Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN LUKA DAN STOMA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Anito Abriansyah Deki N.Klau NIM : N 1808001

Ruang : ETN CENTER Tgl. Pengkaji : 22-04-2019

Kamar : Ruang Tindakan Waktu Pengkaji : 11.30
Tgl . Perawatan : 26-03-2019

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Ny “S”
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : 31-12/1963 (55 Thn )
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 5 orang
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia ,bugis
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jln.pasar ikan No 15

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny”a”
Alamat : Jln.pasar ikan No 15
Hubungan dengan klien : Anak

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 1

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : Sendiri
B. Diagnosa Masuk :-
 Saat Masuk :-
 Saat Pengkajian :-

III. KEADAAN UMUM

 Keluhan utama :
Luka pada kaki sebelah kanan

 Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien mederita penyakit Diabetes Militus sejak 1 Tahun lalu,dan
sudah beberapa kali di rawat di rumah sakit karena penyakit diabetes
militus yang dialaminya.

 Riwayat keluhan utama :

Luka dia alami 3 bulan yang lalu. Awalnya berbetuk bula dikaki sebelah
kanan,sempat di Operasi di Rumah sakit Angkatan Udara untuk mengeluarkan
cairan yang ada di kaki klien sebelah kanan dan di rawat selama 1 minggu,karena
tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk pindah ke Rumah Sakit
Salewangan dan di rawat selama 2 minggu di sana,dan di sana juga tidak ada
perubahan dan pasien memutuskan untuk berobat ke ETN Centre dan ini
merupaka kunjungan yang ke 8.

A. TANDA-TANDAVITAL :

1. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

MAP :-
Kesimpulan : Tekanan darah klien normal
2. Suhu : 36,5OC Axillar

3. Nadi : 88 x/menit

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 2

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 4. Pernafasan :Frekuensi 24 x/menit

B. Pengkajian kadaan Luka/ Stoma :

Lokasi : fibula
Derajat Luka : derajat 3
Pengukuran Luka : Mistar Luka : 11,5 x 4 cm
Exsudate : Paralent dengan jumblah Banyak
Keadaan kulit sekitar Luka : Normal
Neri pada Luka :
 P : Nyeri timbul saat di tekan
 Q : Neri seperti di tusuk
 R : Neri di Kaki luka sebelah kanan
 S : Skala nyari 3
 T : saat di tekan
Luka infeksi : Tidak ada tanda infeksi
Terapi Luka :
 Sorbact/Hydrocfobic
 Kasa steril
 Air minerale
 Epitel salf
 Kasa gulung
 Sabun antiseptic
 Hipafix
 Antimikroba iodosorb powder
 ozon

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 3

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Lampiran 1

FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWAT

Tanggal 22,April,2019
1. Mencuci Luka
Pencucian luka di lakukan dengan metode irigasi dengan air
minerale.Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chlorhexidine dengan kasa yang telah di basahi dengan air
minerale.Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke
dalam luka.Hal ini di lakukan secara berulang sampai luka itu benar
bersih.kemudian di bersihkan kembali dengan air bersih dan di keringkan
dengan kasa steril.

2. Mengangkat jaringan Mati

Teknik debridement yang di gunakan adalah CSWD ( Conservatif
Sharp Wound Debridement ) yaitu mengangkat jaringan mati ( Slought )
dengan menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan tanpa
membuat luka berdarah.Luka di berishkan lagi dengan menggunakan
stero-bac yang mengandung alcohol dalam bentuk semprot setelah itu di
berikan ozon selama 15 menit yang fungsinya untuk membunuh bakteri

3. Memilih balutan
a. Dressing primer

 Costimed Sorbact
Menggunakan cutimed sorbact yang berfungsi untuk
mengikat microba pada luka yang terinfeksi dan di
kombinasikan dengan epitel wound salft yang berfungsi untuk
anti inflamasi,anti infeksi,selain itu memiliki kandungan
protein yang tinggi sehingga mempercepat pembentukan

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 4

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 collagen,sintesis protein dalam pembentukan jaringan
granulasi,yang di aplikasikan ke dalam goa luka yang terdapat
slough.
 Iodosorb powder
Menghilangkan jaringan nekrotik/slough,menyerap
eksudat,menghilangkan bau yang di aplikasikan dengan
menabur di atas luka

b. Dressing Sekunder
 Foam
Foam di gunakan untuk menampung cairan pada
luka Ny”S”dengan jumblah yang banyak
 Kasa Steril
Kasa steril berfungsi sebagai balutan yang dapat
menampung rembesan cairan yang berasal dari foam dressing
dan daerah luka itu sendiri.
 Kasa Rol
Di gunakan untuk membungkus balutan.

C. TANDA – TANDA VITAL

Tanggal,22 APRIL 2019
1. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
MAP : 90 mmHg
Suhu : 36,5 c Di : Axilla
N :-
GDS :-

Lokasi : fibula
Derajat Luka : derajat 3
Pengukuran Luka : Mistar Luka : 11,5 x 4 cm
Exsudate : Paralent dengan jumblah Banyak

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 5

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Keadaan kulit sekitar Luka : Normal
Neri pada Luka :
 P : Nyeri timbul saat di tekan
 Q : Neri seperti di tusuk
 R : Neri di Kaki luka sebelah kanan
 S : Skala nyari 3
 T : saat di tekan
Luka infeksi : Tidak ada tanda infeksi
Terapi Luka :
 Sorbact/Hydrocfobic
 Kasa steril
 Air minerale
 Epitel salf
 Kasa gulung
 Sabun antiseptic
 Hipafix
 Antimikroba iodosorb powder
 ozon

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 6

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Lampiran 2

FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWAT

Tanggal 26,April,2019
4. Mencuci Luka
Pencucian luka di lakukan dengan metode irigasi dengan air
minerale.Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chlorhexidine dengan kasa yang telah di basahi dengan air
minerale.Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke
dalam luka.Hal ini di lakukan secara berulang sampai luka itu benar
bersih.kemudian di bersihkan kembali dengan air bersih dan di keringkan
dengan kasa steril.

