Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh : Nama : I Made Adi Susanto Nim : 115 011 166 Judul : Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadiaan anemia gizi pada ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Sumbersari Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan peneliti bersama ini saya menyatakan tidak keberatan untuk menjadi responden peneliti.
Demikian pernyataan saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari peneliti.