Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan
Barang

- Metoda Pengadaan Langsung -

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah
 DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/501/02/2018

Tanggal 14 Februari 2018

untuk

Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran: 2018

 BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM
1. Lingkup 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pekerjaan Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

Dana sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Laranga Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini

n Korupsi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
Kolusi, tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
dan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
Nepotisme bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
(KKN) penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
serta Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
Penipuan b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Laranga 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

n perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Pertentan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
gan 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
Kepenting pada angka 4.1 antara lain meliputi:
an a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
Dokumen a. Undangan Pengadaan Langsung
Pengadaa b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
n c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Daftar Kuantitas dan Harga;
 f. Bentuk Dokumen Penawaran:
g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
6. Dokume 6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran
n Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Penawar Harga, sebanyak 4 (empat) rangkap.
an
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran, yang didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.

b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);

6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
 d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;

6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;

D. PENYIAP 6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus

AN diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

7. Penyam Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran

paian kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Dokumen Undangan Pengadaan Langsung
Penawara
n

F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN

NEGOSIASI
8. Pembuk 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
aan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawara Langsung.
n
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;

9. Evaluasi 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda

Penawara evaluasi gugur.
n dan
Kualifikasi 9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga

9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon

pemenang
9.3.1 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a.evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
 memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.

9.5 Evaluasi Harga

a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain

9.6 Evaluasi Kualifikasi

a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
 Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
b.
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan. Penyedia dapat
mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia harga yang wajar serta dapat
si dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan
 Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11. Pe 11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
mbuata penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
n Berita harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Acara Pengadaan.
Hasil 11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
Pengada a. Nama dan alamat penyedia;
an b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
Langsun negosiasi;
g c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
(BAHPL) d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.

F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand 12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
atanga Pengadaan
n-an Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
SPK menerbitkan
SPK.

12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang

meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.

12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,

yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.

12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas

nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
 BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP 1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan

PEKERJAAN Rumah
Tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr.

Ario
Wirawan Salatiga

3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Cetakan

(Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)
5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien
Baru,dll)
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 45
(Empat puluh lima) hari kalender.

B. SUMBER Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

DANA DIPA tahun anggaran 2018

C. MASA
Masa berlaku surat penawaran:
BERLAKUNYA
PENAWARAN 30 (tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak

PENAWARAN ada

E. SYARAT Memiliki Ijin Usaha di Perdagangan Umum

PENYEDIA
 BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

No Uraian Spesifikasi Jml Sat

bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna

1 Formulir pendaftaran pasien baru putih 12 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
2 Form Pengkajian keperawatan rawat jalan putih 11 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
3 Form assesmen awal medis rawat jalan putih 11 rim
bahan; HVS F4 70 gr, uk folio,warna
4 Form Catatan perkembangan pasien rawat jalan putih 18 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk folio,warna
5 Form Hak dan kewajiban pasien rawat jalan putih 8 rim
6 Form Pernyataan menunjuk dokter rawat jalan bahan NCR.R2 putih jambon 5 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
7 Form Resume rawat jalan putih 2 rim
cetak bolak-balik
8 Form Persetujuan umum (General Consent) bahan NCR.R2,uk.folio,putih,putih 40 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
9 Form Hak dan Kewajiban pasien rawat inap putih 8 rim
10 Surat pernyataan kenaikan kelas perawatan atas bahan NCR.R2,uk. Folio,putih,putih, 15 bk
permintaan sendiri peserta BPJS Kesehatan dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
11 Form Identitas pasien putih 9 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
12 Form Resume pasien putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
13 Form Manajemen pelayanan pasien putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr, Uk.Folio,warna
14 Form Assesmen Awal medis rawat inap putih 9 rim
bahan HVS F4 70 gr, Uk.Folio,warna
15 Form Rencana asuhan pasien (Plan of Care ) putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
16 Form Catatan perkembangan pasien terintegrasi putih 25 rim
 cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
17 Form Penempelan hasil pemeriksaan penunjang putih 9 rim
bahan HVS F4,uk. Dobel folio,warna
18 Form Penempelan hasil EKG putih 13 rim
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
19 Form Assesmen awal keperawatan rawat inap putih 9 rim
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
20 Form Diagnosa/masalah keperawatan putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
21 Form Rencana keperawatan putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
22 Form Catatan keperawatan putih 15 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
23 Form catatan perkembangan putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, Uk. Dobel
24 Form Monitoring Vital Sign folio,warna putih 8 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
25 Form Rekonsiliasi obat dan riwayat pengobatan putih 10 rim
pasien
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
26 Form Pemberian obat rawat inap putih 19 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
27 Form Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi putih 9 rim
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
28 Form Discharge Planing putih 9 rim
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr, laminasi, bentuk
29 Folder map snel 7000 lbr
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35cm
per bendel isi 250 lbr
30 Amplop CM bahan;kertas bufalo,bentuk;amplop yng 7000 lbr
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,uk.P34cm
L.37 cm, per bendel isi 250 lbr
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
31 Daftar formulir IGD kuning 6 rim
bahan HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
32 Daftar formulir rawat inap jambon 8 rim
33 Form Rujukan rawat inap bahan NCR,R2,uk.1/2 folio,putih,putih 100 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
 bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
34 Form Skrining putih 9 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
35 Form Triase dan Pengkajian pasien gawat darurat putih 9 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
36 Form Assesmen medis gawat darurat putih 9 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
37 Form Pengkajian keperawatan gawat darurat putih 9 rim
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
38 Form Pindah antar ruang putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
39 Form Assesmen resiko jatuh pasien anak & Dewasa putih 10 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
40 Form Pernyataan menunjuk dokter penanggung Pink 15 rim
jawab pelayanan (DPJP )
41 Form Permintaan/Penggantian,Pembatalan bahan NCR R.2 uk.folio,putih,jambon 100 bk
Diet pasien dijilid isi 50 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio warna
42 Form Angket waktu tunggu pasien rawat jalan putih 40 rim
bahan NCR R.2 uk.folio ,putih jambon
43 Form Pindah Rumah Sakit rangkap 10 bk
4,dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,tulisan
44 Bk Registrasi rawat jalan warna putih 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru
bahan;HVS F4 70 gr,uk. Folio.warna
45 Form CP PPOK Exaserbasi Akut putih 3 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk folio,tulisan
46 Form CP CHF warna putih 3 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
47 Form CP Bronkhopnemonia Anak putih 1 rim
cetak bolak-balik

bahan; HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna

48 Form CP Diare Akut Anak putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
49 Form CP Asma Bronchial Anak putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
50 Form CP Tonsilitis Kronis putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
51 Form CP Adenoiditis Kronis putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk. Folio,warna
52 Form CP Tonsilitis dan Adenoiditis Kronis putih 1 rim
 cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk. Folio,warna
53 Form CP TB BTA+/dengan Hemoptisis putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
54 Form CP Acute Myokard Infark putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk.folio,warna
55 Form CP Demam tifoid putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk 1/2 .folio,warna
56 Form Protocol tindakan rehabilitasi medik putih 30 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
57 Form Assesmen layanan kedokteran fisik dan putih 18 rim
rehabilitasi
bahan HVS f4 70 gr,uk.folio,warna
58 Form Rujukan balik evaluasi tindakan fisioterapi putih 3 rim
bahan kertas ivori uk.27x32cm,full
59 Amplop foto kecil gambar 1600 lbr
full warna,bisa dibuka bag atas ,1 pak
isi 200 lbr
bahan kertas ivori,uk.30x40cm,full
60 Amplop foto sedang gambar 1200 lbr
full warna,bisa dibuka bag atas,1 pak
isi 200 lbr
61 Bk.Registrasi pasien CT-SCAN bahan HVS A3,uk.A3,warna putih 5 bk
dijilid isi 100 lbr,cover BC biru
62 BK.Registrasi pemeriksaan non kontras bahan HVS A3,uk.A3,warna putih 5 bk
dijilid isi 100 lbr,cover BC biru
bahan kertas ivori 200 gr,bentuk snel
63 Folder map endoscopy hecter map 300 lbr
warna kuning didalamnya diberi plastik
untk menyimpan hasil foto uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
64 Form Skrining lanjut putih 1 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
65 Form Skrining resiko malnutrisiuntuk anak usia putih 1 rim
1bulan - 18 tahun
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
66 Daftar permintaan (Bon) bahan makanan kering putih 1 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
67 Daftar permintaan (Bon) peralatan gudang putih 1 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
68 Form Penilaian pra sedasi dan anestesi putih 10 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
69 Persetujuan tindakan anestesi,sedasi sedang putih 10 rim
dan dalam cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk. folio,warna
70 Form Check list kesiapan anastesi putih 10 rim
 bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
71 Form Catatan sedasi dan anastesi putih 10 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
72 Form Laporan tindakan bedah/prosedur invasif putih 10 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
73 Form Surgical sefety sign in time out and sign out putih 10 rim
bahan; HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
74 Form Rekaman asuhan keperawatan kamar bedah putih 10 rim
tulisan warna hijau,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk. folio,warna
75 Form Verifikasi dan penandaan lokasi prosedur putih 10 rim
persiapan operasi
bahan HVS F4 70 gr,uk. folio,warna
76 Form Surat Pernyataan putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
77 Form Bukti pelayanan peserta BPJS putih 4 rim
bahan NCR.R2 putih jambon,uk.1/3
78 Copy resep folio 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.dipotong
79 Etiket biru untuk injeksi P.9cm,L.7cm 2 rim
warna biru untuk injeksi
bahan HVS F4 70 gr,uk.dipotong
80 Etiket putih 3 x 1 P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
bahan HVS F 4 70 gr,uk.dipotong
81 Etiket putih 1 x 1 P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
bahan HVS F 4 70 gr,uk.dipotong
82 Etiket putih 2 x 1 P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4,5cm,L.3c
83 Stiker high alert besar m 600 lbr
,warna dasar merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker glosy
84 Stiker high alert tanggung bentuk empatpersegipanjang,P.3cm 1000 lbr
L. 1,5 cm cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker glosy
85 Stiker high alert kecil bentuk empatpersegipanjang,uk.P.1cm 4000 lbr
L. 0,5 cm ,warna dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker glosy
bentuk empatpersegipanjang
86 Stiker larutan pekat besar uk.P.5cm,L.2,5cm 300 lbr
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
 bentuk empatpersegipanjang
87 Stiker larutan pekat kecil uk.P.2,5cm,L.1,2 cm 1000 lbr
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy

bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4,5cm,L.3c
88 Stiker lasa besar m 300 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk empatpersegipanjang,uk.P.3
89 Stiker lasa tanggung cm,L.1,5 cm 1000 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk empatpersegipanjang,uk.P. 1
90 Stiker lasa kecil cmcm,L.0,8 cm 2000 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio warna
91 Tanda terima return obat pasien putih 10 rim
bahan HVS F4 70
92 Daftar obat RI untuk Alkes gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm 30 rim
warna biru
bahan kertas BC hijau,uk.21x30cm,1
93 Kartu stok farmasi pak 1000 lbr
isi 100 lbr
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
94 Form serah terima petugas putih 2 rim
bahan HVS F 4 70 gr,uk.1/2 folio,warna
95 Tanda terima pengiriman barang putih 1 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk. folio,warna
96 Blanko Pemeriksaan lab PA putih 5 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio,warna
97 Form tindakan putih 50 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk. folio,warna
98 Form persetujuan tindakan kedokteran putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
99 Form Konsultasi putih 20 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.Folio,warna
100 Bk Expedisi rawat inap putih 10 bk
isi 100 lbr dijilid cover BC biru
101 Bk Induk bahan HVS A3,uk.A3,warna putih 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru
bahan; HVS F4 70 gr,uk. Folio,warna
102 Blanko instalasi laborat putih 30 rim
103 Amplop Kop putih besar amplop putih,dicetak 3 warna,11x23cm 50 dos
1 dos isi 100 pcs
104 Kertas kop folio bahan HVS F4 70 gr,uk.folio full colour 100 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio,warna
105 Blanko permintaan darah putih 5 rim
bahan HVS F4 70 gr,NCR,R 2,warna
106 DPO rawat inap umum (putih) putih 150 bk
uk.folio dijilid isi 100 lbr cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
107 Blanko Askep putih 30 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
108 Blanko instalasi radiologi kuning 30 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio,warna
109 Form klaim JKN putih 30 rim
amplop 2 warna 11x23 cm,1 pak isi 100
110 Amplop dinas coklat kecil lbr 1000 lbr
111 Kertas continous form bernomor kecil kwitansi berlogo RSPAW NCR.R3 play, 20 dos
nomeratur/4, 1 dos isi 1000 sheet
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio,warna
112 Blanko Permintaan barang logistik putih 4 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio,warna
113 Blanko Bon darurat logistik putih 4 rim
114 BK Rawat inap IGD bahan HVS A3,uk.A3,warna putih 5 bk
isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru

115 Kartu biru pembayaran bahan kertas BC,uk.1/4 folio,warna biru 2000 lbr
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2 putih,jambon,uk.1/2
116 Bk Rincian pembayaran radiologi folio 50 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan NCR R2
117 Bk Rincian biaya umum putih,jambon,uk.folio,dijilid 50 bk
isi 150 lbr,cover kissing
118 Kartu stok Logistik bahan kertas BC kuning uk.21x30cm 1000 lbr
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70 gr,uk.folio,warna
119 Surat pernyataan pelunasan pembayaran putih 5 rim
120 Blok Resep bahan NCR.R.2 putih,jambon 500 bk
uk. 1/3 folio, isi 100 lbr,dijilid cover
kissing
 BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Harga Jml
No Uraian Spesifikasi Jml Sat satuan Harga
(Rp) (Rp)
bahan; HVS F4 70
1 Formulir pendaftaran pasien baru gr,uk.folio,warna putih 12 rim
Form Pengkajian keperawatan rawat bahan HVS F4 70
2 jalan gr,uk.folio,warna putih 11 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
3 Form assesmen awal medis rawat jalan gr,uk.folio,warna putih 11 rim
Form Catatan perkembangan pasien bahan; HVS F4 70 gr, uk
4 rawat jalan folio,warna putih 18 rim
cetak bolak-balik
Form Hak dan kewajiban pasien rawat bahan; HVS F4 70 gr, uk
5 jalan folio,warna putih 8 rim
Form Pernyataan menunjuk dokter rawat
bahan NCR.R2 putih jambon
6 jalan 5 rim
bahan HVS F4 70
7 Form Resume rawat jalan gr,uk.folio,warna putih 2 rim
cetak bolak-balik
Form Persetujuan umum (General bahan
8 Consent) NCR.R2,uk.folio,putih,putih 40 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
Form Hak dan Kewajiban pasien rawat bahan HVS F4 70
9 inap gr,uk.folio,warna putih 8 rim
Surat pernyataan kenaikan kelas bahan NCR.R2,uk.
10 perawatan atas Folio,putih,putih, 15 bk
permintaan sendiri peserta BPJS
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
Kesehatan
bahan HVS F4 70
11 Form Identitas pasien gr,uk.folio,warna putih 9 rim
bahan HVS F4 70
12 Form Resume pasien gr,uk.folio,warna putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
13 Form Manajemen pelayanan pasien gr,uk.folio,warna putih 10 rim
bahan HVS F4 70 gr,
14 Form Assesmen Awal medis rawat inap Uk.Folio,warna putih 9 rim
15 Form Rencana asuhan pasien (Plan of bahan HVS F4 70 gr, 10 rim
 Care ) Uk.Folio,warna putih
Form Catatan perkembangan pasien bahan HVS F4 70 gr, uk.
16 terintegrasi Folio,warna putih 25 rim
cetak bolak-balik
Form Penempelan hasil pemeriksaan bahan HVS F4 70 gr, uk.
17 penunjang Folio,warna putih 9 rim
bahan HVS F4,uk. Dobel
18 Form Penempelan hasil EKG folio,warna putih 13 rim
Form Assesmen awal keperawatan rawat bahan HVS F4 70 gr, uk.
19 inap Folio,warna putih 9 rim
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
20 Form Diagnosa/masalah keperawatan Folio,warna putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
21 Form Rencana keperawatan Folio,warna putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
22 Form Catatan keperawatan Folio,warna putih 15 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
23 Form catatan perkembangan Folio,warna putih 9 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, Uk. Dobel
24 Form Monitoring Vital Sign folio,warna putih 8 rim
cetak bolak-balik
Form Rekonsiliasi obat dan riwayat bahan HVS F4 70 gr, uk.
25 pengobatan Folio,warna putih 10 rim
pasien
bahan HVS F4 70 gr, uk.
26 Form Pemberian obat rawat inap Folio,warna putih 19 rim
cetak bolak-balik
Form Edukasi pasien dan keluarga bahan HVS F4 70 gr, uk.
27 terintegrasi Folio,warna putih 9 rim
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
28 Form Discharge Planing Folio,warna putih 9 rim
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr, laminasi,
29 Folder map bentuk snel 7000 lbr
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35cm
per bendel isi 250 lbr
bahan;kertas
30 Amplop CM bufalo,bentuk;amplop yng 7000 lbr
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,uk.P34cm
L.37 cm, per bendel isi 250 lbr
 bahan HVS F4 70 gr, uk.
31 Daftar formulir IGD Folio,warna kuning 6 rim
bahan HVS F4 70 gr, uk.
32 Daftar formulir rawat inap Folio,warna jambon 8 rim
bahan NCR,R2,uk.1/2
33 Form Rujukan rawat inap folio,putih,putih 100 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70
34 Form Skrining gr,uk.folio,warna putih 9 rim
Form Triase dan Pengkajian pasien bahan HVS F4 70
35 gawat darurat gr,uk.folio,warna putih 9 rim
bahan; HVS F4 70
36 Form Assesmen medis gawat darurat gr,uk.folio,warna putih 9 rim
Form Pengkajian keperawatan gawat bahan; HVS F4 70
37 darurat gr,uk.folio,warna putih 9 rim
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
38 Form Pindah antar ruang gr,uk.folio,warna putih 10 rim
Form Assesmen resiko jatuh pasien anak bahan HVS F4 70
39 & Dewasa gr,uk.folio,warna putih 10 rim
cetak bolak-balik
Form Pernyataan menunjuk dokter bahan HVS F4 70
40 penanggung gr,uk.folio,warna Pink 15 rim
jawab pelayanan (DPJP )
Form bahan NCR R.2
41 Permintaan/Penggantian,Pembatalan uk.folio,putih,jambon 100 bk
Diet pasien dijilid isi 50 lbr,cover kissing
Form Angket waktu tunggu pasien rawat bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio
42 jalan warna putih 40 rim
bahan NCR R.2 uk.folio ,putih
43 Form Pindah Rumah Sakit jambon rangkap 10 bk
4,dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70
44 Bk Registrasi rawat jalan gr,uk.folio,tulisan warna putih 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru
bahan;HVS F4 70 gr,uk.
45 Form CP PPOK Exaserbasi Akut Folio.warna putih 3 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk
46 Form CP CHF folio,tulisan warna putih 3 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
47 Form CP Bronkhopnemonia Anak gr,uk.folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
48 Form CP Diare Akut Anak Folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
49 Form CP Asma Bronchial Anak Folio,warna putih 1 rim
 cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
50 Form CP Tonsilitis Kronis Folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
51 Form CP Adenoiditis Kronis Folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
52 Form CP Tonsilitis dan Adenoiditis Kronis Folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
53 Form CP TB BTA+/dengan Hemoptisis Folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
54 Form CP Acute Myokard Infark gr,uk.folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70
55 Form CP Demam tifoid gr,uk.folio,warna putih 1 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk 1/2
56 Form Protocol tindakan rehabilitasi medik .folio,warna putih 30 rim
Form Assesmen layanan kedokteran fisik bahan; HVS F4 70
57 dan gr,uk.folio,warna putih 18 rim
rehabilitasi
Form Rujukan balik evaluasi tindakan bahan HVS f4 70
58 fisioterapi gr,uk.folio,warna putih 3 rim
bahan kertas ivori
59 Amplop foto kecil uk.27x32cm,full gambar 1600 lbr
full warna,bisa dibuka bag
atas ,1 pak isi 200 lbr
bahan kertas
60 Amplop foto sedang ivori,uk.30x40cm,full gambar 1200 lbr
full warna,bisa dibuka bag
atas,1 pak isi 200 lbr
bahan HVS A3,uk.A3,warna
61 Bk.Registrasi pasien CT-SCAN putih 5 bk
dijilid isi 100 lbr,cover BC biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
62 BK.Registrasi pemeriksaan non kontras putih 5 bk
dijilid isi 100 lbr,cover BC biru
bahan kertas ivori 200 gr,bentuk
63 Folder map endoscopy snel hecter map 300 lbr
warna kuning didalamnya diberi
plastik
untk menyimpan hasil foto
uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70
64 Form Skrining lanjut gr,uk.folio,warna putih 1 rim
 Form Skrining resiko malnutrisiuntuk bahan; HVS F4 70
65 anak usia gr,uk.folio,warna putih 1 rim
1bulan - 18 tahun
Daftar permintaan (Bon) bahan makanan bahan; HVS F4 70
66 kering gr,uk.folio,warna putih 1 rim
Daftar permintaan (Bon) peralatan bahan; HVS F4 70
67 gudang gr,uk.folio,warna putih 1 rim
bahan; HVS F4 70
68 Form Penilaian pra sedasi dan anestesi gr,uk.folio,warna putih 10 rim
cetak bolak-balik
Persetujuan tindakan anestesi,sedasi bahan; HVS F4 70
69 sedang gr,uk.folio,warna putih 10 rim
dan dalam cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
70 Form Check list kesiapan anastesi folio,warna putih 10 rim
bahan; HVS F4 70
71 Form Catatan sedasi dan anastesi gr,uk.folio,warna putih 10 rim
cetak bolak-balik
Form Laporan tindakan bedah/prosedur bahan; HVS F4 70
72 invasif gr,uk.folio,warna putih 10 rim
cetak bolak-balik
Form Surgical sefety sign in time out and bahan; HVS F4 70
73 sign out gr,uk.folio,warna putih 10 rim
Form Rekaman asuhan keperawatan bahan; HVS F4 70
74 kamar bedah gr,uk.folio,warna putih 10 rim
tulisan warna hijau,cetak bolak-
balik
Form Verifikasi dan penandaan lokasi bahan HVS F4 70 gr,uk.
75 prosedur folio,warna putih 10 rim
persiapan operasi
bahan HVS F4 70 gr,uk.
76 Form Surat Pernyataan folio,warna putih 10 rim
bahan HVS F4 70
77 Form Bukti pelayanan peserta BPJS gr,uk.folio,warna putih 4 rim
bahan NCR.R2 putih
78 Copy resep jambon,uk.1/3 folio 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover kissing
bahan HVS F4 70
79 Etiket biru untuk injeksi gr,uk.dipotong P.9cm,L.7cm 2 rim
warna biru untuk injeksi
bahan HVS F4 70
80 Etiket putih 3 x 1 gr,uk.dipotong P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
bahan HVS F 4 70
81 Etiket putih 1 x 1 gr,uk.dipotong P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
bahan HVS F 4 70
82 Etiket putih 2 x 1 gr,uk.dipotong P.7,5cm,L.5cm 2 rim
warna putih
 bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4,5c
83 Stiker high alert besar m,L.3cm 600 lbr
,warna dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker
glosy
bentuk
84 Stiker high alert tanggung empatpersegipanjang,P.3cm 1000 lbr
L. 1,5 cm cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker
glosy
bentuk
85 Stiker high alert kecil empatpersegipanjang,uk.P.1cm 4000 lbr
L. 0,5 cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas stiker
glosy
bentuk empatpersegipanjang
86 Stiker larutan pekat besar uk.P.5cm,L.2,5cm 300 lbr
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk empatpersegipanjang
87 Stiker larutan pekat kecil uk.P.2,5cm,L.1,2 cm 1000 lbr
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4,5c
88 Stiker lasa besar m,L.3cm 300 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.3
89 Stiker lasa tanggung cm,L.1,5 cm 1000 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P. 1
90 Stiker lasa kecil cmcm,L.0,8 cm 2000 lbr
warna dasar hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker glosy
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2 folio
91 Tanda terima return obat pasien warna putih 10 rim
bahan HVS F4 70
92 Daftar obat RI untuk Alkes gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm 30 rim
warna biru
bahan kertas BC
93 Kartu stok farmasi hijau,uk.21x30cm,1 pak 1000 lbr
 isi 100 lbr
bahan HVS F4 70
94 Form serah terima petugas gr,uk.folio,warna putih 2 rim
bahan HVS F 4 70 gr,uk.1/2
95 Tanda terima pengiriman barang folio,warna putih 1 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.
96 Blanko Pemeriksaan lab PA folio,warna putih 5 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
97 Form tindakan folio,warna putih 50 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.
98 Form persetujuan tindakan kedokteran folio,warna putih 10 rim
bahan HVS F4 70
99 Form Konsultasi gr,uk.folio,warna putih 20 rim
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
100 Bk Expedisi rawat inap gr,uk.Folio,warna putih 10 bk
isi 100 lbr dijilid cover BC biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
101 Bk Induk putih 20 bk
isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru
bahan; HVS F4 70 gr,uk.
102 Blanko instalasi laborat Folio,warna putih 30 rim
amplop putih,dicetak 3
103 Amplop Kop putih besar warna,11x23cm 50 dos
1 dos isi 100 pcs
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio full
104 Kertas kop folio colour 100 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
105 Blanko permintaan darah folio,warna putih 5 rim
bahan HVS F4 70 gr,NCR,R
106 DPO rawat inap umum (putih) 2,warna putih 150 bk
uk.folio dijilid isi 100 lbr cover
kissing
bahan HVS F4 70
107 Blanko Askep gr,uk.folio,warna putih 30 rim
bahan HVS F4 70
108 Blanko instalasi radiologi gr,uk.folio,warna kuning 30 rim
bahan HVS F4 70
109 Form klaim JKN gr,uk.folio,warna putih 30 rim
amplop 2 warna 11x23 cm,1
110 Amplop dinas coklat kecil pak isi 100 lbr 1000 lbr
kwitansi berlogo RSPAW
111 Kertas continous form bernomor kecil NCR.R3 play, 20 dos
nomeratur/4, 1 dos isi 1000
sheet
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
112 Blanko Permintaan barang logistik folio,warna putih 4 rim
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
113 Blanko Bon darurat logistik folio,warna putih 4 rim
bahan HVS A3,uk.A3,warna
114 BK Rawat inap IGD putih 5 bk
 isi 100 lbr,dijilid cover BC Biru
bahan kertas BC,uk.1/4
115 Kartu biru pembayaran folio,warna biru 2000 lbr
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2
116 Bk Rincian pembayaran radiologi putih,jambon,uk.1/2 folio 50 bk
dijilid isi 100 lbr,cover kissing
bahan NCR R2
117 Bk Rincian biaya umum putih,jambon,uk.folio,dijilid 50 bk
isi 150 lbr,cover kissing
bahan kertas BC kuning
118 Kartu stok Logistik uk.21x30cm 1000 lbr
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70
119 Surat pernyataan pelunasan pembayaran gr,uk.folio,warna putih 5 rim
120 Blok Resep bahan NCR.R.2 putih,jambon 500 bk
uk. 1/3 folio, isi 100 lbr,dijilid
cover kissing
 BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________

20___
Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di
jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Cetakan (Formulir

Pendaftaran Pasien Baru, dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor

KN.01.03/ULP/502/02/2018 tanggal 14 Februari 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Cetakan (Formulir
Pendaftaran Pasien Baru, dll) dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pengadaan sebesar Rp_____________
(___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan

yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka

waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Tiga puluh) hari
kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak

tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2

(dua) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami

menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________
 [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________

20___
Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO
WIRAWAN SALATIGA

Di jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pengadaan Cetakan (Formulir Pendaftaran

Pasien baru,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung

nomor____________: tanggal ________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan , dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Cetakan
(Formulir Pendaftaran Pasien baru,dll)
_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan

yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka

waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Empat puluh lima ) hari
kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak

tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2

(dua) rangkap dokumen asli.
 Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

..........................
Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang

untuk sesuai dan cantumkan nama]
dan atas
nama

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
 BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak : ____________________[diisi nama badan

untuk usaha]
dan atas
nama

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama
Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1.Nama Badan Usaha : __________

Pusat Cabang
2.Status :

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

3.
No. Fax : __________

E-Mail : __________

Alamat Kantor Cabang :

__________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
__________
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga

:
bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN

d. [Surat Keterangan Fiskal

: No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan

usaha) [apabila diperlukan]
No Nam Tgl/bln/th Tingkat Jabata Pengalam Profesi Tahun
 n
/ Sertifik
Pendidik dalam an Kerja
a n lahir keahlia at/
an pekerj (tahun)
n Ijazah
aan

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Me
Jenis Kapasit
rk Bukti
Fasilitas/Per as atau Tahun Kond Lokasi
Jumla da Status
No. alatan/ output pembua isi Sekara
h n Kepemi
Perlengkapa pada tan (%) ng
tip likan
n saat ini
e
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4

tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.

Pemberi Tanggal
Tugas/Pejabat Selesai
Kontrak
Pembuat Pekerjaan
Nama Komitmen Berdasarkan
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Alama BA
No/
t/ Kontr Serah
Nama Tangg Nilai
Telepo ak Terim
al
n a

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi
Tanggal
Bidang Tugas/
Selesai
Pekerja Pejabat Kontrak
Pekerjaan
Nama an Pembuat
Berdasarkan
Paket Lok Komitmen
No.
Pekerja asi
an Alama BA
No/
Nam t/ Kontra Serah
Tangg Nilai
a Telepo k Terim
al
n a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan

sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]