Lampiran I

Hal : Permohonan Beasiswa

Yth.Rektor
c/q. Wakil Rektor I
Universitas Jember
Jember

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Anis Fitriyatus Shohima
NIM :171810201054
Fak/Prodi :FMIPA/Fisika
Jabatan ORMAWA/UKM : BEM Fakultas MIPA Devisi Advokasi Mahasiswa

Mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris MahasiswaUniversitas Jember

Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat keterangan sebagai Pengurus ORMAWA/UKM universitas atau fakultas dari Ketua
ORMAWA/UKM;
2. Surat pernyataan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lain atau dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instansi lain;
3. Melampirkan 1 (satu) lembar Fotocopy :
a. SK Pengurus ORMAWA/UKM universitas atau Fakultas periodeTahun 2019;
b. Lembar Hasil Studi (LHS) semester genapTahun Akademik 2018/2019;
c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
d. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genapTahun Akademin 2018/2019.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Jember, 10 Mei 2019

Pemohon,

Anis Fitriyatus Shohima

NIM. 171810201054
 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENGURUS ORMAWA/UKM
UNIVERSITAS ATAU FAKULTAS

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Anis Fitiyatus Shohima
Fak/Prodi : FMIPA/ Fisika
Jabatan ORMAWA/UKM : BEM Fakultas MIPA Devisi Advokasi Mahasiswa
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Anis Fitiyatus Shohima
NIM :171810201054
Fak/Prodi :FMIPA/Fisika
No HP dan email :087822303009/anisfitriyatus@gmail.com
Adalah Pengurus BEM Universitas/Fakultas MIPA Periode Tahun 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 10 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Anis Fitriyatus Shohima

NIM. 171810201054
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIUSULKAN/MENERIMA BEASISWA
LAIN
ATAU DALAM STATUS IKATAN DINAS DARI LEMBAGA/INSTANSI LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Anis Fitriyatus Shohima
NIM : 171810201054
Fak/Prodi : FMIPA/ Fisika
Alamat : jln. Kalimantan 8, Merak Barat 17b
No HP/Email :087822303009/anisfitriyatus@gmail.com
Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember
Tahun 2019, menyatakan tidak sedang diusulkan/menerima beasiswa lain dalam status ikatan
dinas dari lembaga/instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 10 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Anis Fitriyatus Shohima

NIM. 171810201054