Nama Sekolah : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Kepala S/M : _____________________________________________

Tahun Terakhir diakreditasi : _____________________________________________

No Komponen Nilai

1 Standar Isi

2 Standar Proses

3 Standar Kompetensi Lulusan

4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

5 Standar Sarana dan Prasarana

6 Standar Pengelolaan

7 Standar Pembiayaan

8 Standar Penilaian Pendidikan

Nilai Akhir

Memperoleh akreditasi dengan peringkat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

.....

Yang Menyatakan

..........................................

NIP.