Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : I Made Adi Susanto
Nim : 115 011 166
Judul : Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadiaan anemia gizi
pada ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Sumbersari
Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan peneliti bersama ini saya
menyatakan tidak keberatan untuk menjadi responden peneliti.

Demikian pernyataan saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari peneliti.

Palu, Juni 2015


Responden

(................………..........)

Anda mungkin juga menyukai