FORM PERMOHONAN

Lampiran : Satu Rangkap

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Masyarakat Berprestasi

Yth, Bapak Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara

di-

tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Program Beasiswa Masyarakat Berprestasi, saya yang bertanda tangan di bawah
ini ;

Nama : Nugroho Tri Laksono

Nik : 7401182110000002

Nim : 180230147

Tempat/Tanggal Lahir : Kolaka, 21 Oktober 2000

Pekerjaan : Pelajar

Perguruan Tinggi/ Univ : Universitas Sembilan Belas November

Akreditasi Program Studi : B

Fakultas : Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan

Prodi/ Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris

Semester : II (Dua)

Indeks Prestasi (IP)/(IPK) : 3,39

PT / Sekolah Asal : SMAN 1 Tanggetada

Alamat Rumah : Kec.Tanggetada, Kab. Kolaka, Sulawesi Tenggara

Nomor Hp : 082239588733

Alamat E-mail : nugrohotrilaksono624@gmail.com

Dengan ini, saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara agar
berkenan memberikan bantuan dana pendidikan demi kelancaran perkuliahan yang sedang saya jalani.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan ;

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Kartu Mahasiswa
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas
5. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi
6. Kartu Hasil Studi
7. Surat pernyataan sedang tidak menerima beasiswa dari tempat lain
8. Surat rekomendasi/ keterangan dari perguruan tinggi sedang tidak menerima beasiswa
dari tempat lain
9. Terdaftar di Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDPT)/ Forlap Dikti dibuktikan dengan
tangkapan layar ( screenshoot ) tampilan PDPT dan di legalisir oleh perguruan tinggi
masing-masing.

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan saya, atas bantuan dan perhatian bapak saya mengucapkan banyak terimakasih.

............................................... 201

Nugroho Tri Laksono

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : Nugroho Tri Laksono

Nip/Nik : 7401180710080001/7401182110000002

Tempat / Tanggal Lahir : Kolaka, 21 Oktober 2000

Pekerjaan : Pelajar

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Sembilan Belas November

Prodi/ Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris

Alamat Rumah : Kec. Tanggetada, Kab. Kolaka, Sulawesi Tenggara

Nomor HP : 082239588733

Alamat E-mail : nugrohotrilaksono624@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya tidak sedang menerima beasiswa darisumber lain baik pemerintah pusat dan
daerah, pemerintah negara lain, swasta dalam dan luar negeri tahun 201..
2. Tidak pernah menerima Beasiswa Masyarakat Berprestasi Pemerintah Provinsi
Sulawesi Tenggara.
3. Informasi yang saya tulis dalam permohonan serta lampiran yang menyertainya
adalah benar.

Apabila terbukti dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mengembalikan dana yang telah saya terima ke kas daerah Pemerintah Provinsi Sulawesi
Tenggara.

........................................, 201...

Matr 6K

Nugroho Tri Laksono