PENGKAJIAN INSTALASI ALERGI

GAWAT DARURAT Ya Tidak

(IGD) 1
2
3
*beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

Nama Pasien : No. RM : ...........................

Tgl Lahir : Umur : Thn Tgl Masuk&Jam : ............................
Jenis Kelamin :
Alamat : Dibawa masuk RSIA Bunda oleh :
Kota : No. Telp : Keluarga Polisi
Kel/Kec :
Sendiri Lainnya
Pekerjaan :
Hub Kel : Nama : Tgl/Tempat Kejadian : ...................
Telp : Pemberitahuan Kepada : ...................
Keluarga Polisi

DIISI OLEH DOKTER

Pemeriksaan dokter, jam :.........................................................................................................

Triage : Merah Kuning Hijau Hitam
Anamnesis :........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :........................................................................................................
dan Operasi .........................................................................................................
.........................................................................................................
Tanda Vital : Keadaan Umum :.....................................................................
Kesadaran :....................... GCS : E ...... M ...... V......
TD : ............. mmHg Suhu : .............................. °C
Nadi : ............. x/menit BB : .............................. Kg
Respirasi : ............. x/menit SpO2 :............................... %
Pemeriksaan Fisik :........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Pemeriksaan penunjang : EKG Lain-lain ..................................................
Laboratorium ..........................................................................
Radiologi ................................................................................
Diagnosis kerja/
diagnosis banding .........................................................................................................
(termasuk pre
operatif diagnosis .........................................................................................................
Penatalaksanaan/pengobatan .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
OBSERVASI LANJUTAN
TANDA VITAL
Waktu Kesadaran Tekanan Nadi Pernafasan Suhu Saturasi O2
Darah

CATATAN PERAWAT
Waktu Obat/Infus/Tindakan Dosis Rute Diberikan Di..........
Oleh Oleh

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN

Jenis Ket
USG : .......... lembar IV Line
Laboratorium : .......... lembar
Radiologi : .......... lembar Kateter
Lain lain : ......................................... NGT
......................................... CVC
......................................... ETT
Lain-lain

Nama Perawat :................................................ Tanda Tangan :................................................

 RM.............................

Tanggal Pengisian :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN Untuk pasien yang pertama kali berobat ke RSIA
Bunda. Berlaku untuk 3 tahun, kecuali ada
perubahan data atau kondisi fisik pasien

I. Data Umum

1. Nama lengkap : ..........................................................................................................................

2. Tempat dan Tgl Lahir : ..........................................................................................................................

3. Alamat lengkap : ..........................................................................................................................

(RT/RW/Kel/Kec) ..........................................................................................................................

4. Nomor telepon : ..........................................................................................................................

5. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu

Budha Lain-lain.................................

6. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

7. Status perkawinan : Menikah Belum menikah Janda/Duda

8. Pekerjaan : ..........................................................................................................................

9. Pendidikan terakhir : Sarjana Diploma SMA/SMK

SMP SD Tidak sekolah

10. Jenis kartu identitas : KTP SIM Pasport Kartu pelajar

11. Nomor kartu identitas : ..........................................................................................................................

12. Nama keluarga terdekat : ..........................................................................................................................

a. Hubungan dengan pasien : ....................................................................................................................

b. Alamat lengkap : ..........................................................................................................................

c. Nomor telepon : ..........................................................................................................................

II. Data Psiko – Sosio – Ekonomi

1. Cara pembayaran Anda :

asuransi kesehatan : ......................................
Jaminan perusahaan
Pribadi
2. Dengan siapa Anda tinggal : Orang tua Suami/istri Seorang diri Lain-lain
3. Alat bantu diri/implant :
Tidak menggunakan kawat gigi/prothesa Kacamata/lensa kontak
Implant Alat bantu dengar

PENGKAJIAN SOSIAL & PSIKOLOGIS

Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Sulit tidur Cepat lelah
Sulit konsentrasi Sulit berbicara Merasa bersalah Cemas
Adanya riwayat gangguan jiwa di masa lalu : Ya Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : Ya, siapa Tidak
Adanya perilaku : Perilaku kekerasan Halusinansi Waham Mood disorder Gangguan interaksi sosial
Gangguan afek Gangguan proses pikir Gangguan tingkat kesadaran
Gangguan memori Gangguan persepsi diri Gangguan tingkat konsentrasi&berhitung
Kondisi Sosial
Status pernikahan : Menikah Belum menikah Janda/Duda
Tinggal dengan : Sendiri Orang tua Suami/Istri Lainnya.........
Keluarga terdekat : ................................................ Hubungan : ....................... No. Telepon :.................................
Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan ibadah :
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kebutuhan kesehatan : ................................................
III. Data Fungsional

Nama : Tgl Lahir :

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Ruang :
ADL BARTHEL INDEX
Jenis Kelamin : L/P Kelas :
NILAI SKOR

