Rsa Ramadhani

Senin, 17 Februari 2014

Contoh penulisan ASKEP, insya'allah B E N A R ^_^

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh
membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan.
Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang trjadi dalam
bentuk berlebihan atau kekurangan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga
kondisi tubuhtetap sehat.

Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi
homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai
cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang
disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan

elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu
dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

B. FISIOLOGI
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel.
Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membran semipermiabel mampu
memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode
perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu :

1. Difusi

Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke
konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit di difusikan menembus
membrane sel. Klecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan
temperature.

2. Osmosis

Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran semipermiabel dan larutan yang
berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang lebih tinggi yang sifat nya menarik.

3. Transport aktif

Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti
pompa jantung.

C. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

No

Umur / BB (Kg)

Kebutuhan cairan (mL/24 jam)

3 hari, 30 kg

250-300

1 tahun, 9,5 kg
1150-1300

2 tahun, 11,8 kg

1350-1500

6 tahun, 20,0 kg

1800-2000

10 tahun, 28,7 kg

2000-2500

14 tahun, 45,0 kg

2200-2700

18 tahun, 54,0 kg

2200-2700
 Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria
dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan
usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan di mana lemak pada wanita lebih banyak dari
pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW di
mana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya. Contoh: bayi baru lahir TBW nya 70-80% dari
BB, usia 1 tahun 60% dari BB, usia puberitas sampai dengan 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan
wanita 52% dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47% dari BB, sedangkan
pada usia di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB.

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Umur

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas
permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami
gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan di karenakan gangguan fungsi ginjal ataw jantung.

2. Iklim

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki
peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang
beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.

3. Diet

Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat
maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein
akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal
ini akan menyebabkan edema.

4. Stress

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot.
Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat
meningkatkan volume darah.

5. Kondisi sakit

Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit misalnya:

Ü Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
Ü Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan
dan elektrolit tubuh.

Ü Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami ganguan pemenuhan intake cairan
karena kehilangan kemapuan untuk memenuhinya secara mandiri.

6. Tindakan medis

Banyak tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti :
suction, NGT dan lain-lain.

7. Pengobatan

Pengobatan seperti pemberian dueretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan
elektrolit tubuh.

8. Pembedahan

Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggimengalami gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit tubuh karena kehilangan darah selama pembedahan.

E. ETIOLOGI

Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat :

þ Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.

þ Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.

þ Kelebihan pemberian cairan.

þ Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

F. TANDA-GEJALA

Tergantung dari jenis kehilangan cairan hipovolemia yang dapat disertai ketidakseimbangan asam
basa, osmolar atau elektrolit.

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan antara lain :

ý Pusing

ý Kelemahan

ý Keletihan
ý Sinkope

ý Anoreksia

ý Mual

ý Muntah

ý Haus

ý Kekacauan mental

ý Konstipasi

ý Oliguria

Penipisan CES berat dapat menimbulkan syok hipovolemik, mekanisme kompensasi tubuh pada
kondisi hipovolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang system syaraf simpatis (peningkatan
frekuensi jantung), intopik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler, rasa haus, kelepasan hormone
anti deuritik (ADH) dan pelepasan aldosteron.

Kondisi hipovolemia yang lama akan menimbulkan gagal ginjal akut.

G. PATOFISIOLOGI

Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam kompartemen ekstraselular dalam proporsi
seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik konsentrasi natrium dalam serum masih normal.
Kelebihan cairan hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum,
kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan atau adanya gangguan mekanisme haemostatis pada
proses regulasi keseimbangan cairan.

H. PENATALAKSANAAN

1. Pengendalian atau pengobatan penyakit dasar.

2. Peningkatan pemberian cairan dan elektrolit.

I. PENGKAJIAN

1. Kaji riwayat dan keperawatan untuk mengidentifikasi penyebab.

2. Kaji manifestasi klinis melalui :

û Timbang berat badan

û Monitor vital sign

û Kaji intake output

3. Pemeriksaan fisik.

4. Pemeriksaan laboraturium.

J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit adalah :

1. Divisit volume cairan

NOC :

ü Fluid balance

ü Hydration

ü Nutritional status (food and fluid intake)

Kriteria hasil :

ü Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BJ urine normal, HT normal.

ü Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

ü Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab dan tidak
ada rasa haus berlebihan.

NIC / Intervensi :

a. Fluid management

ü Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
k/p.

ü Pertahankan catatan intake output yang adekuat.

ü Monitor hasil laboraturium yang sesuai dengan retensi cairan.

