa kalau sudah mandi dan minta dimandikan
lagi.”

b. Data Obyektif
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik, klien tampak lesu
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37°C
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 150 cm
 Tekanan darah : 120/70 mmHg

b) Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Bentuk simetris, warna rambut putih
(beruban)
2) Muka : Simetris, bentuk oval
3) Mata : Mata kanan-kiri simetris terhadap wajah,
Konjungtiva warna merah muda (tidak
anemis), sklera tidak icterus, tidak memakai
kacamata
4) Hidung : Simetris terhadap wajah, bersih, tidak
gangguan penciuman
5) Mulut dan gigi: Gigi lengkap (32 buah), caries tidak ada,
lidah simetris agak kotor, tidak ada
gangguan berbicara dan menelan
6) Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri,
bersih, tidak ada cairan yang keluar, tidak
ada gangguan pendengaran
7) Leher : Tidak ada benjolan, bersih, tidak ada lesi
8) Axila : Tidak terdapat benjolan kelenjar limfe
9) Dada : Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada luka
10) Perut : Bersih, tidak ada lesi atau luka, Bising usus
9x/menit
11) Kulit : Putih, bersih, turgor normal
12) Punggung : Posisi tulang belakang normal
13) Genetalia : Tidak terkaji

14) Ekstermitas Atas

a. Sinistra : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada
fraktur
b. Dextra : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada
fraktur
c. Kekuatan otot: 5/5
15) Ekstermitas Bawah
a) Sinistra : edema (-), akral hangat, CRT <2 s, tidak ada
fraktur
b) Dextra : edema (-), akral hangat, CRT <2 s, tidak ada
fraktur
c) Kekuatan otot: 5/2

c. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

 1) Personal sosial : Selama sakit Ny. S kadang masih ikut kegiatan
masyarakat, terutama jika ada yang mengantar
2) Motorik halus : Kemampuan klien dalam menggenggam masih
baik
3) Motorik kasar : Kemampuan berjalan klien berkurang
4) Bahasa : Klien masih mampu berbicara dengan jelas dan
kalimat-kalimat yang mudah dipahami

d. Pemeriksaan Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima
keadaan sakitnya, klien sering mengeluh nyeri
Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien
kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga
Pola interaksi dengan tenaga kesehatan: Baik, terlihat terbuka dan
ramah dengan tenaga kesehatan

2. Analisa Data

No. Data Fokus Masalah Etiologi TTD

Keperawatan
1. DS: Nyeri Akut Agen injuri:
- Pasien mengatakan nyeri
biologi
O: 3 hari yang lalu
P : nyeri memberat jika
untuk berjalan, angkat
beban
R: area sekitar lutut kanan
S: 4-5 (VAS: 1-10)
T: hilang timbul
 DO:
- Pasein tampak menahan
rasa sakit
- Osteoartritis regio genue
dextra
2. DS : Insomnia Ansietas
- Klien sulit tidur karena
memikirkan kondisinya.
- Klien mengatakan sering
terbangun saat tidur malam
DO :
- Pasien tampak lelah
3. DS: Intoleransi Aktivitas Penurunan
- Klien mengeluh lutut kaki fungsi tulang
kanan terasa kaku dan sulit
dan sendi
digerakkan setelah bangun
tidur serta
DO: melemahnya
- Skala ketergantungan 11
(sedang) kekuatan otot
- Kekuatan otot : 2/5

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d. agen injuri biologi
b. Insomnia b.d ansietas
c. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan fungsi tulang dan sedi serta
melemahnya kekuatan otot
 4. Rencana Asuhan Keperawatan

