FORM TABEL B.

1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

NAMA PAKET PEKERJAAN : PENATAAN PELATARAN KAWASAN TUGU PERSATUAN

INSTANSI/SKPD : DINAS CIPTA KARYA TATA RUANG DAN BINA KONSTRUKSI
SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2019

NO JENIS/TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PENILAIAN RISIKO SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO
PRIORITAS K3
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RISIKO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Pekerjaan Tanah, Pondasi dan Terjadi kecelakaan akibat terkena alat penggali, Kecelakaan akibat luka ringan, luka 1 1 1 3 Akan disediakan Sarung tangan,
Lantai operasional/Lalu Lintas Kendaraan Pengangkut Material pada lokasi sedang, Cacat, menggunakan peralatan dengan baik
Pekerjaan. Resiko kerusakan dan benar, serta berhati- hati
utilitas yang telah
ada

2 Pekerjaan Beton dan Beton
Bertulang
Terjadi kecelakaan akibat terkena material besi/Baja Tulangan, Luka ringan, 1 1 1 3 Akan Disediakan Sepatu Boat,
Kecelakaan akibat tumpukan Material Pembuat beton,kecelakaan cacat, meninggal Sarung tangan, Masker, Perlengkapan
akibat peralatan Pengaduk Beton yang akan digunakan pada P3K, Bahan/Peralatan K3 1
Pekerjaan serta Gangguan kesehatan akibat debu yang timbul saat Set dan Pengadaan rambu
penyiraman dan Pencampuran beton. peringatan bahaya dilokasi pekerjaan.

3 Pekerjaan Pemagaran (Untuk Terjadi kecelakaan Lalu lintas pada saat melakukan pekerjaan Pagar,
seluruh Item Pekerjaan serta risiko terluka akibat material maupun peralatan kerja pada saat
Pemasangan Pagar baru pekerjaan pemasangan pagar.
maupun eksisting)

4 Pekerjaan Pengecatan
5 Pekerjaan Pasangan Lampu
Solar Cell
Terjadi Iritasi pada Kulit dan Mata akibat terpapar Zat Kimia dari Luka ringan, 2 1 2 3 Akan Disediakan Sepatu Boat, Sarung
bahan Cat serta Risiko Gangguan pada Organ pernafasan/paru- paru cacat, meninggal tangan, Perlengkapan P3K,
oleh Zat Kimia pada saat pelaksanaan pekerjaan pengecatan. Bahan/Peralatan K3 1 Set dan
Pengadaan rambu peringatan bahaya
dilokasi pekerjaan.
Terjadi kecelakaan/Tersengat Listrik pada saat pemasangan Lampu Luka ringan, 2 1 2 3 Akan Disediakan Sepatu Boat, Sarung
dan Instalasi Listrik. cacat, meninggal tangan, Perlengkapan P3K,
Bahan/Peralatan K3 1 Set dan
Pengadaan rambu peringatan bahaya
dilokasi pekerjaan.

Catatan Tambahan : Penyedia mengisi Form B.1 dan B.2 Sesuai dengan Form RKK yang tercantum didalam dokumen Pemilihan Penyedia.
 FORM TABEL B.2 RENCANA TINDAKAN (SASARAN & PROGRAM)

NO TIPE/JENIS PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO SASARAN KHUSUS PROGRAM

URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR MONITORIN PENANGGUNG
PENCAPAIAN G JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Pekerjaan Tanah, Pondasi dan Melakukan Pelatihan Kepada Tersedianya Instruksi Kerja / Tersedia Lulus Test dan Paham mengenai Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Check List Pelaksana K3 1
Lantai Pekerja/Menggunakan Rambu Metodenya / Seluruh Lokasi diberikan system keselamatan pada Galian Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Standard Orang Sesuai Personil
peringatan dan rambu peringatan dan barikade sesuai Biasa, Galian Struktur dengan Masker, Sepatu Safety, lengkap Keselamatan yang di tawarkan
Barikade/Menggunakan APD yang standard kedalaman 0-2 M; Galian Helm, Kaca mata, Konstruksi Adalah = Yusak, A.Md
sesuai Struktur dengan kedalaman 2-4 M Sarung Tangan

2. Pekerjaan Beton dan Beton Melakukan Pelatihan Kepada
Bertulang Pekerja/Menggunakan Rambu
peringatan dan
Barikade/Menggunakan APD yang
sesuai
Tersedianya Instruksi Kerja / Tersedia Lulus Test dan Paham mengenai Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Check List Pelaksana K3 1
Metodenya / Seluruh Lokasi diberikan system keselamatan pada Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Standard Orang Sesuai Personil
rambu peringatan dan barikade sesuai pekerjaan Timbunan Pilihan dari Masker, Sepatu Safety, lengkap Keselamatan yang di tawarkan
standard sumber galian Helm, Kaca mata, Konstruksi Adalah = Yusak, A.Md
Sarung Tangan

3. Pekerjaan Pemagaran (Untuk

seluruh Item Pekerjaan
Pemasangan Pagar baru
maupun eksisting)

4. Pekerjaan Pengecatan

5. Pekerjaan Pasangan Lampu Melakukan Pelatihan Kepada
Solar Cell Pekerja/Menggunakan Rambu
peringatan dan
Barikade/Menggunakan APD yang
sesuai
Tersedianya Instruksi Kerja / Tersedia Lulus Test dan Paham mengenai Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Check List Pelaksana K3 1
Metodenya / Seluruh Lokasi diberikan system keselamatan pada Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Standard Orang Sesuai Personil
rambu peringatan dan barikade sesuai pekerjaan Lapis Pondasi Agregat Masker, Sepatu Safety, lengkap Keselamatan yang di tawarkan
standard Klas A dan Lapis Pondasi Agregat Helm, Kaca mata, Konstruksi Adalah = Yusak, A.Md
Klas B Sarung Tangan

Catatan Tambahan : Penyedia mengisi Form B.1 dan B.2 Sesuai dengan Form RKK yang tercantum didalam dokumen Pemilihan Penyedia.