FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : ASEP RUDI IRAWAN,SKM.,M.Si 1 Nama DAUD YUSUP, A.Md.Kep
2 NIP : NIP .19640427 198703 1 008 2 NIP NIP. 19810515 201101 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.A 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur tk1 , II / D
4 Jabatan : KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Perawat Terampil
:
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS CIAWI 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ciawi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 1.56 520 Pasien 100 12 bln -

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

2 0.001 0.52 520 Laporan 100 12 bln -
sederhana kepada individu

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.001 0.52 520 Laporan 100 12 bln -

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.001 0.165 165 Tindakan 100 12 bln -

5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.001 0.15 150 Tindakan 100 12 bln -

6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.002 0.36 180 Tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.001 0.38 380 Tindakan 100 12 bln -
8 Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.5 50 Kegiatan 100 12 bln -

9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.15 50 Kegiatan 100 12 bln -

10 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu 0.001 0.4 400 Laporan 100 12 bln -
11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 0.216 18 Kegiatan 100 12 bln -
12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 0.32 16 Kegiatan 100 12 bln -
Taikmalaya, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ASEP RUDI IRAWAN,SKM.,M.Si DAUD YUSUP, A.Md.Kep

NIP .19640427 198703 1 008 NIP. 19810515 201101 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 1.56 520 Pasien 100 12 bln - 1.326 442 Pasien 85 12 bln - 246.00 82.00

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana

2 kepada individu 0.52 520 Laporan 100 12 bln - 0.442 442 Laporan 85 12 bln - 246.00 82.00

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.52 520 Laporan 100 12 bln - 0.442 442 Laporan 85 12 bln - 246.00 82.00
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.165 165 Tindakan 100 12 bln - 0.137 137 Tindakan 83 12 bln - 242.00 80.67
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.15 150 Tindakan 100 12 bln - 0.135 135 Tindakan 90 12 bln - 256.00 85.33
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.36 180 Tindakan 100 12 bln - 0.342 171 Tindakan 95 12 bln - 266.00 88.67

7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.38 380 Tindakan 100 12 bln - 0.342 342 Tindakan 90 12 bln - 256.00 85.33
8 Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana 0.5 50 Kegiatan 100 12 bln - 0.45 45 Kegiatan 90 12 bln 256.00 85.33
9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.15 50 Kegiatan 100 12 bln - 0.135 45 Kegiatan 90 12 bln - 256.00 85.33
10 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu 0.4 400 Laporan 100 12 bln - 0.36 360 Laporan 90 12 bln - 256.00 85.33

11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.216 18 Kegiatan 100 12 bln - 0.1944 16.2 Kegiatan 90 12 bln - 256.00 85.33

12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.32 16 Kegiatan 100 12 bln - 0.288 14.4 Kegiatan 90 12 bln - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Penanggung Jawab Administrasi Pelayanan Keperawatan 1

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.39
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tasikmalaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

ASEP RUDI IRAWAN,SKM.,M.Si

NIP .19640427 198703 1 008
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.39 x 60% 51.23

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

83.23

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….