No Hari/ Diagnosa
Tanggal Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Senin, 5 Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan tindakan Pain Management
Mei 2019 injuri biologi keperawatan 1x24 jam
Ditandai dengan: diharapkan: 1. Lakukan pengkajian 1. Nyeri merupakan
pengalaman subyektif dan
Data Objektif: Kontrol nyeri nyeri secara harus dijelaskan oleh pasien.
- Pasien mengatakan Dengan kriteria hasil mampu: komprehensif termasuk Identifikasi karakteristik
nyeri 1. Mengenali faktor lokasi, karakteristik, nyeri dan faktor yang
O: 3 hari yang lalu penyebab durasi, frekuensi, berhubungan merupakan
P : nyeri memberat 2. Mengenali onset kualitas dan faktor suatu hal yang amat penting
(lamanya sakit) presipitasi untuk memilih intervensi
jika untuk berjalan, yang cocok dan untuk
3. Menggunakan metode
angkat beban pencegahan mengevaluasi keefektifan
R: area sekitar lutut 4. Menggunakan metode dari terapi yang diberikan
kanan nonanalgetik untuk 2. Observasi reaksi 2. Reaksi non verbal seperti
S: 4-5 (VAS: 1-10) mengurangi nyeri nonverbal dari wajah tampak menahan
T: hilang timbul 5. Melaporkan nyeri sudah ketidaknyamanan nyeri merupakan
Data Objektif: terkontrol manifestasi nyeri
- Pasein tampak 3. Gunakan teknik 3. Tujuan komunikasi
Menunjukkan Tingkat nyeri komunikasi terapeutik terapeutik adalah untuk
menahan rasa sakit
1. Melaporkan adanya nyeri, untuk mengetahui membantu klien
- Osteoartritis regio
frekuensi nyeri dan pengalaman nyeri memperjelas dan
genue dextra panjangnya episode nyeri, pasien mengurangi beban perasaan,
 ekspresi nyeri pada wajah mengurangi keraguan
4. Kaji kultur yang 4. Setiap orang memiliki
mempengaruhi respon kultur yang berbeda dalam
nyeri merespon nyeri
5. Ajarkan tentang teknik 5. Mengurangi intensitas nyeri
non farmakologi:
kompres jahe
2. Senin, 5 Insomnia b.d ansietas Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur Peningkatan tidur
Mei 2019 Ditandai dengan: keperawatan selama 1x24jam, 1. Monitor atau catat pola 1. Untuk mengetahui pola tidur
Data Subjektif: diharapkan tingkat kecemasan tidur pasien dan jumlah pasien
- Klien sulit tidur
dapat teratasi dengan kriteria jam tidur.
karena memikirkan hasil: 2. Tentukan pola tidur atau 2. Mengetahui pola tidur yang
Tingkat kecemasan aktivitas pasien. nyaman bagi pasien
kondisinya.
1. Tidak dapat beristirahat 3. Mulai atau terapkan 3. Merelaksasikan otot dan
- Klien mengatakan
menjadi dapat beristirahat. langkah-langkah memberikan kenyamanan
sering terbangun 2. Gangguan tidur berat kenyamanan seperti terhadap posisi tidur pasien.
saat tidur malam menjadi normal pijat, pemberian posisi
Data Objektif: dan sentuhan efektif.
Pasien tampak lelah Terapi Musik
Terapi Musik
1. Untuk mengetahui jenis
1. Identifikasi musik yang
musik yang disukai
disukai klien
2. Menentukan posisi yang
2. Bantu klien
nyaman saat diberikan terapi
menentukan posisi yang
musik
nyaman
3. Menghindari
3. Pastikan volume musik
ketidaknyamanan terkait
adekuat dan diatur tidak
 keras suara volume musik yang
keras
4. Hindari menghidupkan 4. Tidak mengganggu
alat musik dan kenyamanan klien saat tidur
dibiarkan lama hidup
3 Senin, 5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kemampuan 1. Mempengaruhi intervensi
Mei 2019 berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 klien untuk melakukan
Penurunan fungsi jam klien bertoleransi aktivitas normal, catat
tulang dan sendi serta terhadap aktivitas dengan laporan adanya
melemahnya kekuatan
Kriteria Hasil : kelelahan
otot ditandai dengan: 2. Mempengaruhi intervensi
1. Berpartisipasi dalam 2. Kaji adanya faktor-
Data Subjektif: sesuai faktor penyebab
- Klien mengeluh aktivitas fisik tanpa faktor yang
kelelahan
lutut kaki kanan disertai peningkatan menyebabkan kelelahan
3. Kecukupan nutrisi yang
terasa kaku dan tekanan darah, nadi dan 3. Monitor nutrisi dan adekuat sebagai sumber
sulit digerakkan respirasi rate sumber energi yang energi dalam kegiatan
setelah bangun tidur 2. Mampu melakukan adekuat sehari-hari
Data Objektif: aktivitas sehari hari 4. Monitor respon 4. Manifestasi kardiopulmunal
- Skala
(ADLs) secara mandiri kardivaskuler dari upaya jantung dan paru
ketergantungan 12
atau dibantu terhadap aktivitas untuk membawa jumlah
(sedang)
- Kekuatan otot : 2/5 3. Keseimbangan aktivitas (takikardi, oksigen ke jaringan
dan istirahat disritmia,sesak nafas,
diaporesis,
pucat,perubahan
hemodinamik)
5. Bantu klien untuk 5. Memilih aktivitas sesuai
mengidentifikasi kemampuan klien
aktivitas yang mampu
dilakukan
 5. Implementasi Keperawatan