MINGGU

MINGGU
M SAKIT

PULANG
SEBELU

MASUK
SAAT

SAAT
NO FUNGSI SKOR KONDISI

RS

II
I
Inkontinen/tak
0 teratur (perlu
Mengendalikan rangsang pencahar)
1 Defekasi (mengontrol Kadang tak
BAB) 1 terkendali (1
kali seminggu)
2 Mandiri
Inkontinen dan
0
pakai kateter
Mengendalikan rangsang Kadang tak
2 berkemih (mengontrol terkendali
1
BAK) (maximal 1x24
jam)
2 Mandiri
Butuh
Membersihkan diri (cuci
0 pertolongan
3 muka, sisir rambut, gosok
orang lain
gigi)
1 Mandiri
Tergantung
Penggunaan toilet 0 pertolongan
masuk/keluar (melepas, orang lain
4
pakai celana, menyeka, Perlu
1
menyiram) pertolongan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu bantuan
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak
1 bantuan untuk
Pindah tempat dari duduk (2 orang)
6
berbaring ke duduk Bantuan
2 minimal, 1
orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa mobilitas
7 Mobilisasi / Berjalan
1 dengan kursi
roda
 Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
/ walker
3 Mandiri
Tergantung
0
orang lain
Sebagian
Berpakaian / Memakai
8 dibantu, misal
baju 1
mengancing
baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Butuh
9 Naik turun tangga 1
pertolongan
2 Mandiri
Tergantung
0
10 Mandi orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Paraf

Nama Petugas (Dokter/Perawat/OT/FT)

9 – 11 : Ketergantungan Sebagian Catatan : Skor ≤8
Keterangan Skor : 5 – 8 : Ketergantungan Berat dikonsulkan untuk
20 : Mandiri 0 – 4 : Ketergantungan Penuh dilayani di fasilitas
12 – 19 : Ketergantungan Ringan yang lebih
memadahi
 IV. Data Kesehatan

1. Keluhan utama saat ini/ : ...........................................................................................................

Alasan masuk rumah sakit ...........................................................................................................
............................................................................................................
2. Riwayat kesehatan dahulu :
DM Hepatitis Stroke Ginjal Hipertensi
Jantung TBC Keganasan Lain-lain (sebutkan) .............................
3. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pembedahan : ...........................................................................................................
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran : .............................. Penilaian Fisik
GCS : E ..... M ..... V ......
Pernafasan Normal Batuk Sesak Lain-
Tekanan : ................. mmHg
Darah lain
Nadi : ................. x/m
Penglihatan Baik Rusak Alat bantu
Suhu : ................. °C
RR : ................. x/menit Pendengaran Baik Rusak Alat bantu
Berat badan : ................. kg Mulut Bersih Kotor Lain-lain
Tinggi badan : ................. cm
V. Refleks menelan Normal Sulit Rusak
Bicara Normal Gangguan
Luka Normal Gangguan
Defekasi Tidak ada Ada
Normal Konstipasi Inkontinensia
alvi
Miksi Normal Retensio Inkontinensia
uri
Gastrointestinal Normal Refluks Nausea Muntah
Pola tidur Normal Masalah

V. Riwayat Alergi Obat dan Makanan

Tidak ada alergi

Alergi obat ........................................................................... Reaksi .........................................
Alergi makanan ................................................................... Reaksi .........................................
Alergi lainnya ...................................................................... Reaksi .........................................
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan dokter/farmasis/ahli gizi Ya, tanggal ...................... jam ............. Tidak
VI. Skrinning Nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : ......... Lokasi : ...............
Durasi : ......... Frekuensi : ...............
Nyeri hilang, bila :
Minum obat Mendengar musik
Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain, sebutkan .............
Diberitahukan ke dokter Ya, (jam) .............
Tidak