ü Berikan dan monitor masukan cairan dan hitung intake kalori harian.
ü Kolaborasi dokter jika tanda cairan lebih memburuk.

2. Kelebihan volume cairan

NOC :

ü Elektrolit and acid base balance

ü Fluid balance

ü Hydration

Kriteria hasil :

ü Menjelaskan indicator kelebihan cairan.

ü Terbebas dari edema, efusi dan anaskara.

ü Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal.

ü Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.

ü Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu.

ü Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+).

NIC / Intervensi :

a. Fluid management

ü Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

ü Pasang urin kateter k/p.

ü Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin).

ü Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP.

ü Monitor vital sign.

ü Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites).

ü Kaji lokasi dan luas edema.

ü Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian.

ü Monitor status nutrisi.

ü Berikan diuretik sesuai interuksi.

ü Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l.
ü Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk.

b. Fluid monitoring

ü Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

ü Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

ü Catat secara akutar intake dan output

DAFTAR PUSTAKA

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku
kedokteran EGC : Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby
Elseveir Acadamic Press, 2004.

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba
Medika : Jakarta

Syaifudin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta. ECG.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn “S” DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

CAIRAN & ELEKTROLIT

Di Ruang Perawatan 1 “BROMO“ RSUD RA. BASOENI Kab. Mojokerto

No. Registrasi : 063293

MRS : 19 Juni 2013 / 10.20 WIB

Pengkajian : 20 Juni 2013 / 08.20 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

1. IDENTITAS

Nama : Tn “S”

Umur : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Berat Wetan – Gedeg

Diagnosa Medis : Sups. Bronkitis + Dispepsia

2. KELUHAN UTAMA

Pasien tidak mau makan karena tenggorokan sakit untuk menelan, mual dan muntah ± 2 hari, lemas
dan batuk.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami kemampuan jasmani menurun, nafsu makan menurun, mual dan muntah diikuti
dengan penurunan berat badan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD RA. BASOENI melalui IGD pada 19
Juni 2013 / 10.20 WIB, kemudian pasien dikirim dan ditempatkan di ruang perawatan 1 “BROMO”
dengan diagnose medis Sups. Bronkitis + Dispepsia.

4. RIWAYAT PENYAKIT LALU

Tidak ada riwayat penyakit berat dan menahun.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat degenerative menular dari keluarga.

6. POLA AKTIVITAS

POLA AKTIVITAS

SEBELUM MRS

SAAT MRS

NUTRISI

Makan 3x sehari habis (nasi, lauk, sayur)

Tidak seperti sebelumnya, makan hanya 2-3 sdm itupun bubur dan kadang tidak makan sama sekali

Minum ± 8 gelas/hari

Minum hanya beberapa sedotan saja

ELIMINASI

BAK 4x sehari, warna kuning

BAK jarang (sedikit)

BAB 1x sehari lunak

BAB sedikit dan lembek

ISTIRAHAT

Tidur ± 8 jam/hari, nyenyak

Tidur tidak nyenyak

PERSONAL HYGINE

Mandi 2x sehari + gosok gigi

Hanya di seka

Kramas 3x seminggu

PSIKOSOSIAL

Pasien dapat bekomunikasi dengan baik terhadap tenaga kesehatan, keluarga terdekat serta orang
disekelilingnya

Orang yang paling dekat dengan pasien adalah istrinya

SPIRITUAL
Sholat 5 waktu

Tidak sama sekali

B. DATA OBJEKTIF

1. KEADAAN UMUM

Pasien tampak lemas dan pucat.

2. TANDA-TANDA VITAL

ö Tekanan darah : 120/60 mmHg

ö Suhu : 36˚C

ö Nadi : 85x/menit

ö RR : 20x/menit

3. PEMERIKSAAN FISIK

² Kepala

Inspeksi : simetris, rambut beruban

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal

² Wajah

Inspeksi : tampak pucat, tidak oedema

² Mata

Inspeksi : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil tidak reflek cahaya, mata
cowong

² Hidung

Inspeksi : tidak ada kelainan deviasi sputum, tidak ada peradangan mukosa, tidak ada polip

² Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen dan cairan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

² Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir kering, tidak bau mulut, tidak ada peradangan, tidak ada mukosa dan polip

² Leher

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal

² Dada dan thorax

Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan bentuk dada

Palpasi : gerakan diafragma minimal, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : terdapat bunyi wheezing, tidak ada bunyi ronchi

Perkusi : tidak ada reaksi intercosta

² Abdomen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak ada hipertimphani

² Genetalia

Inspeksi : bersih, tidak ada infeksi dan luka

² Ekstrimitas

¯ Atas

Inspeksi : simetris, tidak ada oedema, tidak sindaktil dan polidaktil, tangan kanan terpasang infus