Hari / Tgl Dx Jam Implementasi Respon

Keperawatan
Senin, 5 Mei Nyeri akut b.d 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri pada lutut
2019 agen injuri WIB komprehensif termasuk lokasi, kanan, nyeri muncul saat bangun tidur,
biologi karakteristik, durasi, frekuensi, ketika berjalan, nyeri seperti tertusuk-
kualitas dan faktor presipitasi tusuk, skala 4-5 (VAS), nyeri hilang
timbul, nyeri berkurang dengan nafas
dalam
2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Klien kadang tampak mengerutkan
ketidaknyamanan dahi saat nyeri muncul
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik 3. Klien mengatakan menderita radang
untuk mengetahui pengalaman nyeri lutut sejak 2 tahun yang lalu, setelah
pasien diberikan suntikan dilutut terasa
nyaman, tetapi 3 hari ini nyeri
4. Kaji kultur yang mempengaruhi bertambah
4. Klien mengatakan nyeri dilututnya
respon nyeri
karena ada radang, kalau nyeri
bertambah klien biasanya tarik nafas
dalam (pernah diajarkan saat rawat
5. Ajarkan tentang teknik non inap)
farmakologi: kompres jahe 5. Mengurangi nyeri
Senin, 5 Mei Insomnia b.d 10.00 1. Monitor atau catat pola tidur pasien 1. Klien mengatakan tidur malamnya
2019 ansietas WIB dan jumlah jam tidur. belum teratur.
 2. Tentukan pola tidur atau aktivitas
pasien.
3. Mulai atau terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat, pemberian
posisi dan sentuhan efektif.
4. Identifikasi musik yang disukai klien
5. Bantu klien menentukan posisi yang
nyaman
6. Pastikan volume musik adekuat dan
diatur tidak keras
7. Hindari menghidupkan alat musik dan
dibiarkan lama hidup
2. Klien mengatakan pola tidur belum
melakukan sesuai.
3. Klien mengatakan lebih rileks
4. Klien mengatakan suka jenis musik
klasik
5. Klien mengatakan suka posisi tidur
berbaring ke kanan saat mendengarkan
musik
6. Volume: cukup sedang
7. Lama musik 5-10 menit

Senin, 5 Mei Intoleransi 10.00 1. Observasi kemampuan klien untuk 1. Klien mengatakan aktivitas sehari-hari
2019 aktivitas WIB melakukan aktivitas normal, catat yang berat seperti mencuci, mengepel
berhubungan laporan adanya kelelahan sudah dilakukan anak-anaknya
dengan 2. Klien tampak lelah karena tidak bisa
2. Kaji adanya faktor-faktor yang
Penurunan istirahat (tidur)
menyebabkan kelelahan 3. Keluarga klien mengatakan klien
fungsi tulang
3. Monitor nutrisi dan sumber energi makan sehari 2 atau 3 kali, habis 1 porsi
dan sendi
yang adekuat makan
serta
4. Keadaan umum baik, pasien tampak
melemahnya
4. Monitor respon kardivaskuler terhadap lelah, semalam tidak bisa tidur, TD:
kekuatan otot
aktivitas (takikardi, disritmia,sesak 125/70 mmHg, HR: 105 x/menit, RR:
nafas, diaporesis, pucat,perubahan 18 x/menit, t: 370 C
 hemodinamik)
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
5. Klien mengatakan aktivitas sehari-hari
yang sederhana seperti: makan, minum,
mandi, berpakaian mampu dilakukan
sendiri atau dibantu oleh keluarga

EVALUASI
No. Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan SOAP Tandatangan
Perawat
1. 5 Mei 13.00 Nyeri akut b.d agen injuri S: Klien mengatakan nyeri pada lutut kanan berkurang,
2019 biologi skala 2-3 (VAS), nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul, nyeri bertambah jika untuk aktivitas berat
O: Klien tampak rileks, TD: 110/ 70 mmHg, HR: 85
 x/menit, RR: 18 x/menit, t: 370C, klien dan keluarga mampu
melakukan terapi kompres jahe
TTD Perawat
A: Nyeri akut teratasi
Nama Perawat
P: Evaluasi 1-2 minggu efektifitas penggunaan kompres
jahe untuk mengatasi nyeri
2. 5 Mei 13.30 Insomnia b.d ansietas S: Klien mengatakan menyukai musik klasik, nanti malam
2019 sebelum tidur akan mendengarkan musik dulu agar bisa bisa
relaksasi
O: Klien memiliki CD musik klasik dengan durasi lagu: 7
TTD Perawat
menit, klien tampak antusias ingin mempraktekkan terapi
Nama Perawat
musik
A: Insomnia b.d ansietas teratasi sebagian
P: Evaluasi efektifitas terapi musik besok pagi
2. 5 Mei 13.30 Intoleransi aktivitas S: Klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang berat seperti
2019 berhubungan dengan mencuci, mengepel sudah dilakukan anak-anaknya.
Penurunan fungsi tulang Klien mengatakan pentingnya istirahat yang cukup
dan sendi serta Keluarga klien mengatakan akan membatu aktivitas sehari-
melemahnya kekuatan otot hari klien
O: klien tampak rileks
A: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Penurunan
TTD Perawat
fungsi tulang dan sendi serta melemahnya kekuatan otot
Nama Perawat
teratasi
P: Evaluasi aktivitas yang menyebabkan kelelahan 1-2
minggu