5. Mengangkat jaringan Mati

Teknik debridement yang di gunakan adalah CSWD ( Conservatif
Sharp Wound Debridement ) yaitu mengangkat jaringan mati ( Slought )
dengan menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan tanpa
membuat luka berdarah.Luka di berishkan lagi dengan menggunakan
stero-bac yang mengandung alcohol dalam bentuk semprot setelah itu di
berikan ozon yang fungsinya untuk membunuh bakteri

6. Memilih balutan
c. Dressing primer

 Costimed Sorbact
Menggunakan cutimed sorbact yang berfungsi untuk
mengikat microba pada luka yang terinfeksi dan di
kombinasikan dengan epitel wound salft yang berfungsi untuk
anti inflamasi,anti infeksi,selain itu memiliki kandungan
protein yang tinggi sehingga mempercepat pembentukan

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 7

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 collagen,sintesis protein dalam pembentukan jaringan
granulasi,yang di aplikasikan ke dalam goa luka yang terdapat
slough.
 Iodosorb powder
Menghilangkan jaringan nekrotik/slough,menyerap
eksudat,menghilangkan bau yang di aplikasikan dengan
menabur di atas luka

d. Dressing Sekunder
 Foam
Foam di gunakan untuk menampung cairan pada
luka Ny”S”dengan jumblah yang banyak
 Kasa Steril
Kasa steril berfungsi sebagai balutan yang dapat
menampung rembesan cairan yang berasal dari foam dressing
dan daerah luka itu sendiri.
 Kasa Rol
Di gunakan untuk membungkus balutan.

D. TANDA – TANDA VITAL

Tanggal,26 APRIL 2019
2. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
MAP : -
Suhu : 36,8 c Di : Axilla
N :-
GDS :-

Lokasi : fibula
Derajat Luka : derajat 3
Pengukuran Luka : Mistar Luka : 11,5 x 4 cm

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 8

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Exsudate : Paralent dengan jumblah Banyak
Keadaan kulit sekitar Luka : Normal
Neri pada Luka : -
Luka infeksi : Tidak ada tanda infeksi
Terapi Luka :
 Sorbact/Hydrocfobic
 Kasa steril
 Air minerale
 Epitel salf
 Kasa gulung
 Sabun antiseptic
 Hipafix
 Antimikroba iodosorb powder
 ozon

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 9

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Lampiran 3

FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWAT

Tanggal 29,April,2019
1. Mencuci Luka
Pencucian luka di lakukan dengan metode irigasi dengan air
minerale.Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chlorhexidine dengan kasa yang telah di basahi dengan air
minerale.Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke
dalam luka.Hal ini di lakukan secara berulang sampai luka itu benar
bersih.kemudian di bersihkan kembali dengan air bersih dan di keringkan
dengan kasa steril.

2. Mengangkat jaringan Mati

Teknik debridement yang di gunakan adalah CSWD ( Conservatif
Sharp Wound Debridement ) yaitu mengangkat jaringan mati ( Slought )
dengan menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan tanpa
membuat luka berdarah.Luka di berishkan lagi dengan menggunakan
stero-bac yang mengandung alcohol dalam bentuk semprot setelah itu di
berikan ozon yang fungsinya untuk membunuh bakteri

3. Memilih balutan
 Epitel Wound Salaf
Mengandung anti inflamasi,anti infeksi dan memiliki
daya serap tinggi sehingga pada fase luka nekrotik,slough
mudah untuk di proses autolisisnya selain itu memiliki
kandungan protein yang tinggi sehingga mempercepat
pembentukan kolagen,sitensis protein dalam pembentukan
jaringan granulasi yang di aplikasikan denagn mengoles di
daerah sekitar luka dan di luka.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 10

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 e. Dressing Sekunder
 Foam
Foam di gunakan untuk menampung cairan pada
luka Ny”S”dengan jumblah yang banyak
 Kasa Steril
Kasa steril berfungsi sebagai balutan yang dapat
menampung rembesan cairan yang berasal dari foam dressing
dan daerah luka itu sendiri.
 Kasa Rol
Di gunakan untuk membungkus balutan.
E. TANDA – TANDA VITAL
Tanggal,26 APRIL 2019
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
MAP : -
Suhu : 36,8 c Di : Axilla
N :-
GDS :-

Lokasi : fibula
Derajat Luka : derajat 2
Pengukuran Luka : Mistar Luka : 11,5 x 4 cm
Exsudate : Paralent dengan jumblah Banyak
Keadaan kulit sekitar Luka : Normal
Neri pada Luka :
 P : Nyeri timbul saat di tekan
 Q : Neri seperti di tusuk
 R : Neri di Kaki luka sebelah kanan
 S : Skala nyari 2
 T : saat di tekan
Luka infeksi : Tidak ada tanda infeksi
Terapi Luka :

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 11

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Sorbact/Hydrocfobic
 Kasa steril
 Air minerale
 Epitel salf
 Kasa gulung
 Sabun antiseptic
 Hipafix
 ozon

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 12

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR