SURAT PERJANJIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

LETTER OF AGREEMENT LEAVING THE HOSPITAL BY OWN

REQUEST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Under singed bellow
Nama : …………………………………………………….
Name
Jenis Kelamin : L(M)/ P(F)
Sex
Umur : ………………….th
Age
Alamat : ……………………………………………………………..
Address
……………………………………………………………..
Memang benar meminta pulang ats permintaan sendiri dari RUMAH SAKIT PRATAMA
TANGGUWISIA dan segala sesuatu yang terjadi setelah keluar dari RUMAH SAKIT
PRATAMA TANGGUWISIA bukan lagi tanggung jawab RUMAH SAKIT PRATAMA
TANGGUWISIA.
Requested doesn’t want to be continued the treatment in PRATAMA TANGGUWISIA
HOSPITAL and every things that will happened concern on the patient safety after the patient
out from PRATAMA TANGGUWISIA HOSPITAL, no longer responsible of PRATAMA
TANGGUWISIA HOSPITAL due to request from the patient it self.

Yang Mengetahui Keluarga Pasien, Tangguwisia, …………......, 20...

Suami/Istri/Wali
The Undersigned Patient Family, Yang tersebut diatas Pasien
Husband/Wife The Undersigned above patient

( ………………………………………) ( ………………………………………)