¯ Bawah

Inspeksi : simetris, sedikit oedema, tidak sindaktil dan polidaktil

Palpasi : turgor kulit kembali lebih dari 1 detik

² Neuroligis

GCS : 4-5-6 composmentis

Reflek : normal

Koor. Gerak : normal

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboraturium

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Haemoglobin

14,2 gr/dL

L : 13,4 – 17

P : 11,4 – 15

Leucocyt

15.900/mm³

4.800 - 10.700

Erytrocyt
- /mm³

L : 4,5 - 6,5 jt

P : 3,8 - 5,8 jt

Trombocyt

280.000/mm³

150.000 - 350.000

LED

- /mm³

L : < 15

P : < 20

Hitung jenis

EOS

- %

1_3
BASO

19,2 %

0–1

STAB

- %

3_5

SEGMENT

- %

30 – 70

LYMPO

12,5 %

25 – 30

MONO
 - %

3_7

Hematrocit (PVC)

37,6 %

L : 40 – 50

P : 35 – 45

RG Tikulosit

- %

0,8 - 1,5 %

Bleding time

- menit

1_7

Clotting time

- menit
5_ 15

PPT

- detik

APTT

- detik

Gol. Darah ABO/Rh

Malaria

-
C. ANALISA DATA

Nama : Tn “S” Ruang : P2 - Bromo

Umur : 80 tahun

DATA

Dx. Keperawatan

S : Pasien tidak mau makan karena tenggorokan sakit untuk menelan, mual dan muntah ± 2 hari,
lemas dan batuk, pasien mau makan hanya 2-3 sdm bubur dan kadang tidak makan sama sekali

Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah (intake yang inadekuat)

O : TTV

ö Tekanan darah : 120/60 mmHg

ö Suhu : 36˚C

ö Nadi : 85x/menit

ö RR : 20x/menit

Keadaan umum lemas

GCS : 4 – 5 – 6 composmentis

Auskultasi paru terdengar wheezing

D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL DAN TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah (intake yang inadekuat)

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi

Kriteria Hasil :

á Tanda-tanda vital dalam batas normal

á Keadaan umum cukup

á Keluhan utama yang dirasakan menurun

1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

1. Agar terjalin kerjasama yang baik antara perawat dengan pasien dan keluarga

1. Melakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

2. Beri penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Pasien mengerti dan kooperatif

2. Memberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Observasi TTV
3. Untuk mengetahui perkembangan pasien

3. Mengobservasi TTV

4. Kaji intake output cairan

4. Menentukan kebutuhan dan kehilangan cairan

4. Mengkaji intake output cairan

5. Anjurkan pasien membersihkan mulut sebelum makan

5. Memberikan rasa nyaman untuk pasien

5. Menganjurkan pasien membersihkan mulut sebelum makan

6. Kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis

6. Untuk mempercepat pengembalian cairan & elektrolit dan penyembuhan

6. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis

7. Beri pengobatan

7. Mempercepat penyembuhan

7. Memberi pengobatan

D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL DAN TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b/d mual – muntah (intake yang inadekuat)

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi

Kriteria Hasil :

á Tanda-tanda vital dalam batas normal

á Keadaan umum cukup

á Keluhan utama yang dirasakan menurun

1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

1. Agar terjalin kerjasama yang baik antara perawat dengan pasien dan keluarga

1. Melakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

2. Beri penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Pasien mengerti dan kooperatif

2. Memberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Observasi TTV

3. Untuk mengetahui perkembangan pasien

3. Mengobservasi TTV

4. Kaji intake output cairan

4. Menentukan kebutuhan dan kehilangan cairan

4. Mengkaji intake output cairan

5. Anjurkan pasien membersihkan mulut sebelum makan

5. Memberikan rasa nyaman untuk pasien

5. Menganjurkan pasien membersihkan mulut sebelum makan

6. Kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis

6. Untuk mempercepat pengembalian cairan & elektrolit dan penyembuhan

6. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis

7. Beri pengobatan

7. Mempercepat penyembuhan

7. Memberi pengobatan
Diposkan oleh ersa agung di 05.14 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke
FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog

▼ 2014 (4)

▼ Februari (4)

6 Gerakan Sederhana Membakar Lemak Perut

Diet Menurut Golongan Darah

Learning be MASTER of CEREMONY

Contoh penulisan ASKEP, insya'allah B E N A R ^_^...

Total Pengunjung

AmazingCounters.com

Mengenai Saya

Foto saya

ersa agung

Lihat profil lengkapku

Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.