FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Ny A
Jenis Kelamin : perempuan Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA Ruang : poli onkologi
ANAMNESIS Pekerjaan : pedagang Kelas :
Agama : ISLAM
Suku : sunda

Tanggal masuk : 5 -10-2016

Tanggal Pemeriksaan : 5-10-2016
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : benjolan di payudara kanan

ANAMNESA
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan awalnya sebesar bola pingpong dan
membesar menjadi sebesar telor bebek, Benjolan tidak disertai borok, tidak ada kemerahan ataupun keluarnya cairan dari puting, tetapi
pasien mengeluhkan kulit payudara seperti kulit jeruk, puting payudara seperti tertarik kedalam dan benjolan kecil di sekeliling benjolan
besar. Pasien menyangkal adanya benjolan di ketiak kanan ataupun dekat tulang atas bahu kanan dan bawah bahu kanan. Pasien
menyangkal adanya nyeri kepala, mual muntah, sesak nafas, benjolan di perut kanan atas, dan nyeri tulang belakang.
Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di payudara kirinya.
Keluhan ini tidak pernah dirasakan pasien sewaktu kecil. Keluhan baru muncul saat ini. Pasien menyangkal adanya nyeri, demam,
batuk lama lebih dari 3 minggu, berkeringat malam hari, penurunan nafsu makan, riwayat pengobatan 6 bulan. Pasien menyangkal
bahwa terdapat keluarga ataupun teman yang sedang dalam pengobatan 6 bulan.
Awal benjolan ini berasal dari payudara, tidak ada di tempat lain seperti benjolan di leher, perut kiri atas, perut kanan atas, dan
selangkangan. Payudara pasien tidak pernah terbentur. Pasin tidak sedang menyusui.
Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau riwayat kanker. Pasien menstruasi pertama saat 14 tahun, dengan
siklus teratur dan sekarang masih mengalami menstruasi. Pasien memiliki 2 orang anak dimana kedua orang anaknya disusui masing-
masing selama 2 tahun dan 3 tahun. Pasien menyangkal pernah menerima terapi radiasi. Pasien mengaku suaminya perokok aktif dan
sering terpapar asap rokok. Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
Kornovsky score 100%
KEADAAN UMUM : tampak sakit ringan
KESADARAN : CM
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _____120/80________________ MM. Hg SUHU : _36,70 c___
NADI : ______88_________________ X / menit
PERNAPASAN : ________20_______________ MM. Hg
WARNA KULIT : dalam batas normal
KEPALA
MATA
 PUPIL :bulat, exopthalmus -/- ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : deformitas ( -), sekret (-)
TELINGA : deformitas ( -), sekret (-)
MULUT / LIDAH : mukosa oral basah
GIGI : karies (-)
LEHER : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
DADA THORAKS : pergerakan simetris
 JANTUNG : s1-s2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
 PARU-PARU : VBS kanan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
PERUT : cembung, HT (-)
 HATI : tidak membesar
 LIMPA : tidak membesar
TULANG BELAKANG : tidak nyeri ketok vertebra
GENITALIA EXTERNA : tidak dilakukan pemeriksaan
TANGAN : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
KAKI : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

STATUS LOKALIS :
a/r mammae dextra
- Inspeksi: asimetris, permukaan kulit normal saat pemeriksaan diangkat tangannya payudara ikut terangkat (tidak terfiksir),
warna kemerahan (-), skin nodul (-), ulcer (-), peau de’ orange (+), retraksi puting (+)
- Palpasi : terdapat massa berukuran d: 7 cm, saat puting ditekan tidak keluar cairan, massa keras, mobile, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, KGB axilla (-), KGB supraclevicula (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

-
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

DIAGNOSIS BANDING:
1. Tumor mammae dextra T4b N0 M0 suspect malignant stad 3b
2. Tumor mammae dextra suspect benigna
3. Mastitis TB

DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- USG mammae
- LED
- FNAB
- biopsy

TERAPI :
Rujuk ke spesialis bedah onkologi Yusuf Heriyadi, dr., SpB (K) Onk

KONSELING :

PROGNOSIS :

Dokter Muda, Penguji 1

( ) ( )