VII. Riwayat Kehamilan

G........ P......... A......... Hamil .......... minggu

HAID :
Menarche : .............. tahun Siklus : ................. hari
Lama Haid : .............. hari HPHT : ........................
PERNIKAHAN : .............. kali
Lama Pernikahan : .............. tahun
RIWAYAT OBSTETRI
Umur anak
Keadaan kehamilan,
sekarang/jenis
No. persalinan keguguran dan Keadaan anak Fasilitas kesehatan
kelamin/tanggal
nifas
lahir
1
2
3
4
5
KEHAMILAN SEKARANG :
Taksiran tanggal persalinan : ..............................................................
Pengawasan kehamilan : Ya/Tidak, di : ......................................
Hal-hal yang penting selama kehamilan ini : .............................................................
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri : ...........................................................................................
Detak jantung janin : ...........................................................................................
Letak janin : ...........................................................................................
His : ...........................................................................................
Pemeriksaan dalam : ...........................................................................................
LABORATORIUM
Hemoglobin : ................ gr/dl
Hematokrit : ............... %
Trombosit : ............... 103/µl
Leukosit : ............... 103/ µl
GD I : ...............
GD II : ...............
HbsAg : ............... Reaktif/Non reaktif
Urine Reduksi : .............
KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI : Ya/Tidak
Metode : ...................................................................... Lamanya : .............................................
RIWAYAT KELAHIRAN : Spontan
(Khusus pasien anak) Operasi, di Rumah Sakit ..............
Cukup bulan Kurang bulan
Berat badan lahir : .................... gram
Panjang badan lahir : .................... cm
 DIISI OLEH PERAWAT
Pengkajian dilakukan (jam) : ...............................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang : ................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Pemeriksaan fisik dan skrining gizi :
Kondisi umum : ..................... Kesadaran : ..........................
TD : .................... mmHg Nadi : ................... x/m
Pernafasan : .................... x/m Suhu : ................... °C
TB : .................... cm BB : ................... kg
LLA : .................... cm (bila BB tidak bisa diukur) IMT : ............... kg/m2
Lingkar kepala : .................... cm (khusus bayi)
SKRINING NYERI

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : ......... Lokasi : ...............
Durasi : ......... Frekuensi : ...............
Nyeri hilang, bila :
Minum obat Mendengar musik
Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain, sebutkan .............
Diberitahukan ke dokter Ya, (jam) .............
Tidak
Luka Dekubitus : Tidak Ya, lokasi : .....................................................................
Luka Plebiltis : Tidak Ya, lokasi : .....................................................................
Restrainst : Tidak Ya
Status Psikologi : Tenang Cemas Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke..................................................
Lain-lain, sebutkan ....................................................................................
SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien, apakah pasien tampak tidak seimbang? Ya Tidak
b. Apakah pasien menggunakan alat bantu berjalan (tongkat, kursi roda, dipapah)? Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter Ya, (jam) .............. Tidak
a. Riwayat vaksinasi :
a. Dasar
BCG Hepatitis DPT Campak Polio
b. Lanjutan
Pneumokokus HIB MMR Influenza
Meningitis Zooster Cacar air
Thypoid Ca cervix Yellow fever
Hepatitis B dewasa Hepatitis A Influenza
Tetanus dewasa Polio dewasa
b. Riwayat kebiasaan :
Rokok Ya ........... batang/hari Tidak
Alkohol Ya ........... gelas/minggu Tidak
Obat tidur/penenang/narkotika Ya Tidak
Olahraga
Ya Tidak
Bila ya : Jenis .................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data isian diatas sesuai kondisi yang sebenar-benarnya.
Apabila saya melakukan pembayaran dengan asuransi, maka saya melepaskan informasi medis saya
kepada pihak asuransi apabila diperlukan.

Semarang, ......................................

........................................................
(Ttd & Nama terang pasien/wali)
 RENCANA PELAYANAN SELANJUTNYA

Dipulangkan

Bila rawat inap perlu ruang kohort Tidak Ya

Dirawat diruang : .............................................................................................................

Dirujuk untuk tindakan di ruang : Kamar Bersalin Kamar Operasi

Nama tindakan/operasi ....................................................................................................

Dirujuk ke Rumah Sakit ...................................................................................................

Meninggal (jam) : ................................................ DOA (jam) .....................................

Lain-lain : ............................................................................................................

Hasil Pemeriksaan Pertama

EDUKASI

Tanggal : Topik :

Jam :

Nama Dokter : ............................................... Tanda Tangan ........................................

Keterangan : beri tanda ( √ ) sesuai pilihan

 TRIASE PASIEN label

Keluhan utama : ...........................................................................................................................................................................................................................

FALSE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT TANDA VITAL URGENT NON URGENT
EMERGENCY
Tekanan Darah
JALAN NAFAS Obtruksi Paten Bebas Bebas Bebas
............... mmHg
Henti Nafas Frek Nafas < 12 Frek Nafas
> 24-32 x/m Frek Nafas
Frek Nadi Frek Nafas
PERNAFASAN Frek Nafas > 40 x/m Mengi 20-24 x/m
............... x/m 16-20 x/m
Mengi
Sianosis
Henti Jantung Nadi teraba lemah Frek Nafas Frek Nadi Frek Nadi Frek Nadi
.............. x/m 120-150 x/m 100-120 x/m 80-100 x/m
Nadi Tidak Teraba Frek nadi
< 50 x/m atau
TD sistol TD sistol TD sistol
SIRKULASI Pucat > 150 x/m
> 160 mmHg ≥ 120-140 mmHg 120 mmHg
Suhu
Akral Dingin Pucat
............... °C TD diastol TD diastol TD diastol
> 100 mmHg ≥ 80-100 mmHg 80 mmHg
Akral dingin
Riwayat alergi
Makanan
...............
KESADARAN GCS 9 GCS 9-12 GCS >12 GCS 15 GCS 15
Obat
................
Lain-lain